第十六十七章屈光不正斜视与弱视课件

第十六章 眼视光学 第一节 眼球光学 1.眼屈光系统组成： 角膜、房水、 晶状体和玻璃体。 2.眼的屈光： 光线进入眼的光学系统，在视网膜黄 斑部成像称为眼的屈光。 5.屈光度的形成 n人眼总屈折力的大小是由各屈光要素 的代数和。 n例如: 中+中+中+中=正视眼 高+高+低+低=正视眼 高+高+高+高=近视眼 低+低+低+低=远视眼 6.眼屈光系统的光学常数 眼轴长度 24mm 眼总屈光力（静止时）+58.64D 7.简化眼： 眼睛是一个复杂的光学系统， 结点 用人眼来研究眼的屈光比较困难， 因此将人眼简化。 定义： 可将屈光系统简化为单一球 面屈折，并大致保存有原光学 性的简单屈光系统称简化眼。 n三对基点： 焦点、主点、结点。 前焦点（距第一主点）-17.05mm 后焦点（距第二主点）+22.78mm 第一主点；1.348mm 第二主点；1.602mm 第一结点；7.078mm 第二结点；7.332mm 前焦点 主点 结点 后焦点 前焦点 主点 结点 后焦点 静止状态下眼球总屈光度为 58.64D 最大调节力为 70.57D 简化眼： 一个主点、 一个结点、 二个焦点。 二、眼的调节与集 合 n调节定义： 为了看清近距离目标，需增加晶体的 曲率（弯曲度），从而增强眼的屈光力， 使近距离物体在视网膜上形成清晰的像， 这种为看清近物而改变眼的屈光力的功能 称为眼的调节。 调节晶状体的弹性和睫状肌的肌力 。 调节与集合 机制: 平时睫状肌松弛使悬韧带保持一定 紧张度，晶状体被牵拉而扁平，屈光力 最小，有利于视远。视近时环形睫状肌 收缩睫状冠形成的环缩小，放松晶 体悬韧带晶体凭本身的弹性和晶体 囊的张力前凸在结点前移和屈率变 大两种作用下增加了屈光力。 调节 调节范围与调节力、调节幅度： n调节近点: 经过眼的调节所能看清楚的最近距离 。 n调节远点: 无调节作用下所能看清楚的最远距离 。 n调节范围: 远点与近点距离之差称为调节范围。 调节范围 调节远点 调节近点 调节幅度、调节与年龄 n 眼所能产生的最大调节力称调节幅度 。 n 调节力与年龄有关： 青少年调节力强；老年人调节力弱，视近 困难症状（老花眼）。 n 调节与屈光状态无关：无论正视、远、 近视及散光人其绝对调节力基本相同，但是 调节近点、远点与屈光不正有密切关系（详 见各论）。 第二节 正视、屈光不正与老 视 一、婴幼儿的屈光状态和发 育 新生儿眼轴长度1216mm，和发 育成熟的眼球相比，需要增长811mm 。从数据看，外界光线要聚焦在视网膜之 后，造成20D左右的远视，实际并非如此 。 新生儿眼轴短，角膜屈率小，晶体呈 球形，眼的屈光系统，折光力强，使外界 光线仍可聚焦在视网膜上。 n成人眼球重约 7.5g，前后径 24mm， n新生儿只有 2g 及 16mm， n婴幼儿多为远视，随着生长眼球前后轴越来越长 ， 远视便逐渐减退。 成人眼球长度24mm 新生儿眼球长度16mm 婴幼儿的屈光状态和发育婴幼儿的屈光状态和发育 婴幼儿的屈光状态和 发育 婴幼儿由于受眼轴的影响，存 在轻度远视可以视为生理现象， 远视度数不应超过34D。 随眼球发育，眼轴延长，年龄 到青春期时，可以逐渐变为正视 。 远视便逐渐减退；近视逐渐增 加。 正视眼 n定义：在调节静止时，外界平行光线经 眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心 凹聚焦，称为正视眼。