患者营养治疗选择策略课件

ICU患者营养支持治疗选择策略 周口市中医院重症医学科 刘洪喜 v常见ICU患者的类型及代谢特点 v营养不良及营养风险评估 v营养治疗的意义 v营养治疗途径的选择 v肠外营养治疗 v肠内营养治疗 v营养治疗相关并发症 v营养治疗的监测 重症医学与营养支持概念的发展 v重症医学 定义 v对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化 进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 v保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 v维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段 v营养支持是重要的手段 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 常见ICU患者的类型及其代谢特点 危重病患者大多存在蛋白质-能量营养不良的风险。 机体对疾病打击（创伤、烧伤、损伤、炎症反应）的反应包 括能量消耗增加（高代谢）、反调节激素（胰高血糖素、糖 皮质激素、儿茶酚胺）、炎症介质（细胞因子、急性期蛋白 ）和其他激素调节物质（如血管加压素）的分泌增加。 1.由于水的潴留和血管通透性增加发生体液转移和水肿 2.肝糖原分解增加，糖异生以及外周组织胰岛素抵抗导致高 血糖。 3.应激状态下，骨骼肌蛋白优先用于糖异生 4.脂肪分解增加（脂肪成为主要能量来源） 常见ICU患者的类型及其代谢特点 患 者 类 型 脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality. Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗 v营养不良的分类 v1.与饥饿相关的营养不良：饥饿是慢性疾病 过程且不伴有炎症 v2.与慢性疾病相关的营养不良：疾病导致的 慢性炎症反应，程度为轻到中度 v3.与创伤或急性疾病相关的营养不良：炎症 反应为急性的，程度为重度 营养风险筛查与评估 v营养风险筛查 v欧洲肠外肠内营养协会制定的营养风险筛查表（NRS-2002 ） v目的：筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展 的风险 v4个方面来评定患者是否处于营养风险及程度，是否需要进 行营养支持治疗以及预后如何；易用实用，通过床旁问诊和 简便人体测量即可评定；同时，将年龄作为营养风险因素之 一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 v原发疾病对营养状态影响的严重程度；今期内（1-3月 ）体重的变化；今1周饮食摄入量的变化；体重指数（ 身高、体重）。 营养风险筛查与评估 v第一步：首次营养监测。 v1.BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%-50% 中度 2分 一般情况差或2个月体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低60%-75% 重度 3分 BMI18.5且一般情况差，或1个月体重丢失5%（或3个月内体重下降15% ） 或前1周食物摄入比正常需要量低75%-100% 疾病严重程度评分 没有 0分 正常营养需要量 轻度 1分 需要量轻度增加：慢性疾病有急性并发症（肝硬化、COPD、糖尿病、CRF/ 血液透析、一般肿瘤患者）/髋关节骨折 中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤 重度 3分 需要量慢性增加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHE评分10分的ICU患者 年龄：超过70岁总分加1，即年龄调整后总分值 总分3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划 总分3分：每周复查营养风险筛查 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. ICU患者营养支持治疗的演变 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 早期 l 侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充 现代 l 超越了以往提供能量、恢复“正氮 平衡”的范畴，而通过代谢调理和 免疫功能调节，从结构支持向功 能支持发展，发挥着“药理学营养 ”的重要作用，成为现代危重病治 疗的重要组成部分。 