第五篇 第八章 尿路感染第八版课件

1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴 别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检 查的意义 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染 途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的 意义 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中 会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病 率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并 发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈， 导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国 每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株 有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益 重要 定义 是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引 起的炎症性疾病。 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路 感染（主要是膀胱炎、尿道炎）；急性和慢性； 复杂性和非复杂性尿路感染。 病 因 病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道 杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占85%，其次是腐生葡 萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占85% 以上。多见于初发及单纯尿路感染 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染 偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治 疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制 一、感染途径 1、上行感染：主要途径，女性多见； 2、血行感染：少见 3、直接感染： 4、淋巴道感染： 二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高渗透压、高浓度尿素 感染后，白细胞的清除作用 输尿管膀胱连接处的活瓣作用 三、易感因素 1、尿路梗阻：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤。 2 、 膀胱输尿管反流。 3、机体抵抗力低下。 4、神经源性膀胱。 5、 妊娠。 6、性别和性活动。 7、医源性因素。 8、泌尿系统结构异常。 9、遗传因素。 四 细菌的致病力： 1、细菌通过菌毛将细菌菌毛体附着 于特殊的上皮细胞受体，导致粘膜上皮 细胞分泌IL-6 IL-8,诱导上皮细胞凋亡脱 落。 2、致病性大肠埃希氏菌产生的溶血 素等 对人体杀菌作用有抵抗。 病 理 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞 浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个 或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、 坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸 润，最后形成固缩肾 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润 急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200 慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110 临床表现 一、膀胱炎： 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨 弓上不适suprapubic tenderness等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大 肠杆菌，约占75%以上 二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋 点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿 肾浓缩功能可下降 三、无症状细菌尿 隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7% 导管相关性尿路感染 1.指留置导尿管或先前48小时内留置导 尿管者发生的感染。在全球范围内最常 见。 2.发病机制，导管上生物被膜的形成， 为细菌定植和繁殖提供了条件。 3.最有效减少导管相关性感染的方式， 避免不必要的导管留置，并尽早拔出导 尿管 尿路感染的并发症 肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一， 常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并 发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而 来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状 加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰 时加剧 实验室和其他检查 （一）尿常规检查： 1、白细胞：5个/HP 2、红细胞：多少不一 3、白细胞管型：肾盂肾炎 4、蛋白尿：阴性或微量 白细胞排泄率 尿细菌学检查：确诊依据 尿标本收集：膀胱穿刺尿培养是 金指标，清洁中段尿培养常用 1、尿涂片细菌检查： 1个/油镜 2、尿细菌定量培养：10万/ml，真性菌 尿，可确诊尿路感染。 假阴性和假阳性： 1假阴性： 1 7天内用过抗菌素； 2 膀胱内停留 6h； 3 消毒药混入尿标本。 （4）饮水过多（5）感染灶排菌间隙性 2假阳性： 1 尿标本被白带污染； 2 尿标本放置过长； 1小时 3 接种和检查技术错误。 亚硝酸盐还原实验 革兰阴性杆菌 其他实验室检查： 急性肾盂肾炎：NAG升高。 慢性肾盂肾炎:小管和小球功能异 常，尿比重、渗透压下降，甚至肾性尿 糖、肾小管酸中毒。 （二）血液检查 1、血常规 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中 性粒细胞增多，核左移，血沉增快。 2、肾功能 慢性肾盂肾炎出现肾小球滤过 率下降，血肌酐升高。 （三）影像学检查： 1、B超检查：结石和梗阻 2、肾盂造影检查：适应症 1）复发尿感 2）疑为复杂性尿感 3）拟诊为肾盂肾炎 4）感染持续存在，对治疗反应差 5）男性首次尿感。 诊断： （一）尿路感染的诊断 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培 养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105 /ml 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊 （二）尿路感染的定位诊断： 1、根据临床表现定位 上尿路感染 全身症状 下 尿路感染 膀胱刺激征 2、根据实验室检查定位 上尿路感染 （1)、膀胱冲洗后尿培养阳性 (2) 尿沉渣镜检有白细胞管型 (3) 尿NAG升高 （4）尿渗透压降低 3、慢性肾盂肾炎的诊断 肾外形凹凸不平、大小不等 IVP肾盂肾盞变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 鉴别诊断： 1、尿道综合征 2、肾结核 3、慢性肾小球肾炎 治疗 抗感染治疗 原则 1、敏感抗生素 2、在尿和肾内浓度要高 3、肾毒性小、副作用少 4、联合用药 5、不同治疗时间 治 疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青 霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明 (SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫 霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药 一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革 兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革 兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治 疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药 n一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中 、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗， 以节约费用和减少平均住院日 尿感治疗目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染 无症状性细菌尿 一、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿 细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂 肾炎不宜采用上述疗法 2.复诊时处理 停药7天后复诊 (1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊 。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿 性肾盂肾炎 (2)仍有症状，作尿培养、尿常规 有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗 无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP 无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿 道综合症 二、急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药 敏更改 2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等 全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病 菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热 退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高 、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸 性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药 G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素 ，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确 定有无尿路梗阻 三 再发性尿路感染的处理： 选用敏感抗菌素，使用短程抗菌 疗法和长疗程低剂量抑菌疗法。 1、复发：6周内，原先致病菌再次 引起； 2、重新感染：占尿感再发的80%， 6周后，另一种新致病菌侵入。 疗效评定： （一）疗效评定标准： 1、治愈：症状消失，细菌尿转阴，停 药2周和6周复查无细菌尿； 2、治疗失败：治疗后持续有细菌尿或 治疗后尿菌阴性，但2周和6周复查，细菌尿 转为阳性。 1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80% 。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药 :治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎 ，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射 四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用 SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同 上治疗或长程低剂量抑菌疗法 六、留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时 考虑改变引流方式 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗 七、无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗，治疗与寿命无关 有复杂情况的患者，一般不宜治疗 预