肌张力的评定课件_6

肌张力的评定肌张力的评定 复习题 n名词解释：肌张力；进行性扭转痉挛 n肌张力的分类 n正常肌张力的特征 n肌张力的异常表现 n肌肉痉挛和强直的鉴别 n影响肌张力的因素 n肌张力的评定方法 肌张力的生理学基础 n肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不 随意的、持续的、微小的收缩； n是维持身体各种姿势和正常活动的基础； n生理学上的肌张力是指被动拉长或牵拉肌肉 时所遇到的阻力； n有赖于外周和中枢神经系统的调节机制以及 肌肉本身的特性，如收缩能力、弹性、延展 性等； n中枢调节肌张力的共同通路是锥体外系的网 状结构。 肌张力的产生机制 n肌张力的本质是紧张性牵张反射。 n人体在安静状态时，在神经系统的支配和 影响下，骨骼肌并不处于完全松弛状态， 有部分纤维始终轮替收缩，使骨骼肌持续 处于一种轻度收缩状态。 n如果这种收缩状态持续增强或是减弱，即 为肌张力增高或降低。 n人体正常肌张力的维持，是通过高级中枢 的皮质脊髓束（锥体系）、锥体外系的抑 制性指令和脑干脊髓束的易化性指令，对 脊髓r反射环路进行调控来实现的。 n任何神经通路上的异常均可引起肌张力的 改变。 分类（1） n静止性肌张力：安静状态下观察肌肉的外 观、触摸硬度、被动牵伸运动时的阻力； n姿势性肌张力：患者变换体位过程中，观 察肌肉的阻抗及肌肉调整状态； n运动性肌张力：在完成某一动作中 ，检 查相应关节的被动运动阻抗。 分类（2） n正常张力：被动活动肢体时，没有阻力突 然增高或降低的感觉。 n高张力：肌肉张力增加，高于正常休息状 态下的肌肉张力。 n低张力：肌肉张力降低，低于正常休息状 态下的肌肉张力。 n张力障碍（dystonia）：肌肉张力紊乱 ，或高或低，无规律的交替出现。 n不自主运动：反复、快速的肌痉挛。 正常肌张力的特征 n近端关节周围主动肌和拮抗肌可以进行有效 的同时收缩使关节固定； n具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能 力； n将肢体被动地置于空间某一位置，突然松手 时，肢体有保持该姿势不变的能力； n能够维持主动肌和拮抗肌之间的平衡； n具有随意使肢体由固定到运动和在运动过 程中转换为固定姿势的能力； n需要时，具有完成某一肌群协同运动或某 一肌肉独立运动的能力； n被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵 抗感。 n就个人而言，肌张力不是不变的，它主要取 决于个体所处的具体情况，以及所要完成的 任务究竟需要多高的肌张力。 n在绝大多数情况下，肌张力与所要完成的任 务需要的肌张力是匹配的。 n在进行被动运动的时候，肌张力正常的个体 能主动的跟随被动运动；如果被动运动停止 ，治疗师将手移开，被活动的肢体并不会掉 下来而是短暂地停留在原来的位置。称之为 放 置反应。 异常肌张力表现 n折刀式痉挛状态：由锥体束损害引起，在被 动运动开始时阻力增大，再用力被动牵引时 ，阻力顿失。 n铅管样或齿轮样强直状态：由锥体外系损害 所致，前者在整个PROM中伸屈肌群的张力 均增高，后者肌张力增高与消失交替出现。 n去脑强直： n提示大脑与中脑、脑桥间的联系发生了中断，多为 脑干上部病变引起。例如严重颅脑外伤、松果体瘤 、小脑肿瘤压迫脑干以及基底动脉血栓形成等。 