经鼻内镜下脑脊液修补术护理课件

学习目的 脑脊液相关知识 l 脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）是一种包绕于脑和脊髓 表面、循环流动于脑室及蛛网膜下腔的无色透明液体，主 要由脑室系统脉络丛产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉 。 l 正常脑脊液的量，成人为90150ml，新生儿为1060ml。 l 分泌速度0.350.4ml/min。更换50%，约56H。 l 脑脊液成分：蛋白质、葡萄糖、氯化物腺苷脱氨酶。 l 脑脊液的主要功能为：1缓冲外力震荡，保护脑和脊髓。2 调节颅内压。3为脑、脊髓供应营养物质及排泄代谢产物 。4调节神经系统碱储量，维持酸碱平衡。 l 脑脊液标本的采集：常用腰椎穿刺术，每管12ml，总量 5ml:。按顺序分别做细菌学检查、化学检查、细胞学检 查。标本收集后应立即送检，以免放置过久致细胞破坏、 葡萄糖分解或形成凝块等影响检查结果。 脑脊液鼻漏 l 脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻 腔或鼻窦,再经前鼻孔或鼻咽流出,称为脑脊液鼻漏。 l 脑脊液漏入鼻内的途径有：额窦、筛板、蝶窦、蝶鞍或颞 骨中耳经咽鼓管至鼻腔 病因 l 1.外伤 ：筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄,并与硬脑膜紧密相 连,外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂,则发生脑脊液鼻漏。 颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而致脑脊液鼻漏。中 耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管 流到鼻腔,称为脑脊液耳鼻漏。 l 2.医源性 ：如中鼻甲切除术或筛窦切除术使筛骨筛板损伤, 经蝶窦垂体瘤切除术等。 l 3.肿瘤或脑积水引起脑膜及骨质的破坏。 l 4.原发性 罕见。 临床表现 l 1.鼻腔间断或持续性流出清亮、水样液体,多为单侧。在低 头、用力、压迫双侧颈静脉时可诱发流量增加。 l 2.如为外伤所致,伤后血性液体自鼻腔流出,其在纱布或纸上 的痕迹中心呈粉红色而周边色淡、清澈,或无色液体干燥后 不呈痂状。迟发性者,可在伤后数日、数周甚至数年发生。 l 3.可有反复发生的细菌性脑膜炎病史。 l 4.流出液的葡萄糖定量分析,含量在1.7mmol?/L(30mg%)以 上可确诊。 l 5.颅底、鼻窦、中耳、乳突及岩部等处的CT扫描或MRI,可 显示解剖结构,确定漏孔部位。 治疗要点 l 1.保守治疗 外伤性脑脊液鼻漏大都可通过降低颅压、预防 感染等保守治疗治愈。 l 2.手术治疗 保守治疗无效者应行手术治疗。 (1)手术适应证 ： 【适应证】 1自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。 2 外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏，经保守治疗无效 。 3肿瘤引起的脑脊液鼻漏。 4脑脊液鼻漏并发化 脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者。 【禁忌证】 1脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，急性期。 2鼻腔鼻窦急慢性炎症，应在炎症控制后再进行手术。 (2)酌情选择经颅内或颅外行脑脊液鼻漏修补术。颅外法又分 鼻内法和鼻外法。如鼻内镜脑脊液鼻漏修补术等。 修补材料：颞筋膜、肌肉、阔筋膜、脂肪、鼻甲或鼻中隔黏 膜等。 病情简介 l 患者， 女，43岁。 因 “左侧鼻腔流清水样涕2月”于 2012年 10月 16日收入院。既往有糖尿病及高血压病史。入院查体 ：鼻中隔左偏，双下鼻甲肿稍大，左侧嗅区及中道前端可 见水样物。入院后予完善相关检查，鼻窦CT提示：鼻中隔 左偏。脑脊液检查提示左侧鼻腔清水样物为脑脊液。患者 血压、血糖控制稳定，于10月19日在气管内全麻下行经鼻 内镜左侧鼻窦开放鼻中隔矫正左侧脑脊液鼻漏修补术 ，术后安返病房，生命体征稳定，双鼻腔填塞物在位，无 活动性出血，右大腿外侧敷料干洁，自觉轻度头晕头痛， 术后于抗感染、降颅压对症处理。患者于10月21日拔除前 鼻孔膨胀海绵，鼻腔无渗血渗液。患者自觉无头晕头痛， 鼻腔无渗液于11月4日治愈出院。 术前护理诊断 1潜在并发症：颅内感染、颅内压下降 2焦虑、恐惧，与担心疾病愈后有关 3舒适的改变，与脑脊液鼻漏有关 4营养失调，低于机体需要量 5 知识缺乏，缺乏疾病相关方面的知识 术前护理措施 病情观察 保持病室安静、整洁,空气清新,减少陪护、探视。