精品课件教案ppt pci患者围术期的抗血小板治疗

PCI患者围术期的抗血小 板治疗 扬州大学苏北人民医院 何胜虎 1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围 手术期患者的抗血小板治疗一直以 来都是临床上争论的热点问题 2 抗血小板药物发展历程 ACS是斑块破裂、血栓形成的结果，而血 小板激活聚集在动脉血栓进展中起主要作 用 抗血小板药物也成为了减少ACS患者缺血 事件的治疗支柱之一 3 血栓形成与血小板活化密切相关 4 动脉粥样硬化血栓形成 5 抗血小板药物发展历程 自上世纪60年代双嘧达莫被 FDA 批准用于 抗血小板治疗以来，阿司匹林、噻氯匹定 、氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛等相继 上市 氯吡格雷1997年获FDA批准上市 普拉格雷2009年获FDA批准上市 替格瑞洛2011年获FDA批准上市 6 抗栓药物作用的靶点 7 CURE研究显示： 在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂 氯吡格雷可显著减少不良事件，奠定了 ACS双联抗血小板治疗的基础 抗血小板药物发展历程 8 9 表1 3种口服P2Y12受体抑制剂剂比较较 注：*表示血小板抑制程度为50% 氯氯吡格雷 普拉格雷 替米瑞洛 分类类 噻吩并吡啶 噻吩并吡啶 环戊基三唑嘧啶 可逆性 不可逆 不可逆 可逆 激活 药物前体、 受代谢限制 药物前体、 不受代谢限制 活性药物 起效时间时间 * 2-4小时 30分钟 30分钟 作用持续时间续时间 3-10小时 5-10天 3-4天 大手术术前停药时药时 间间 5天 7天 5天 10 11 表2 新版指南对体格瑞洛的推荐 指南对对替格瑞洛的推荐建议议 2011年ESC非ST段太高急性冠脉综合 征治疗指南 建议所有处于中度至高度缺血事件风险（如肌钙 蛋白升高）的患者应用替格瑞洛（180mg 负荷量 ，然后90mg 2次/日维持），而不考虑起始治疗策 略包括已接受氯吡格雷（替格瑞洛开始应用时应 停用）治疗的患者（/B）。 2011年AHA/ACCF冠脉和其他动脉粥 样硬化疾病的二级预防和风险降低指 南 为治疗ACS，应给予接受裸金属支架或药物洗脱 支架置入的患者氯吡格雷75mg/d、普拉格雷 10mg/d或替格瑞洛90mg bid，至少治疗12个月（ /A）。 2012年ACCF/AHA/SCAI经皮冠脉介入 指南 应给予置入支架的PCI患者负荷剂量P2Y12受体抑 制剂，推荐替格瑞洛180mg(ACS者)（/B）：为 治疗ACS，置入裸金属支架或药物洗脱支架的患 者应至少应用P2Y12受体抑制剂12个月，包括氯 吡格雷75mg/d、普拉格雷10mg/d或替格瑞洛 90mg bid（/B）。 AHA美国心脏学会，ACCF美国心脏病学会基金会，SCAI美国心血管造影和介入学会 12 中国经皮冠状动脉介入治 疗指南2012 13 一、择期PCI 1阿司匹林： 术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在 PCI前服用阿司匹林100300 mg 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至 少2h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口 服 14 2氯吡格雷： PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h 或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量 如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡 格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d 维持 冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入 治疗可停用氯吡格雷 15 二、NSTE-ACS的PCI 1阿司匹林： 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给 予阿司匹林负荷量300 mg口服 已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林 100300 mg口服 16 2氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷： 未服用过氯吡格雷者： 术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持 有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维 持7d，以后改为75mg/d维持，可减少心血 管不良事件而不明显增加出血 17 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者： 可考虑术前再给予氯吡格雷300600 mg负 荷剂量 或口服： 替格瑞洛负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d 或口服普拉格雷负荷量60 mg，维持剂量 10 mg/d 18 3GPba受体拮抗剂： 建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替 罗非班 19 三、STEMI的直接PCI 1阿司匹林： 未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹 林负荷量300 mg 已服用阿司匹林的患者给予100-300 mg口 服 20 2氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷： 未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂 量，其后75 mg/d继续维持 或替格瑞洛口服负荷剂量180 mg，维持剂 量90 mg、2次/d 或普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量 10 mg/d 21 3GPb/a受体拮抗剂： PCI术前使用GPb/a受体拮抗剂预治疗是否有 利目前仍有争议 关于GPb/a受体拮抗剂在PCI术中的应用，无 论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用 GPb/a受体拮抗剂，证据等级分别为a、C 和a、A 根据中国心血管医生临床应用的经验，对于富含 血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内 推注替罗非班，推荐剂量500750 pug/次，每次 间隔35 min，总量15002250 pug 22 四、双联抗血小板应用持续时间 术后阿司匹林100 mg/d长期维持 接受BMS的患者术后双联抗血小板药物治疗 至少1个月，最好持续应用12个月( IB) 置人DES的患者双联抗血小板治疗至少12个 月(IB) 但对ACS患者，无论置人BMS或DES，双联抗 血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB) 双联抗血小板药物应用过程中应监测并预 防出血 23 五、房颤患者PCI术后三联抗栓治疗 房颤患者PCI后如何平衡卒中事件、支架内 血栓和出血风险，是临床医生面临的一个 非常棘手的问题 联合应用华法林、阿司匹林和氯吡格雷的 三联抗栓治疗是目前颇具争议的治疗方案 2007ACC/AHA/SCAI PCI指南三联抗栓推 荐为I、C；2011 ACCF/AHA/HRS房颤指 南推荐却降为b、C，且需严格调整药物 剂量强度 24 新近三联抗栓疗法多采用如下推荐： 房颤卒中高危病人（CHADS2积分2），植 入BMS后的最初1个月或植入DES的最初3-6 个月，建议三联抗栓治疗，而不建议单用 双重抗血小板，推荐级别为、C 此后，建议应用华法林(INR 2.0-3.0)加上 一种抗血小板制剂，而不是单用华法林， 推荐级别为、C 25 支架植入后12个月，单用华法林，调整剂 量使INR 2.0-3.0，而不联用阿司匹林，推 荐级别为、C 对于房颤卒中高风险病人PCI后的抗栓治疗 ，要综合评估患者的各种风险,谨慎应用三