（屈光正） n正视眼的远点在无穷远。 屈光不正（非正视眼） 定义：在调节静止时，外界平行光线经眼 的屈光系统后不能准确地在视网膜黄斑中 心凹聚焦，称为屈光不正。 一、近视眼 定义: 在调节静止状态下，平行光线经 眼屈光系统后聚焦在视网膜之前，成为 近视眼。 近视眼的远点在眼前某一点。 远点 分类 按屈光成份 轴性: 眼轴长 多见 屈光性：球形晶体、圆锥角 膜 按近视程度 轻度 -6.00D 近视 按屈光成份分 n轴性近视屈光力正常，但眼前后径(轴) 过长。 眼轴每长1mm，近视增加3D。某些青 少年发展到成年期，眼轴逐渐增长，发展过 快， 视力不能矫正，度数较高，称为进行 性近视或恶性近视。 近视分类 屈光性近视眼轴长度正常 角膜、晶体，曲率过大，弯曲度过高。 圆锥状角膜、球形晶体。 近视分类 临床表现 n视力： 视近清楚，视远不清 n视力疲劳： 调节集合失调 n外斜视： 不用调节集合不足外 斜 n眼球改变：眼轴长，轻度突眼。 近视 高度近视眼底改变退行性变（病理性近视） n近视弧形斑：眼轴伸长，巩膜扩张快，脉络膜扩 张慢，而暴露出白色弧形巩膜斑。 n豹纹状眼底：后极部巩膜扩张引起视网膜色素上 皮脱失，脉络膜毛细血管伸长，呈豹纹状 。 n黄斑变性：出血、新生血管、白色萎缩斑、黑色 Fuchs斑。 n巩膜后葡萄肿： n网膜周边变性：囊样，格子样，裂孔，网脱。 n玻璃体液化、混浊、后脱离。 临床表现 治疗 n 光学眼镜矫正： 青少年必须散瞳验光 视远戴凹镜，视近不戴镜； 低矫正，最好矫正到0.8-0.9； 最好用双光眼镜； n 隐形眼镜矫正 n 屈光手术 近视 二、远视眼 定义: 在调节静止时，平行光线经过眼 的屈光系统后聚焦在视网膜之后。 (从视网膜上发出的光线穿出眼球 之后呈发散光线)其远点在球后，是虚 焦点。 远点 分类 n 按屈光成份 轴性 眼轴短、 小眼球 屈光性 晶体缺入、扁平角膜 n 按远视程度 低度 +5.00D 远视 屈光性远视: 眼轴长度正常，眼的屈光力小， 角膜及晶体弯曲度低，晶体脱位， 无晶体等。屈光间质的屈光指数 低。 远视分类 n轴性远视: 屈光力正常，眼轴前后径短 。 发育异常，眼轴短，小眼球 。 远视分类 与调节、年龄的关系： n远视看近看远都不清楚，需要调节。 n轻度远视； 青少年调节力强，当屈光力不高时 ，可以加强调节，得到明视（假正视、假 近视）可出现调节痉挛（隐性远视、潜伏 性远视）。 老年人调节力下降，出现早花。 n中、高度远视；（多为显性远视）。 远视 n视力；远、近视力都不好，都用调节。 调节力与年龄和健康有关。 1）低度远视；远近视力正常。 2）中高度远视；远视力差，近视力更差。 3）随年龄增长调节力下降，远近视力 都下降，近视力更明显，出现“早花”现 象。 临床表现： 远视 n视疲劳；长时间近距离工作，调节过度， 产生疲劳。视物不清，眼痛，眼胀，头痛 ，失眠，记忆力。 n调节性内斜视和斜视弱视(后述)； n解剖学异常：眼球小，前房浅，眼轴短； n眼底改变:见于高度远视，假性视乳头炎。 n常伴慢性结膜炎，睑缘炎。 远视表现 治疗 n必须在睫状肌麻痹下，配戴凸透镜。 n学龄儿童，每年验光更换眼睛。 n轻度远视，视力好，无症状可不戴眼镜。 n有视疲劳，内斜者必须戴镜。 