神经病学运动神经元病临床本科课件

运动神经元病 南方医院神经内科 吕田明 Stephen Hawking 定义 一组病因未明的选择性侵犯脊 髓前角细胞、脑干后组运动神经元 、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进 行性变性疾病。临床上上、下运动 神经元受损症状体征并存，表现肌 无力、肌萎缩与锥体束征不同的组 合，感觉和括约肌功能一般不受影 响 病因及发病机理 病因不明 机理不清 病因及发病机理-遗传性 5-l0的患者有遗传性,如家族性肌萎 缩性侧索硬化(familial amyotrophic lateral sclerosis,FALS) 成年型ALS属常染色体显性遗传 青年型ALS为常染色体显性或隐性遗传 部分常染色体显性遗传型与铜锌超氧 化物歧化酶(SOD1)基因突变有关 病因及发病机理-散发性 中毒因素 n家族性病例由于SODl突变可能导致谷氨酸 盐兴奋毒性和ALS发生 n植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆积 ，摄入过多的铝、锰、铜、硅等元素，以及 神经营养因子减少等均可能与致病作用有关 病因及发病机理-散发性 免疫因素 nMND患者血清曾检出多种抗体和免疫复合 物，如抗甲状腺原抗体、GM 1抗体和L-型 钙通道蛋白抗体等，但尚无证据表明这些抗 体可选择性以运动神经元为靶细胞 n目前认为，MND不属于神经系统自身免疫 病 病因及发病机理-散发性 病毒感染 n由于MND和急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前 角运动神经元，且少数脊髓灰质炎患者后来 发生MND，故有人推测MND与脊髓灰质炎 或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关 n但ALS患者CSF、血清及神经组织均未发现 病毒或相关抗原及抗体 病理 本病的显著特征是运动神 经元选择性死亡，脊髓前 角细胞、脑干后组运动神 经核及大脑皮质运动区最 常受累 眼外肌运动核和骶髓支配 膀胱、直肠括约肌的副交 感神经元一般不受累 病理 脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及 大脑皮质运动区锥体细胞变性、数目减 少 颈髓前角细胞变性最显著，是早期最常 受累的部位 受累运动神经元可见深染固缩，胞浆内 脂褐质沉积，并有星形胶质细胞增生 病理 脊髓前根和脑干运动神经轴突发生变性 和继发性脱髓鞘，导致去神经支配和肌 纤维萎缩 失神经支配肌肉可通过远端运动神经末 梢侧支芽生恢复神经支配 皮质运动神经元丢失导致皮质脊髓束和 皮质延髓束变细 临床分型 病因 n家族性 n散发性 性质 n上运动神经元综合征 n下运动神经元综合征 n上下运动神经元综合征 部位 n脊髓：肌萎缩性侧索硬化、进行性脊肌萎缩、原发 性侧索硬化 n延髓：进行性假性延髓麻痹、进行性延髓麻痹 临床分型 类型病因主要病症 上运动神经 元综合征 遗传遗传性痉挛性截瘫等 散发原发性侧索硬化、进行性假性球麻痹等 下运动神经 元综合征 遗传脊肌 萎缩 症 I型急性婴儿型脊肌萎缩症 II型迟发婴儿型、少年型、慢性儿童型等 III型青少年型 IV型成人型、延髓脊肌型等 球麻 痹 青年型Fazio-Londe病、SMA伴球麻痹等 成年型遗传性慢性进行性球麻痹等 散发进行性脊肌萎缩、灰髓炎后肌萎缩等 上下运动神 经元综合征 遗传家族性肌萎缩侧索硬化 散发散发性肌萎缩侧索硬化、关岛肌萎缩侧索硬化等 临床表现-肌萎缩性侧索硬化（ALS） 最常见的类型 上下运动神经元综合征 脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及 锥体束受累 无论最初累及上或下运动神经元，最后 均表现肢体和延髓上、下运动神经元损 害并存 临床表现-肌萎缩性侧索硬化（ALS） 多在40岁以后发病，男性多于女性 首发症状常为手指运动不灵和力弱，随后大、 小鱼际肌和蚓状肌等手部小肌肉萎缩，渐向前 臂、上臂及肩胛带肌发展，萎缩肌群出现粗大 肌束颤动 伸肌无力较屈肌显著，颈膨大前角细胞严重受 损，上肢腱反射减低或消失，双上肢同时或先 后相隔数月出现 与此同时或以后出现下肢痉挛性瘫痪、剪刀步 态、肌张力增高、腱反射亢进和Babinski征等 ，少数病例从下肢起病，渐延及双上肢 临床表现-肌萎缩性侧索硬化（ALS） 延髓麻痹通常晚期出现，即使脑干功能严重障 碍，眼外肌也不受影响，不累及括约肌 可有主观感觉异常如麻木、疼痛等，但即使疾 病晚期也无客观感觉障碍 病程持续进展，最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸 道感染死亡 本病生存期短者数月，长者10余年，平均3-5年 临床表现-进行性脊肌萎缩（PSMA） 仅由脊髓前角细胞变性所致 下运动神经元综合征 临床表现-进行性脊肌萎缩（PSMA） 