糖尿病肾病诊断治疗新进展2016ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 * * 糖尿病肾病诊断治疗 新进展 云南省第二人民医院 昆明医学院第四附属医院肾内科 潘丽萍 一、概 述： 糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化 症,是糖尿病最常见最严重的微血管并发 症之一。目前全世界有糖尿病患者约2 亿,到2025 年将突破3 亿,仅我国糖尿病 患者就已达4000 万。糖尿病患者并发 DN 的病死率是未并发DN 者的30 倍。 在西方国家,DN 已经成为慢性肾衰竭进 行血液透析与肾移植的首因。 糖尿病肾病是指糖尿病本身引起的肾 脏损害，临床上以糖尿病出现持续的 蛋白尿为主要标志。 其病理改变以肾球系膜区无细胞性增 宽或结节性病变，肾小球毛细血管基 底膜增厚为主要特征。 国外对糖尿病肾病的临床诊断定义为：糖 尿病患者出现持续白蛋白尿200ug/min或 24小时300mg，若伴视网膜病变，临床及实 验室检查排除其它肾脏或尿路疾病，临床 上即可诊断糖尿病肾病。 该定义对1型和2型糖尿病均适用。 DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是 糖尿病致残和致死的重要原因。 二、糖尿病肾病的流行病学 随着经济的发展和人均寿命的延长，患病率急剧增高 。 2型糖尿病患病率统计: 1979 1% 1989 2.02% 1996 3.21% 2002 3.52% 以每年1%的速度上升，目前全国糖尿病患者总数 4000万。糖尿病肾病患者约1200万。 糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发 症之一，发生率在不断升高，据文献 报道，1型糖尿病患者DN患病率为33% 40%，2型糖尿病的DN患病率为20%25% 。 日本ESRD中糖尿病肾病也高达28% 香港、台湾地区DL占ESRD的20%以上。 1997年中国DN约占ESRD的5%。 目前这个数字在继续上升。 一些资料表明已上升至16%。 1型DM约有40%死于尿毒症。 三、病因学 DN病因学相当复杂，至今尚有许多问题 没有完全明了。 DN发生率与病程长短、遗传因素、糖尿 病控制水平，合并高血压高脂血症，吸 烟情况有一定关系。 1、遗传因素：有遗传倾向。Siperstein 等人发现，夫妇均为糖尿病患者,50% 的非DM子女股四头肌毛细血管基底膜 厚度增加。 2、代谢因素：高血糖症是引起微血管病变的 重要因素。 （1）糖尿病控制水平与毛细血管基底膜厚度 、视网膜病变的发生率以及肾脏体积相关 。 （2）糖尿病鼠在血糖水平得到满意控制后， 基底膜及系膜区病理改变可以逆转。 3、激素作用：包括胰岛素、生长激素、胰升 糖激素、前列腺素、肾小球加 压素、心钠素。 血糖不变，生长激素和胰升糖素能使GRF增加 。 肾小球加压素、心钠素在糖尿病肾病动物体 内均升高，用相应抗体与心钠素结合可使GFR 下降。 4、肾脏血液动力学因素： 起着重要作用，其高灌注、高滤过、高压 力直接损害肾小管和系膜细胞，造成肾小 球毛细血管通透性增加和蛋白尿的发生， 最终导致肾小球硬化。 5、其它环境因素：如吸烟、高血压、 饮食、用药等因素在糖尿病肾病的发 生发展中取重要作用。DN是多种因素 共同作用的结果。 引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良 高血压 糖尿病病程 高蛋白摄入 高血压的家族史 血脂异常 心血管疾病的家族史 吸烟 用药 高血压是糖尿病肾病进展的 非常危险的因素 1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30% ，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生 高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无 白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有 半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预 示将有心血管病变。 糖尿病肾病发病机制 确切机制至今未明，可能有相互关联的多 种因素参与。 高血糖的作用：高糖本身可引起肾小球系 膜细胞合成大量的细胞外基质，肾小球基 底膜增厚。 肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高 滤过 四、糖尿病肾病的病理改变 肾脏肥大（早期肾脏体积增加20%40% ） 肾小球硬化症（基底膜增厚和系膜内玻 璃样物质增生聚集） 病变包括：弥漫性病变 结节性病变 渗出性病变 糖尿病肾病的临床分期： 1 期肾小球高滤过和肾脏肥大期。肾 小球滤过率( GFR)高于正常的25 %40 % ,肾脏体积增大约20 % ,此期与高血压 水平一致,没有病理组织学损失,血糖控制 后可得到部分缓解。 