n中高度远视患者应戴充分矫正眼镜； n中老年人远视者要常戴远近两付眼镜； n配镜原则：矫正视力好， 度数高的镜片。 远视 三、散 光 定义：在调节静止时，平行光线经 过眼屈光系统后，在不同的子午线 上屈光力不同，形成前后两条（不 能在网膜上形成焦点）焦线，称为 散光。 规则散光示意图 病因： 角膜、晶体各经线曲率半径不同。 规则 性 不规则 性 单纯近视散光 单纯远视散光 复性近视散光 复性远视散光 混合性散光 圆锥角膜 角膜斑翳 多发性角膜异物 分 类 散光 临床表现 ： n视物不清， 远近均不清。 n眼疲劳。 n不正常头位，视物歪头。 n视盘呈斜形边界不清。 散光 n轻度： 无症状不治疗。 有症状者，要配柱镜矫正。 n高度： 接触镜矫正或屈光手术。 n不规则散光：角膜移植。 治疗： 散光 四、屈光参 差 定义：双眼屈光度不相等称为屈 光参差。 双眼相差大约 2.50D 以上。 分类 n两眼屈光状态； 单纯近视屈光参差 1 一只眼正视 单纯远视 另一眼非正视眼 单纯散光性 2 复性屈光参差 复性近视屈光参差 两眼均为非正视眼 复性远视 复性散光性 3 混合性屈光参差 一眼远视、一眼近视 屈光参差 临床表现： 参差超过2.5D以上时，双眼影像清 晰 度、大小不同，常常影响双眼单视 。 视疲劳：双眼使用的调节力不同。 弱视，斜视。 治疗: 小于3D者眼镜矫正。 大于3D者接触眼镜、手术。 参差 五、老 视 定义：随着年龄的增长，晶体核逐渐硬 化，弹性减弱，睫状肌功能降低，从而 引起眼的生理性调节功能逐渐下降。( 视近困难)称老视。 老视不是屈光不正。 原因: 晶体核逐渐硬化， 晶体囊膜弹性降低， 睫状肌力减弱。 症状: 1.近点远移； 2.眼疲劳（睫状肌疲劳）； 3.辐辏力减弱。 老视 治疗: n配戴凸透镜(花镜)、双光眼镜。 n随年龄增长，调节功能按规律逐 年下降，因此花镜度数逐年加深 ，花镜在原有屈光状态基础上增 加（取代数和）。 老视 第十七章 眼外肌病和弱视 一、解剖与功能 眼外肌眼球运动的肌肉，两眼各有 四条直肌，两条斜肌。 n直肌 主要作用内.外.上.下运动。 上下直肌与视轴呈23角，次要作用内.外旋。 n斜肌主要作用内.外旋运动。 与视轴呈51角，次要作用上.下.外转。 眼外肌 2、活动方式及分组 n主动肌单眼起主要作用的肌肉 n协同肌同一眼中作用相同的肌肉 n拮抗肌 同一眼中作用相反的肌肉 n配偶肌 另一眼与主动肌同向作用的肌肉 眼外肌 3、诊断眼位及配偶肌 n右上诊断眼位：右上直肌、左下斜肌 ； n右侧诊断眼位：右外直肌、左内直肌 ； n右下诊断眼位：右下直肌、左上斜肌 ； n左上诊断眼位：左上直肌、右下斜肌 ； n左侧诊断眼位：左外直肌、右内直肌 ； n左下诊断眼位：左下直肌、右上斜肌 。 2、双眼单视: 落在双眼对应点 上的像能在视中枢融合，并形成 一个具有三度空间的单一印象的 能力。 3、双眼视功能的分级: 级 同时知觉 级 融合 （融像） 级 立体视觉 三、斜视后（眼位偏斜） 双眼视觉的改变 n复视 n视觉抑制 n异常视网膜对应 n偏心注视 n弱视 第二节 斜 视 斜视定义 ： 两眼视轴不能同时注视同 一目标，一只眼视轴指向目标 ，另一眼视轴偏向目标的一侧 ，形成斜视(strabismus)。 斜视分类：共同性 非共同性（麻痹性) n斜视位置：内斜、外斜、上斜（垂直） n斜视表现：隐斜、间歇性、交替性、 恒定性 第一斜视角：健眼注视，麻痹眼偏斜角。 