危重患者营养支持的目的 v供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能 v调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗 病能力，从而影响疾病的发展与转归 v减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜 在和已发生的营养不良状态，防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 危重患者营养支持原则 v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养 支持 v重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难 以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血 源性感染相关，直接影响患者预后 v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受 能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血 糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养支持治疗的途径 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养 v定义 v适应症 v禁忌症 v营养途径 v营养素 v营养液的配制 v肠外营养停用指征 肠外营养（PN） v肠外营养（PN）是指无法经胃肠道摄取营养或摄取 营养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外 通路（静脉通路）输注供应病人所需要的营养要素 ，包括热碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素 、电解质及微量元素，以提供能量，纠正或预防营 养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息 的营养治疗方法。 v肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分补充肠 外营养 (PPN)。 肠外营养的应用指征 v适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患 者 存在有尚未控制的腹部情况者 v如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养的禁忌 v禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养 v营养途径选择 v周围静脉营养：肠外营养支持在2周以内；主 要是改善患者手术前后的营养状况，纠正营 养不良。 v中心静脉营养：预期肠外营养支持需2周以上 的患者；穿刺静脉选择锁骨下、颈内、颈外 、股静脉。 vPICC：长期肠外营养；多用肘部静脉。 营养制剂的选择 v营养素包括大营养素和微营养素两大类。 v碳水化合物，脂肪乳，氨基酸 v维生素，微量元素，电解质 v谷氨酰胺，精氨酸，-3脂肪酸 v（1）葡萄糖 v非蛋白质热量(NPC)的主要来源之一， v每克糖提供16.73KJ（3.4千卡）热量 v代谢速率4-5mg/kg.min，应激时下降为3- 4mg/kg.min v推荐剂量从100-150g/d开始，最大不超过300 400g/d，糖提供的能量占非蛋白热量的50%60% v输注速度2.5-4 5mg/kgmin，不超过5mg/（kgmin ）。 v（2）脂肪乳剂 v非蛋白质能量（NPC）的主要来源之一。 v每克脂肪提供9千卡热量。 v脂肪的最大氧化率1.2-1.7mg/kg.min。 v推荐剂量根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性，脂 肪所提供的能量可占非蛋白热量的30%50%，某 些情况下（如肝功能正常的慢性阻塞性肺病）可达 到60%以上。 v成人常用剂量为1.21.5g/kgd。 v制剂选择：长链脂肪乳，中长链混合脂肪乳；一般情况下可 选择纯大豆油脂肪乳剂（即100%长链脂肪乳剂）；危重症 患者可选用中长链脂肪乳。 v第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽 可能慢，如输注长链脂肪乳剂时应低于0.1g/kgh，而输注中 长链脂肪乳剂时应低于0.15g/kgh。 v监测脂肪代谢状态，血脂水平及肝肾功能 v高甘油三酯4-5mmol/L时不推荐使用脂肪乳 v合并重症胰腺炎，高脂血症，动脉粥样硬化患者慎用 v老年患者，应降低脂肪的补充量， 0.51.0g/kgd，每周补 充一次脂肪乳即可达到防止必需氨基酸缺乏的目的。 v（3）氨基酸/蛋白质 v蛋白质来源常为乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白，蛋白质的组 成中，氮的含量相对恒定，约占16%，每克氮含有6.25g蛋 白质。 v每克蛋白质提供4千卡热量。 v推荐剂量：重症病人蛋白质补充量从1.2-2.5g/kg.d开始， v肠外营养液中，氨基酸常用剂量0.81.2g/（kgd），在疾 病恢复阶段，可达到12g/（kgd）。 v非蛋白热卡氨基酸氮（热：氮比）一般控制在150 200Kcal1g氮；高应激状况或高蛋白质需要时（肝肾功能正 常），可达到1001。 v制剂选择尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液， 支链氨基酸应用于肝功能障碍患者。 v机体每日所需蛋白质 v机体情况 每日需要量 v非应激 0.8g/kg v应激 1.0-1.5 v危重患者 1.2-1.5 v肾衰、无应激、无透析0.6-0.8 v肾衰、应激、无透析 0.8-1.0 v血液透析 1.2-1.4 v腹膜透析 1.2-1.5 v（4）水、电解质：推荐剂量因个体而异，须 根据不同临床条件调整。包括生理需要量、 累积需要量和继续损失量三部分。成人生理 需要量20002500ml/d。电解质应每天供给 ，推荐需要量见表1。目前已有商品化磷制剂 ，推荐剂量为1支/d。 