n患者全身呈僵硬的伸展姿势：两上肢在肩部内旋、 肘关节伸展、前臂旋前、手部掌指关节伸展、指间 关节屈曲；下肢膝、髋关节伸展、踝、趾关节屈曲 。 n去皮质强直：在去脑强直的病情好转时出现 ，两侧肘关节在胸前屈曲；当CNS损害加重 时，去皮质强直也可转化为去脑强直。 n过度伸展：由小脑病变时肌张力降低引起， PROM完全自由。还可见于脊髓后束损害、 多发性神经炎、先天性肌无力，及锥体束征 早期。 异常肌张力肌张力增高 n痉挛（spasticity）：指肌肉急速而剧烈的 不随意收缩，以速度依赖的紧张性牵张反射 增强伴腱反射亢进为特征。 n病因：锥体系障碍所致 n分布：上肢易累及屈肌群，下肢易累及伸肌 群 n折刀现象 n应注意是局限的或全身性的，是强直的或阵 挛性的。 肌痉挛的机制： n病变发生在皮质或内囊部位时，皮质对拮抗 肌的三种下行抑制作用（运动神经元交替性Ia 类纤维抑制、 Ia类纤维终板的突触前抑制及 非交替性的Ib类纤维抑制）减弱或丧失；而脑 干脊髓束是完整的，它对运动的下行易化性 指令可能异常活跃，致使运动神经元冲动发 放过分活跃、r反射亢进，肌张力异常增高 而出现肌痉挛。 n肌痉挛对被动牵张产生的阻力包括： n反射成分：肌肉牵张反射； n非反射成分：肌肉肌腱单位的硬度增加。 n僵硬（rigidity）：又称强直，即任何方 向的关节被动运动，主动肌和拮抗肌的 张力同时增加。 n病因：锥体外系的损害所致。 n铅管样僵硬 n齿轮样僵硬：帕金森病多见。 n去脑强直 n去皮质强直 异常肌张力肌张力低下 n在PROM时感觉阻力消失的状态。 n此时肌肉弛缓、牵张反射减弱、肌腹触诊 柔软；肌力减退、腱反射减弱或消失； PROM扩大或过度伸展。 n由小脑或锥体束的上运动神经元损害所致 。 异常肌张力肌张力障碍 n指由于过度的肌肉收缩而导致受累部分出现 以持续的扭转、重复动作或姿势异常的不自 主运动为特征的一组综合征。 n又称为进行性扭转痉挛；肌肉收缩可快可慢 ，且表现为重复、模式化（扭曲）；张力以 不可预料的形式由低到高变动。 n发病率仅次于帕金森综合征（3.4/百万人） 。 n病因：中枢神经系统缺陷；遗传因素（特发 性肌张力障碍）；神经退行性疾患（肝豆状 核变性）；代谢性疾患（氨基酸或脂质代谢 障碍）。 n可见于张力性肌肉变形或痉挛性斜颈。 肌张力障碍的发病机理 n运动系统各个水平的抑制性均明显 降低，从而导致病人运动聚集功能 障碍，运动时活动的过多。 n脊髓反射兴奋性增高 n牵张反射延长 nH反射曲线异常：虽然患者的腱反射可以是正常 的，但是由电刺激引起的H反射恢复曲线可以发 现异常的证据，H反射亢进。 n交互抑制障碍：肌张力障碍时，交互抑制作用消 失，主动肌与拮抗肌同步收缩 n运动泛化 交 互 抑 制 n脊髓及脑干抑制机能减弱，脑干反射的兴 奋性增高： n为非特异性改变，在其它的运动障碍性疾病中 同样会表现抑制机能的减弱； n很可能表明脊髓或脑干的上位中枢，特别是基 底节的运动输出异常（锥体外系对脊髓的控制 异常），即对脊髓及脑干兴奋性的调节出现障 碍，最终导致了肌张力障碍的发生。 n基底节功能改变： n继发性肌张力障碍绝大多数都合并基底节的构造 异常，原发性肌张力障碍可能合并有基底节机能 异常； n基底节可以影响到皮层的抑制机能，皮层抑制性 中间神经元活动的减低导致了代谢的低下，而皮 层抑制活动量的减少可以导致皮层运动输出选择 性的减低或消失。 