第二斜视角：麻痹眼注视，健眼偏斜角。 共同性内斜临床分类 ： 先天性内斜 完全调节 性 调节性内斜 后天性内斜 部分调 节性 非调节性内斜 1.先天性内斜视(婴幼儿内斜视) 生后6个月内发生的恒定性内斜视 临床表现 n斜视角较大； n远、近斜视角相等； n发现于0.5岁前； n多有轻、中度远视； n睫状肌麻痹或完全矫正后内斜不减小； n双眼视力相等，交替注视。 2.后天性内斜视 n调节性内斜视的临床表现和分型 屈光性调节性内斜视：远视未经矫正 过度 的调节 过度的辐凑 内斜。 临床表现： n多发生于2-5岁前(因为调节出现于1岁左右)； n看近内斜或内斜加重，看远减轻或正位； n睫状肌麻痹或完全矫正后双眼正位； n经久不冶可以发展成恒定性内斜。 nAC/A 正常。 二、共同性外斜视 共同性外斜病因: n神经支配异常： n调节辐辏不平衡：（散开过强,集合不足 )； n屈光参差：（特别是近视性屈光参差，一眼看 近 一眼看远，无须使用调节，融合功能不良） 。 n解剖因素：（眼外肌发育异常等）； n废用：（多见于青春以后一眼失明时，造 成 另眼沿眶轴外斜）。 共同性外斜分类： n分开过强型：（视远斜视角大于视近）； n基本型： （视远斜视角等于视近）； n集合不足型：（视远斜视角小于视近）； n疑似分开过强型外斜视：（视远斜视角大于 视近；长时间遮盖后视远斜视角小于视近）。 分型及临床表现 （1）间歇性外斜视 n外斜视角有变化，有时正位有时外斜视； n畏光； n少有复视，多数人单眼抑制而无复视。 （2）恒定性外斜视 n外斜视角恒定不变； n双眼交替注视； n单眼交替抑制，无复视。 治疗目的和原则 治疗目的: n功能治愈，恢复每眼的视力； n重新获得正常眼位； n恢复双眼单视功能。 共同性斜视 治疗原则： 1、非手术治疗 ： n早期(最好1、2岁以前)矫正屈光不正 ， 散瞳验光配镜； n早期治疗弱视，弱视训练； n早期做正位视训练，同视机训练； 共同性斜视 治疗原则 2、手术治疗 目的： 尽可能使双眼视轴平衡，增加 获得双眼单视可能性。 措施： 减弱较强的肌肉作用。 加强较弱的肌肉作用。 共同性斜视 治疗结果： (1)功能治疗：完全恢复视力， 获得正常眼位， 恢复双眼单视功能。 (2)美容治疗：恢复正常眼位。 共同性斜视 非共同性斜视（麻痹性斜视） 内直肌麻痹（右） 病因及分类： 先天性 后天性 先天性病因: n先天性发育异常； n产伤； n眼外肌异常。 麻痹性斜视 共同性与麻痹性斜视的不同点 共同性斜视 麻痹性斜视 斜视方向 内斜 外斜 向麻痹肌作用相反的方向 眼球运动 单眼、双眼都正常 运动受限 第一,二斜视角 相等 不相等 各方向 斜视角 相等 不相等 复视 无 有 消除复视的方法 抑制, 弱视 头位 注视眼 利用视力好眼注视 双眼视力相等时交替注视 发病年龄 幼年 任何年龄 病因 未确定 多种原因 第三节 弱 视 看见过戴 遮纸片小 眼镜儿童 ？ 弱视的定义： 由于先天性或视觉发育的关键期 ，进入眼内的视觉（光觉和形觉）刺 激不够充分，剥夺了黄斑清淅成像的 机会（形觉剥夺）和两眼视觉输入 不等，引起清楚物像和模糊物像之间 的竞争（双眼相互作用异常），所 造成的单眼或双眼视力低下。一般眼 科检查无器质性病变而视力不能矫正 到0.8者均为弱视。 正常儿童视力发育 n出生时 无目的的眼动 n2周 对光有反应 n2月 眼可随手动 n6月 0.080.1 n