v v（5）维生素 v肠外营养时须补充13种维生素，包括4种脂 溶性维生素和9水溶性维生素 v常用剂量为商品化复合制剂1支。 v目前不推荐常规增加维生素的供给量。 v（7）微量元素 v推荐摄入量：（表3） v常用剂量为商品化复合制剂1支。 v目前不推荐常规增加微量元素的供给量。 v谷氨酰胺：为条件必需氨基酸，处于应激/ 高代谢状态的患者缺乏。谷氨酰胺是肠上皮 细胞和T淋巴细胞的主要营养底物，能够保 护消化道黏膜完整性和免疫系统。 v增强免疫细胞功能，不增加促炎因子的产 生，促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡， 避免肠粘膜细胞的萎缩，保护肠粘膜屏障 ，少感染并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) v-3多不饱和脂肪酸，鱼油，-3脂肪酸能够 防止花生四烯酸代谢形成促炎因子 v精氨酸：应激状态下是条件必需氨基酸，在 氮代谢和一氧化氮合成中起重要作用，补充 精氨酸能减少感染，缩短住院时间忽然机械 通气时间，但对病死率的影响不确定。 v肠外营养支持治疗时，各种营养素应同时进 入体内，应在无菌条件下配制成全静脉营养 混合液后持续匀速输注。营养物质能更好的 利用吸收，减少代谢性并发症（高血糖、电 解质紊乱）；降低液体渗透压，减少对静脉 的刺激，减少管道的链接和输液瓶的更换操 作，降低感染发生的几率。 TPN配方的计算 v1.确定每天拟补充的总能量、总氮量及总入 水量 v2.计算糖和脂肪的需要量 v3. 计算蛋白质的需要量，选择合适的氨基酸 液，根据总氮量，确定其用量 v4.确定电解质、维生素、微量元素的用量 v总热量需要量的计算 v方法一、按照基础能量消耗计算 v总热卡需求量：总热卡=BEEx活动系数x应激系数 v首先根据Harris-Benedict（HB方程式）计算出每天 的基础能量消耗，变量为性别、体重（kg）、身高 （cm）和年龄（岁）。 v男性:BEE（Kcal/d）=66.47+13.75x体重+5.0x身高 -6.67x年龄 v女性：BEE（Kcal/d）=66.51+9.56x体重+1.85x身 高-4.67x年龄 v然后，根据活动量和应激情况估算热卡需要量 v1.活动系数（AF）：卧床患者活动系数为1.2；非卧 床患者为1.3 v2.应激系数（SF）： v一般性手术、无并发症患者，应激系数为1.1.； v恶性肿瘤患者，应激系数1.1.-1.30； v骨折患者，应激系数为1.35； v烧伤患者。应激系数为1.20-2.00； v脓毒症、MODS、ARDS等患者，应激系数为1.60- 1.80. v方法二：按照实际情况计算 v估算热卡需求量：多数患者热卡需求量在25- 30Kcal/kg.d，高代谢状态30-35Kcal/kg.d， 镇静状态的患者能量需求减少20%. v肥胖病人，所需热量根据理想体重计算；非 肥胖病人，所需热量根据实际体重计算。 v配制营养成分 v第一步：计算非蛋白热卡 v非蛋白质热卡由糖、脂肪提供，所提供热卡占总热卡的85% -90%. v1.葡萄糖，占非蛋白热卡的50-60%。 v2.脂肪乳： v3.糖：脂50：50；60：40 v第二步：热氮比确定 v为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的充分利用，严格掌 握非蛋白质热量与氮的比值（热氮比）很重要；重症病人的 营养支持时热氮比可降至150-100kcal：1gN，热氮比保持 在200：1以下，可以使受损的肝脏迅速恢复。 v第三步：补充电解质和维生素 v1.电解质 v2.维生素 v3.微量元素 v4.特殊营养素 v例：患者xxx，男，51岁，体重为60kg，危重病人。 v第一项：以较高热卡补充：40kcal/kg/d v1.每日需要的热量：4060=2400kcal/d v2.每日蛋白需要量：160=60g/d v3.蛋白产生的热量：460=240kcal/d；蛋白外补充的热量：2400- 240=2160kcal/d，此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵1.5：1比例分 配：糖供热：1296cal/d，脂肪供热：864kcal/d；补充葡萄糖： 12964=324g，补充脂肪：8649=96g； v4.选择补充液体： v蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36% ） 补入：7010.36%=579ml v糖用50%GS补入：32450%=648ml v脂肪用30%脂肪乳补入：9630%=320ml v第二项：以低热卡补充：30kcal/kg/d v1.每日需要的热量：3060=1800kcal/d v 2.每日蛋白需要量：160=60g/d v3.蛋白产生的热量：460=240kcal/d，蛋白外需补充的热量：1560kcal/d此热量 分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供热：936kcal/d脂肪供 热：624kcal/d；补充葡萄糖：9364=234g，补充脂肪：6249=69.3g； v4.选择补充液体： v蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36% ）补入： 6010.36%=579ml v糖用50%GS补入：23450%=468ml v脂肪用30%脂肪乳补入：69.330%=231ml v通过以上计算：临床输入18-复方氨基酸675ml；50%GS 468ml648ml；30% 脂肪乳231 ml320ml，基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应 。 