发病年龄约30岁，稍早于ALS，男性多见 隐袭起病，表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等 肢体下运动神经元功能缺损症状体征 首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力， 逐渐累及前臂、上臂和肩胛带肌，从下肢开始 萎缩者少见，远端萎缩明显，肌张力和腱反射 减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累 波及延髓发生延髓麻痹者存活时间短，常死于 肺感染 临床表现-进行性延髓麻痹（PBP） 病变主要侵及延髓和脑桥运动神经核 下运动神经元综合征 可累及皮质延髓束-上下运动神经元综合 症 临床表现-进行性延髓麻痹（PBP） 多在中年后发病，表现饮水呛咳，吞咽困难， 咀嚼、咳嗽和呼吸无力，构音障碍 查体可见上腭低垂、咽反射消失、咽部唾液积 存、舌肌明显萎缩伴肌束震颤 皮质延髓束受累出现下颌反射亢进，后期伴强 哭强笑，表现真性与假性球麻痹并存 进展较快，预后不良，多在l-3年死于呼吸肌麻 痹和肺感染 临床表现-原发性侧索硬化（PLS） 极罕见 上运动神经元综合征 选择性损害皮质脊髓束，导致肢体上运 动神经元功能缺损 临床表现-原发性侧索硬化（PLS） 中年或更晚起病 首发症状为双下肢对称的痉挛性无力，缓幔进 展，渐波及双上肢，出现四肢肌张力增高、腱 反射亢进及病理征，无肌萎缩，不伴束颤，感 觉正常 皮质延髓束变性出现假性球麻痹，伴情绪不稳 、强哭强笑 多为缓慢进行性病程，偶有长期生存报告 辅助检查 肌电图呈典型神经源性改变 n静息状态下可见纤颤电位、正锐波 n小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增 大、多相波增加，大力收缩呈现单纯相 n神经传导速度正常 辅助检查 肌肉活检有助于诊断，但无特异性 n早期为神经源性肌萎缩，晚期在光镜下与肌 源性肌萎缩不易鉴别 辅助检查 其他血生化、CSF检查多无异常 肌酸磷酸激酶(CK)活性可轻度异常， MRI可显示部分病例受累脊髓和脑干萎缩 变小 诊断 诊断依据 n中年以后隐袭起病，慢性进行性病程 n表现肌无力、肌萎缩和肌束震颤等下运动神 经元受累征象 n腱反射亢进、病理征等上运动神经元受累征 象 n无感觉障碍 n肌电图呈典型神经源性改变 诊断 ALS诊断标准(世界神经病学联盟1994) n确诊：延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓4个部位 中3个部位同时出现上、下运动神经元受累 n拟诊：2个部位出现上、下运动神经元受累 n可能：仅1个部位出现上、下运动神经元受 累 n疑诊：至少2个部位出现下运动神经元体征 鉴别诊断 脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy，SMA) n选择性累及下运动神经元的常染色体隐性遗传病 n病变以脊髓前角细胞为主 n肌无力和肌萎缩多从四肢近端开始 n分为婴儿型(Werdnig-Hoffmann病，SMA-I型)，慢 性儿童型(SMA-型)，青少年型(Kugelberg- Welander病，SMA-型)和成年型(SMA-型) 鉴别诊断 脊髓型颈椎病 n颈椎骨质增生和椎间盘退行性病变导致的慢性进行 性脊髓压迫性损伤 n肌萎缩局限于上肢 n常伴感觉减退 n可有括约肌功能障碍 n肌束震颤少见 n无球麻痹 n胸锁乳突肌肌电图检查无异常 鉴别诊断 多灶性运动神经病(MMN) n慢性进展的区域性下运动神经元损害 n肌无力呈不对称分布，上肢为主 n不伴锥体束受损表现 n感觉障碍罕见 n节段运动神经传导测定(inching技术)呈多灶性运 动传导阻滞(MCBs) n血清单克隆或多克隆抗神经节苷酯GMl抗体滴度升 高 n静脉注射免疫球蛋白治疗有效 鉴别诊断 X-连锁脊髓球部肌萎缩(Kenney病) nX-连锁的下运动神经元病 n男性中年起病 n进行性肢体和球部肌肉无力和萎缩 n可伴男子女性型乳房和生育能力下降 n锥体束通常不受累 n部分患者有轻微感觉性神经病 鉴别诊断 脊髓空洞症 n双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延 髓麻痹等 n进展很慢 n常见节段性分离性痛温觉缺失 n多合并Amold-Chiari畸形等 nMRI可显示空洞 鉴别诊断 良性肌束震颤 n正常人有时可见 n广泛粗大的肌束震颤 n无肌无力和肌萎缩 n肌电图正常 治疗 无有效的治疗方法 治疗 力鲁唑(riluzole) n可能通过减少中枢神经系统内谷氨酸释放， 减低兴奋毒性作用，推迟ALS患者发生呼吸 功能障碍时间及延长存活期，但不能改善运 动功能和肌力 n适用于轻、中症患者 n价格较昂贵 治疗 各种神经生长因子治疗试验正在进行中 干细胞治疗ALS实验和临床研究处于探 索阶段 治疗 对症支持治疗对保证患者足够营