嘱患者不 要离开病房到人多、空气污浊的场所。注意鼻腔流出液的颜 色、量、诱发加重的因素及患者的全身状况,如发育、营养等 。观察有无头痛、发热、脑膜刺激征等脑膜炎的症状、体征 。通过了解外伤、手术史,评估并记录患者的表现,发现异常 及时告知医生，为治疗和制定护理计划提供依据。 心理护理 向病人及其家属介绍病情及手术方法、注意事项、术前准备 的目的和要求，使患者了解病情，减轻紧张、焦虑情绪，积 极配合治疗。 做好术前检查及术前准备 l 协助患者完善各项化验、检查,如胸透、心电图、颅底CT或 MRI，血、大小便化验，鼻腔流出液的葡萄糖定量分析等 。 l 嘱患者保持鼻腔局部清洁，勿挖鼻和自行填塞鼻腔，以防 逆行感染。 l 嘱患者不要用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，教会患者控制咳嗽 、打喷嚏的方法：指压人中、舌尖抵住上腭,深吸气。保持 大便通畅。 l 嘱患者保持口腔清洁，术前23天用口含含漱液漱口，2 3次天，防止感染。 做好术前检查及术前准备 l 术前1天给患者剪鼻毛(男性剃胡须)，备皮(大腿外侧皮肤) ，术前晚全身清洁后用75 酒精消毒大腿外侧皮肤后再用消 毒棉垫包扎。 l 遵医嘱应用抗生素，预防颅内感染。 l 患者去手术室后，铺麻醉床并消毒床单位，备好术后治疗 及抢救用物，如氧气装置、心电监护仪等。 卧位与饮食 取半卧位或头高位，注意保暖,避免受凉，预防上 呼吸道及颅内感染，给予低盐、富营养的饮食,少 饮水, 注意 口腔卫 生, 保持口腔清洁。 术后护理诊断 1、潜在并发症：出血、感染、颅内高压 2、呼吸形态的改变 3、焦虑、恐惧：与担心疾病愈后有关 4、营养失调，低于机体需要量 5、舒适的改变：与鼻腔填塞有关 6、生活自理能力缺陷：与卧床有关 7、知识缺乏 术后护理措施 并发症的观察及护理 l 密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，警惕 颅内感染的发生。术后体温一般在37左右，如果体温 38 并伴有头痛、恶心、呕吐、视力改变、脑膜刺激征阳 性，提示颅内感染，立即通知医生处理，同时禁止鼻腔滴 药及鼻腔冲洗，以免发生颅内感染。 l 做好鼻部伤口的观察及护理。脑脊液鼻漏术后有复发 的可能，术后23天鼻腔可有少许血性分泌物，如血性分 泌物多，自觉有咸味的液体流人咽部，出现异样反复呛咳 ，应考虑脑脊液鼻漏复发的可能，可将分泌物送检，如其 糖含量大于03 mgI 即可确诊。脑脊液鼻漏患者术后鼻 腔均用碘仿纱条填塞，嘱患者不要自行拉出鼻腔填塞物， 以免修补的漏口组织脱落，如有纱条脱出时不可自行回纳 ，以免引起感染，一般术后1O天抽出鼻腔纱条。 l 避免颅内压增高，嘱患者勿用力打喷嚏、咳嗽、擤鼻 、屏气等，避免用力排便，大便不通时可使用缓泻剂，以 免颅内压增高而导致修补的漏口组织脱落，导致手术失败 。遵医嘱及时准确地应用 甘露醇脱水剂，防止药物外渗。 体位观察及护理 l 全麻术后6h予去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后头抬高 约3O45，保持呼吸道通畅。并嘱患者绝对卧床休息7 lO天，卧床休息是术后治疗的一项重要措施，是手术能否 取得成功的关键。如过早起床活动，因未愈合的修补漏口 承受压力大，易导致脑脊液鼻漏再发而致手术失败，但由 于术后卧床时间长，活动受限，患者易出现烦躁、易激动 等不良情绪，出现不遵医行为。因此我们要向患者说明卧 床休息的重要性，掌握患者的心理变化及日常所需，尽可 能满足其要求，可通过听音乐、聊天、读报等形式分散患 者注意力，使其安全度过卧床期限。 饮食及口腔清洁指导 l 患者全麻清醒6小时后,根据医嘱给予温凉、低盐、高蛋白 的流质(如米汁、牛奶、果汁等)或半流质饮食(如稀饭、馄 饨、烂面条、蒸鸡蛋等)，禁辛辣、刺激及过热食物，少 饮水，注意监测血糖，将血糖控制在正常范围内，必要时 请营养科会诊。术后23天逐渐过度到软食，忌吃辛辣、 过热、冷硬食物，以减少用力咀嚼，防止牵拉到伤口而致 伤口出血。 l 鼻腔填塞者经口呼吸，易致口咽干燥，可用湿纱布盖于口 唇或涂润滑油，餐后漱口，保持口腔清洁。 药物治疗的护理 甘露醇使用注意事项： l 甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可 置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇 浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。 l 125-250ml快速静滴，30min内滴完。 (快速滴注：选用粗 、直的血管，留置针可选用20号22号，无留置针时用8 号针头确保针头在静脉内，甘露醇外渗可致组织水肿、皮 肤坏死。） l 注意观察用药效果及药物反应并做好记录。如注意观察患 者肾功电解质，观察有无高钾血症或低钠血症，注意观察 尿量的变