v静脉营养常用配方（热量:1482.2） v氨基酸注射液500ml 51.8g 207.2 v30%脂肪乳注射液250ml 75g 675 v50%葡萄糖注射液300ml 150g 600 v脂溶性维生素注射液 1支 v水溶性维生素注射液 2支 v多种微量元素注射液 5支 v复合磷酸氢钾注射液 2支 v10%氯化钾注射液 3支 v丙胺酰谷氨酰胺注射液 10g v静脉营养液配置顺序： v1.将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基 酸中。 v2.磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。 v3.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳 中。 v4.将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳 中。 v5.将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。 v6.排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。 v注意事项： v1.注意应正确的混合顺序配置液体。 v2.钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以 免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液 后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀在家乳脂 肪乳液体。 v3.混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道 或验证过。 v4.加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄 糖的最终浓度为023%，有利于混合液的稳定。 v5.电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中 和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠 近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制阳 离子 浓度小于150mmol/L，镁离子浓度小于 3.4mmol/L，该离子浓度小于1.7mmol/L. v6.配置好的呼混和液口袋上应注明床号、姓名及配 置时间。 v7.混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24 小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4的 冰箱中保存，如为EVA口袋，可保存一个星期。 肠外营养停用指证 v（1）肠道功能恢复。 v（2）经肠内营养支持能够满足患者能量及营 养素需要量。 v（3）出现肠外营养禁忌证时。 v（4）TPN并发淤胆。 v（5）三酰甘油4mmol/L（350mg/dl）者应 禁止使用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰 甘油水平应维持在输注前水平或不超过正常 水平。 v长期肠外营养（1周），可导致胃肠功能衰 退，肠外营养过度到肠内营养必须逐渐进行 ，不能骤然停止，逐渐过渡到经肠营养以使 肠粘膜细胞得到适应。 v过渡可分为四个阶段 v1.肠外营养与管饲结合 v2.单纯管饲（完全肠内营养） v3.管饲与经口摄食结合 v4.正常膳食 肠内营养 v肠内营养的作用 v适应症 v禁忌症 v肠内营养的途径 v营养制剂 v注意事项 肠外营养 vs. 肠内营养：生存率 生存率N 风险差异 (%) P95% CI异质性检验p 所有研究21770.60.4-1.02.20.63 药物组3121.10.7-3.65.80.82 手术组12730.70.5-1.22.60.56 创伤组592-1.10.7-6.84.70.15 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4) Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠外营养 vs. 肠内营养：感染并 发症 P=0.0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖 发生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. 死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症高血糖腹泻 N=427 (95%CI: -9%+8%) N=374 (95%CI: -22%+5%) N=252 (95%CI: -26%+18%) 另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养 N=170 (95%CI: -57%-3%) 肠外营养 vs. 