2 期正常白蛋白尿期。GFR 高出正常 水平,肾小球病理改变是肾小球基底膜增 厚, 系膜基质增多, 运动后尿白蛋白排泄 率(UAER) 升高(大于20 g/ min) ,休息后 恢复正常(小于5 g/ min) 五、糖尿病肾病的临床特征 及临床分期 3 期早期DN 期又称“持续微量白蛋白尿期 ”尿白蛋白排泄率(UAER) 持续升高20 200g/ min (相当于24 h 尿白蛋白30 300mg) ,GFR 开始下降到正常,出现肾小球 结节样病变和小动脉玻璃样病变,患者血压 升高。 4 期临床DN 期。特点为持续性大量白蛋 白尿(大于200g/ min) ,GFR 持续明显下降, 病理上出现典型的KW 结节。 5 期终末期肾功能衰竭期。 DN是一个慢性过程，早期的临床症 状不明显，而当临床症状出现时， 往往已不是肾病早期。 六、糖尿病肾病的临床表现 早期可为间歇性，以后则变为持续性 。 多数患者在出现持续性蛋白尿后10年 左右进入肾功能不全期。 1、蛋白尿： 高血压发生率明显升高，疾病晚期肾 病患者多有持续性高血压，而高血压 与糖尿病肾病又常互为因果，加速病 情的发展。 2、高血压： 3、肾功能不全 大部分西方国家糖尿病已成为终末期 肾病的主要原因，美国占42.8%，德国 占36.1%，日本占28%，中国占15%。 4、肾病综合征 约有10%的糖尿病肾病患者临床上表现 为肾病综合征，此类患者预后不佳，将 在短期内进入肾功不全期，2年生存率 在50%左右。 糖尿病性视网膜病变。 大血管病变。 神经病变。 贫血。 肾糖阈下降：尿糖常减少，而且血糖波动 大，易发生低血糖。 5、其他临床表现： 七、糖尿病肾病的防治及治疗 防治目标：防止DN的发生和发展。 第一阶段：糖尿病肾病的预防； 第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，逆转 微量白蛋白尿； 第三阶段：预防和延缓肾功能不全的进展 。 微量白蛋白尿是临床DN的一个很好的预测 指标。 但对糖尿病伴微量白蛋白尿的患者是否即 可诊断为糖尿病肾病目前存在分歧。 早期的回顾性研究显示1型DM伴有微量白蛋 白尿的患者在10年内进展到临床糖尿病肾 病，约30%尿微量白蛋白转为正常。其余维 持微量白蛋白尿状态。 对于2型DM，由于体内高血压等其它可引起 微量白蛋白尿的因素，其对DM的预测价值 较1型糖尿病低。 有人对53例有微量白蛋白尿的2型糖尿病患 者进行肾穿，发现仅有26%的患者有典型的 DN病理表现。 糖尿病肾病的治疗 治疗目的：延缓起发展，降低死亡率 血糖控制 血压控制 蛋白尿控制 血脂控制 减轻微血管病变 饮食治疗 透析治疗 肾脏移植 血糖控制 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因 素。应予严格控制，使血糖稳定在良好水 平，HbAlc宜控制在7.0%以下 轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏 排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈 ） 有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素 如有困难而且GFR尚高于30ml/min者，也可 使用糖适平 强化组与常规组相比 病变进展危险度 糖尿病视网膜病变 下降70.3% 激光治疗 下降56% 微量白蛋白尿（400mg/day） 下降60% 临床蛋白尿（300mg/day） 下降54% 糖尿病神经病变 下降64% 胰岛素强化治疗能有效地延缓1DM微血 管和神经并发症的发生和进展。 相关研究结果提示： UKPDS 结果：控制血糖 强化治疗组： 总的糖尿病相关终点 12% 心肌梗塞 16% 微血管病变终点 25% 白内障摘除 24% 视网膜病变进展 21% 微量白蛋白尿 33% UKPDS强化组与常规组比较 微血管病变 25% 激光治疗 29% 微量白蛋白尿 24% (at 9 year) 33% (at12 year) 30% (at15 year) 血清肌肝增加1倍 60% (at 9 year) 74% (at12 year) 糖尿病肾病患者血压控制标准为： 125/75mmHg以下。 ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾 脏保护作用，现为治疗药物的首选。 Ca通道阻滞剂：小剂量能降低而不影响胰 岛素分泌和糖代谢 其它 糖尿病患者高血压的发生率明显高于非糖 尿病人群，而高血压又是加重糖尿病肾病 进展的一个非常重要的因素。 许多临床研究显示，糖尿病肾病患者血压 控制越低，GFR的下降速度越慢，因而对糖 尿病高血压的控制目标要比非糖尿病的高 血压患者低 血压控制目标应在120/80mmg但老年患者 有心血管病变及血液粘粘稠度增加等因素 可适当放宽。 