电子胎心监护课件

nFHR是中枢神经系统调节机能的表现, 因此, 与 其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能,不如说 它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。 n要正确地应用胎心监护仪, 临床医生首先必须 了解： n胎儿血循环的特点 n母胎交换的解剖 nFHR的生理调节 n宫缩对FHR的影响及FHR的变异性 1.胎儿血循环的特点 n在脐静脉与静脉导管交界处, 有迷走神经支配的括约肌, 平 时受体位改变或子宫收缩的 影响来自胎盘的血流波动很 大，这就是胎儿血循环的适 应能力： n血流量大时, 括约肌收缩,大 量血液进人肝脏并储存起来, 以减少心脏负荷 n血流量减少时, 括约肌松弛, 血液尽可能进入下腔睁脉, 以 保证胎儿生命器官的血供, n当胎儿血循环受阻严重时, 胎 盘的血流量过度减少, 这种适 应力就降低, 导致的FHR异常 变化 2、母胎交换解剖 n螺旋动脉到达绒毛间隙, 必须横穿子宫肌 层进人绒毛间隙的血液压力约为8 9.33kPa, 绒毛间隙中的压力约1.2 2.0kPa，压力的差别保证母儿间各种物 质的交换。 n如果子宫肌内压力超过动脉的压力, 引起 血管的闭塞, 使绒毛间隙的血流停止, 则 影响母儿间的交换 母胎交换解剖 影响母一胎交换的因素可能有 n母亲的体位:仰卧位低血压, 引起子宫血流减少 n运动:血流转移而供给身体的肌肉群, 引起子宫血流减少 n子宫收缩:致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少 n胎盘表面积:如胎盘梗塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧 n麻醉：交感神经阻滞引起低血压, 致子宫血流减少 n高血压：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化 n弥散距离：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的转 送。 足月胎儿平均胎心基线率足月胎儿平均胎心基线率140bpm140bpm 健康胎儿在健康胎儿在140bpm140bpm上下上下20bpm20bpm波动波动 早期妊娠：可能比早期妊娠：可能比140bpm140bpm高高 妊娠妊娠20W20W：155bpm155bpm 妊娠妊娠30W30W：144bpm144bpm 妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降 1 1 起搏点：起搏点： 右心房右心房 心室控制心率较低心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下完成或部分传导组滞，心率可在正常以下 （典型完全传导阻滞时，胎心可在（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm50-60bpm） 胎心变异性：胎心变异性： 采用多普勒或采用多普勒或ECGECG记录曲线来判别胎心率短期的记录曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。改变，称为变异性。临床上判断预后有重要临床上判断预后有重要 性。性。（每搏及较长时间（每搏及较长时间（1 1分钟内）的改变是由于分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果） 神经系统自动调节作用神经系统自动调节作用（最主要）（最主要） 心脏调节神经心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢）起源延髓（相当于呼吸中枢） 交感神经兴奋交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放 心率上心率上 升、收缩力增加、输出量增加升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经副交感神经（主要为迷走）主要为迷走）兴奋兴奋 乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放 胎心率下降胎心率下降 2 2 1 1 化学感受器和压力感受器化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）（部分调节胎心率） 化学感受器化学感受器（OO 2 2 、COCO 2 2 ）（）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）： 成人：成人： 血循环中，血循环中，OO 2 2 下降下降 反射性反射性FHRFHR上升上升 搏出量上升搏出量上升 胎儿：胎儿：对心动过缓出现的缺对心动过缓出现的缺OO 2 2 有良好的反应有良好的反应（胎儿心血（胎儿心血 管系统对缺管系统对缺OO 2 2 反应开始是，反应开始是， 由神经和激素机制参与）由神经和激素机制参与） 压力感受器压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：（位于主动脉弓、颈动脉窦）： 是一种很小的张力受体，对血压改变敏感是一种很小的张力受体，对血压改变敏感 血压上升血压上升 压力感受器刺激压力感受器刺激 迷走神经传入迷走神经传入 支进入脑干支进入脑干 迷走神经传出支迷走神经传出支 心脏心脏 心率下降心率下降 2 2 直接或间接影响直接或间接影响FHRFHR：激素、血容量、脐血流激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流： 流速：流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产） 影响：影响： 发热、贫血、体位、缠绕 3 3 （Baseline FHRBaseline FHR） 1 1、定义：定义：1010分钟内分钟内FHRFHR平均值，无周期性变化平均值，无周期性变化oror两次两次 宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线 2 2、分类：、分类： 正常（正常（normocardianormocardia）：）：120-160bpm120-160bpm 过速（过速（TachycardiaTachycardia）：）：160bpm160bpm 过缓（过缓（BradycardiaBradycardia）：）：25bpm25bpm（基线变异性增加）基线变异性增加） 周期分类周期分类（HammacherHammacher标准）：标准）： 不不 活活 跃跃 180100-120 160-180 120-160 LTV振幅6 加速无周期性非周期性 减速LD、or 重度VD轻度VD无 8-108-10分分胎儿良好胎儿良好 5-75-7分分 可可 4 4 胎儿缺氧胎儿缺氧 7 7、FHRFHR过速的临床意义：过速的临床意义： （1 1）孕期孕期FHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义 n 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N N差差 n n 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短 n n 母体发热母体发热 n n 母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物 n n 母体贫血母体贫血 （2 2）分娩分娩期期FHRFHR过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！ n n 窘迫窘迫 n n 阿托品阿托品 n n 感染感染 n n 贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等） n n 仰卧位低血压仰卧位低血压 （3 3）怎么通过怎么通过FHRFHR过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？ n n 分娩过程：分娩过程：FHRFHR进行性上升进行性上升 n n FHRFHR过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度）减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫 n n FHRFHR过速持续过速持续180bpm180bpm 胎心过速胎心过速 8 8、FHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义： （1 1）孕期孕期FHRFHR过缓：过缓：偶见偶见 110-120bpm 110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果 50-80bpm50-80bpm或频或频 发于产程早期发于产程早期考虑窘迫考虑窘迫 早期减速图形 （2 2）晚期减速：）晚期减速： 定定 义：义： FHRFHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHRFHR可能可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多3030秒。秒。 原原 因：因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减子宫血流骤减 缺氧缺氧 迷走迷走N N刺激刺激 FHRFHR下降下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGRIUGR、 严重心血管病严重心血管病 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 心肌缺氧心肌缺氧 FHRFHR下降下降 晚期减速图形 临床意义临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +产程早期产程早期严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +基线过缓基线过缓严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +变异消失变异消失严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD偶发偶发+ +宫口开宫口开无大害无大害 （3 3）变异减速：）变异减速： 定定 义：义：FHRFHR减速的时间与宫缩无一定关系，减减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm50-60bpm 特特 点：点：减速程度、时间、幅度不等减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性减速前后常伴一过性FHRFHR加速加速 Overshoot Overshoot波形波形 FHRFHR曲线常为曲线常为“U”U”型，每次图形可不同型，每次图形可不同 原原 因因 主要是脐带受压引起主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见属三种减速中最危险一种、常见 临床意义临床意义： 分娩中有分娩中有50%50%出现、多为短暂、可矫治，无意义出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率发生率 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义 发生率发生率75%75%窘迫窘迫 变异减速图形变异减速图形 （4 4）延长减速：）延长减速： 定定 义：义：FHRFHR减慢至少减慢至少15bpm15bpm，持时持时2 2分钟，分钟， 但不超过但不超过1010分钟。若持续分钟。若持续1010分钟分钟 心动过缓心动过缓 原原 因：因：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂脐带脱垂 强直性宫缩强直性宫缩 仰卧位综合征仰卧位综合征 药物（麻、药物（麻、MgSOMgSO 4 4 等）等） 胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：临床意义：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 严重严重 一过性一过性 良好良好 时间久时间久 脐带因素多见脐带因素多见 立即终止立即终止 延长减速图形 子宫过度刺 激造成的延 长减速，在 子宫高张缓 解后，胎心 率恢复。 （5 5）其它曲线）其它曲线 “V”V”型减速：型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时 4次，则为NST 反应型。 意义：意义： 胎儿胎盘功能良好 无特殊情况1周后复查 临床：临床： 20min 内无胎动及加速 刺激 继续 20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎 动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常） 无需等到熟睡期反应型 （5 5）无反应型）无反应型NSTNST 40min 以上，胎心率基线120-160 bpm， 细变异振幅15bpm而90秒，并出现晚减or 变异减速 （2 2）CSTCST时减速机理及意义时减速机理及意义 常见于胎头进入骨盆的第一产程 （宫口4-7cm多见） 机机 理：理：胎头受压 脑血流下降 暂时 缺氧 抑制交感神经、副交感神 经兴奋 胎心率下降 暂时脐带变压 血压上升 副 交感兴奋 胎心率下降 意意 义：义： 频发分娩早期应重视 （3 3）晚减）晚减 常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧 机理：机理：各种原因致胎儿缺氧、Pco2上升 刺 激化学感变器 交感神经兴奋 血 管收缩、胎儿血压升高 刺激压力感 受器 迷走N兴奋 胎心率下降。 （都发生在宫缩达一定程度后，通过上述反射出现，所以称