肠内营养：住院时 间 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天 P=0.004 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间 肠内营养比肠外营养的优势小结 生存-0.6% 感染并发症-8% 高血糖-30% 住院时间-1.2天 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持 E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 长达10年的ICU营养支持的研究 报告 v“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” v“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以 有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了 。” Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养的重要作用 v维持和改善肠粘膜屏障功能 v促进肠蠕动功能的恢复 v加速门静脉系统的血液循环 v促进胃肠道激素的分泌 v营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172. 肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创 伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 早期肠内营养 vs. 延迟肠 内营养：死亡风险 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. Carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 N=28 (0.01-7.54) 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低 BeierHeslinHartsellStewart荟萃后 N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12-3.94) N=58 ( 0.01-7.86) N=80 ( 0.01-7.95) N=423 ( 0.18-1.29) 早期肠内营养 vs. 延迟肠 内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 利于早期肠内营养利于延迟肠内营养 28%28% 感染类型风险改 变 95%CI v伤口感染29%0.44-1.17 v肺炎27%0.33-1.59 v腹腔内脓肿13%0.31-2.42 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养 vs. 延迟肠 内营养：吻合开裂 作者风险改 变 95%CI Sagar67%0.01-7.58 Reissman66%0.01-8.16 Beier50%0.10-2.53 Ortiz50%0.09-2.67 Heslin24%0.17-3.30 Hartsell67%0.01-7.86 Watters73%0.03-2.12 Combined47%0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养比延迟肠 内营养的优势 小结 生存52% 任何感染-28% 吻合开裂-47% E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明 显降低死亡率和感染率，改善营养摄取， 减少住院费用 E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用 肠内营养 早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小 时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养 禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. v肠内营养实施时机的选择 v1.进入ICU24-48小时 v2.危重患者或严重创伤患者一旦血流动力学稳定，酸碱失衡 和电解质紊乱得到纠正，无肠内营养禁忌症。 v3.一般严重创伤后24-48小时给予肠内营养效果最佳。 v4.择期手术患者，如存在营养不良，术前就应该采用肠内营 养，改善患者营养状况和免疫功能，提高手术耐受力，降低 手术风险，减少手术并发症。 v5.如果休克或使用大剂量升压药物等急性复苏早期阶段暂缓 。 v如何判断肠内营养是否能够开展? v1.第1天，4-6小时检测胃潴留，胃潴留量 6周? 管饲喂养 营养制剂的类型及选择 v1.整蛋白配方：常用酪蛋白及豆蛋白为氮源，多为平衡型肠 内营养制剂。营养完全，可口、价廉。蛋白质及其他成分在 小肠消化吸收，适用于胃肠消化功能正常者。 v2.预消化配方（短肽）：简单消化即可吸收，极少残渣，粪 便形成少，适用于胃肠道有部分消化功能者。 v3.单体配方（氨基酸为氮源的要素饮食）：以氨基酸为蛋白 质来源的要素饮食，不需要胃液、胰液、胆汁等参与消化， 可直接吸收，不含残渣，粪便形成少，适用于重症胰腺炎、 部分短肠综合征及其他消化功能障碍者。 v4.特殊疾病配方：糖尿病配方，肾功能不全配方，呼吸衰竭 配方，高蛋白配方，膳食纤维配方。 v5.匀浆膳和混合奶：接近正常膳食。 v肠内营养制剂配方的选择基于以下几点： v1.患者的消化和吸收功能如何，正常者应选 择整蛋白配方制剂。 v2.是否合并代谢与器官功能障碍。 v3.