目前临床上将患者血压维持在略底于 140/90mmHg的水平以防止心梗或脑梗的危 险 ACEI或ARB为首选药物 在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾 保护作用 肾内RAS系统处于兴奋状态 ACE基因D/D型者伴ACE活性明显增高 纠正“三高”状态 组织系膜细胞对大分子物质的吞噬 减少蛋白尿 减少细胞外基质形成，促进其分解 改善肾小管间质病变 理由是：理由是： 应用ACEI中的几个问题 在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ACEI用于保护肾脏的计量（举例） 雷米普利 3mg/d 依那普利 5mg/d 苯那普利10mg/d 卡托普利75mg/d 应用ACEI 1-2W后测Scr及钾 Scr不变 Scr30% Scr50% 降压至血压 达到目标值 血压达到目标值血压未达目标值 排除低灌注状态 容量不足 深动脉狭窄 NSAID 严重左心衰竭 定期检查 Scr30% ACEI减半加其他 降压药 加用其他降压药 直至血压达到目 标值 Scr仍30% 停用ACEI 定期测Scr及钾 钙离子拮抗剂应用说明 非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用 在保护2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜单用，可能 会加重蛋白尿且对心血管事件有负面影响 长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血 管事件发生率明显降低 利尿剂的使用 在限钠水分后仍有持续性水肿或高血压较 顽固者的患者应适当使用利尿剂 目前临床多用呋噻米（），其疗效肯定而 且不良反应减少，从小剂量开始，逐渐加 量。 利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，可加重糖 尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。 受体阻滞剂 受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率 降低。 长效受体阻滞剂atenolol在降压，防止微血 管合并症和心血管疾病上与ACEI相同。 降压达标治疗建议措施 血压超过目标15/10mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过目标15/10mmHg Scr1.8mg/dl ACEI/噻嗪类利尿剂ACEI+拌利尿剂 仍未达标 （130/80mmHg） +长效CCB（中小剂量） 仍未达标 （130/80mmHg） 仍未达标 （130/80mmHg） +加用长效-locker或转至高血压专科医师 American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61 基础脉率 84次/分 +小剂量阻滞剂 +/受体阻滞剂 基础脉率 84次/分 +其它CCB类药物或 血脂异常的治疗（1） 2型糖尿病患者血脂异常主要包括： 高甘油三脂血症 低高密度脂蛋白胆固醇血症 小而密的低密度脂蛋白胆固醇增加 血脂异常的治疗（2） 他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A 还原酶抑制剂） SSSS结论： 辛伐他汀使糖尿病患者总死亡率降低43% ，非 糖尿病患者29%，使糖尿病心梗危险 性降低55%，非糖尿病患者32% HPS 4000例患者研究结论： 辛伐他汀使冠脉综合症、中风、血管再造 的危险性降低25% 减轻血管病变的措施： 研究提示：应用抗血小板药，活血化淤， 阿司匹林或双嘧达莫能延缓部分糖尿病肾 病的进展，具有减轻蛋白症，保护肾功能 的作用。 改善生活方式 如：纠正肥胖、戒烟、纠正高尿酸血症 等，均有一定益处。 终末期糖尿病肾病的替代治疗 透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析 (CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖 尿病病人，一般在肌酐清除率为15- 20ml/min时开始透析 血液透析的1年存活率已从15年前的 22%上升到目前的80%以上，5年存活率达 45%。 腹膜透析的1年及4年存活率也分别达到 92%和40%。 两种透析方式的比较 血液透析易于做到，治疗时间短而且疗效高 ，但需多次造瘘和肝素化，血糖调节比较 复杂。 腹膜透析不需造瘘，血糖易于控制，患者自 由活动和进食，可将RI直接加入透析液控 制血糖，但会引起感染和蛋白丢失的可能 。 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止 糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病 合并症改善，现主张可能的条件下尽量进 行胰肾双器官联合移植 其他治疗： DN合并肾病综