是否需要限制液体摄入量，如心力衰竭患 者，需要限制液体的入量。 v营养液输注方式的选择 v肠内营养制剂有粉剂和液体制剂两种，配成 液体后的热量密度一般为1千卡/ml。 v输注方式 v 一次性推注 v 间歇性重力滴注 v 连续性泵输注：适用于危重患者及十二 指肠或空肠喂养者。 肠内营养最少给多少？ 重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则 允许性低热卡喂养 v目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖 、高血脂、高氮血症、高碳酸血症 v供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏 器功能损害。-过度喂养 v能量：20-25千卡/kg/d v应激期渡过，逐渐增加 v目标喂养30-35千卡/kg/d v液体量的选择 v液体量：每供给1千卡能量时成人需供给1ml 水，儿童需1.5ml. 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方 特殊疾病配方 危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍 v消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床 。 v胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者 不足。 胃肠 动力障碍 开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持 什么是序贯肠内营养治疗（ SENT*） 根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐 受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食 纤维的整蛋白型肠内营养。 中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的 专家共识”专家小组. 2006 特殊疾病状态下营养 v1.糖尿病：低糖、高纤维素和高脂肪以减少高血糖 v2.肾衰竭：高热量、低蛋白和低电解质（磷、钾）配方防止 容量过多、电解质紊乱；透析、CRRT病人蛋白质的需要量 增加 v3.肝功能衰竭：低蛋白、支链氨基酸以预防肝性脑病 v4.呼吸衰竭：高热量、高脂肪（低碳水化物）以预防CO2蓄 积 v5.胰腺炎：肠内、幽门下喂养优于TPN v6.创伤：考虑选择免疫增强营养 营养治疗相关并发症 v一.代谢并发症 v二.脏器功能损害 v三.静脉导管相关性并发症 v四.肠内营养相关并发症 营养治疗相关并发症 v一.代谢并发症 v1.糖代谢异常 v2.电解质紊乱 v 高钠血症和低钠血症 v 低钾血症和高钾血症 v3.再喂养综合征 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 v应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 v高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 v严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) E理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L 强化胰岛素治疗中的注意事项 v密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖 发生 v控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d v营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖 波动 E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) v电解质紊乱 v高钠血症和低钠血症：多与补充有关 v低钾血症和高钾血症：多与补充有关；肾功 能障碍时，易出现高钾血症；低钾血症常见 于分解代谢状态、瘦体组织消耗、代谢性碱 中毒、补充胰岛素而未相应补充钾 再喂养综合征 v严重营养不良患者当开始营养摄入过快过量时，可 以发生再喂养综合征，表现为危及生命的心律失常 ，神经精神改变，如妄想、癫痫发作，严重低磷引 起呼吸机无力、通气不足甚至呼吸衰竭，如果不能 及时诊断，并发症的发生率和死亡率较高，发生于 营养支持后2-4天，特别是TPN时，常见于严重营养 不良患者（癌症、老年人、酗酒、神经性厌食）， 可以导致低磷血症、低镁血症、低钾血症、维生素 缺乏、液体潴留。因此，在PN开始前，先纠正电解 质缺乏，特别是钾、镁、磷，补充维生素B1，能量 应从低剂量开始，逐步增加，1周时达到全量，每 日监测电解质。 营养治疗相关并发症 v二.脏器功能损害 v1.肝功能损害与淤疸 v2.淤疸性胆囊炎 v3.肠功能损害 营养治疗相关并发症 v三.静脉导管相关性并发症 v插管过程相关并发症：气胸、血胸、乳糜胸、空气 栓塞、动脉及神经损伤 v导管机械性并发症：导管断裂、导管移位、导管堵 塞、血栓形成 v静脉导管相关血流感染：限制深静脉导管的用途， 将其仅用于静脉营养而不用于其他，比如抗生素的 输注等，可降低感染的发生率。 营养治疗相关并发症 v四.肠内营养相关并发症 v1.机械性并发症 v 导管移位 喂养管堵塞 v处理：1.