n大脑皮层机能的改变： n虽然安静状态下皮质脊髓束的兴奋性是正常的， 但是运动皮层的输入输出的放大效应增强，同时 伴有局部皮层抑制系统的兴奋性改变； n这种皮层兴奋性的改变缺少代偿机制，从而导致 随意活动时肌肉活动的过大及泛化。 n感觉机能的改变： n轻微触摸身体的某一部位可以明显地控制肌肉痉挛 和姿势异常，使身体恢复到正常的位置； n给安静的肌张力障碍肢体以振动刺激可以诱发出不 自主肌肉收缩，导致肌张力障碍姿势出现； n振动也会使痉挛性斜颈的症状得以改善； n感觉的传入冲动对局部的肌张力障碍有明显的影响 ，局部阻滞感觉神经冲动向中枢传导可使肢体运动 障碍症状明显好转。 肌张力障碍的分类 n按起病年龄： n儿童期发病：012岁 n青春期发病：1320岁 n成人期发病：20岁以后 成人原发性扭转痉挛成人原发性扭转痉挛 n按病因 n原发性肌张力障碍 n在各种类型中最为常见； n没有中枢神经系统的任何构造异常， CT或MRI 正常，PET可以发现一些异常； n可以表现为全身性如特发性扭转痉挛，或为局灶 性如书写性痉挛，眼睑痉挛，痉挛性斜颈等。 痉 挛 性 斜 颈 n继发性肌张力障碍 n由精神心理因素、基因病变异常、脑损害 、周围神经损害、代谢病、物理化学因素 或药物（酚噻类、氟哌啶醇）引起； n可有明确的脑代谢和构造异常； n最常受累的部位是基底节（壳核及苍白球 ）或丘脑（后核及后侧核）。 n肌张力障碍变异型（叠加）：表现为肌张力 障碍合并其他病理改变，包括多巴反应性肌 张力障碍、肌阵挛性肌张力障碍。 n遗传变性病伴发的肌张力障碍：该类病人是 由于脑的变性疾病所引起的肌张力障碍，如 帕金森病（征）、遗传性神经病（肝豆状核 变性）、苍白球黑质变性、进行性核上性麻 痹等。 n按受累部位 n局限性： n特发性眼睑痉挛：50岁后发病，男女比1：3。 n喉痉挛性发声困难、痉挛性斜颈 n书写痉挛：男性多，好发2050岁，见于长期 从事手部精细动作的职业者。 n节段性：头颅性（头颅及颈部肌肉）、轴性 （颈、躯干部）、上肢性、下肢性 n全身性：下肢加任何其他节段。 n偏身性：同侧上肢及下肢扭转。 肌张力障碍的特点和异常表现 n不自主运动：反复、快速的肌痉挛 n眼睑痉挛肌肉收缩的异常可以分为三种类型： n眼轮匝肌的不自主肌电发放； n眼轮匝肌不自主肌电发放合并上睑提肌的抑制或 上睑提肌与眼轮匝肌交互抑制的紊乱； n有上睑提肌的抑制而无眼轮匝肌痉挛。 n节律性震颤： n主动肌和拮抗肌的同时收缩，肌电图表 现为持续的肌肉收缩； n在持续收缩的基础上出现反复的肌电阵 发性爆发活动增强，由此表现出在姿势 异常的基础上合并动作性震颤。 n主动运动时的障碍 n进行独立动作时肌肉活动缺乏选择性，致 使执行某一动作时远隔部位不相干肌肉过 度活动，从而影响某些动作的完成。 n此外肌张力障碍病人执行动作时还可表现 出动作的迟缓及不稳。 n缓解期肌力正常或稍减退； n说话、随意运动、用力、疲劳、应激或情绪激 动可诱发或加重；放松、休息、睡眠减轻； n进展性：局灶节段多灶全身，休息时也 会出现； n感觉功能正常 n感觉诡计（sensory tricks）：痉挛可被触觉 或本体感觉所抑制，又称手势拮抗。 影响肌张力的因素 n体位和肢体位置与牵张反射的相互作用； n中枢神经系统的状态； n紧张和焦虑等心理因素； n患者对运动的主观作用； n合并症：如尿路结石、感染，膀胱充盈、便 秘，压疮，静脉血栓，疼痛，局部肢体受压 及挛缩等； n患者的整体状况：如发热、感染、代谢或电 解质紊乱； n药物 n环境温度。 肌张力评定的目的和意义 n确定病变部位，预测康复疗效； n根据病变不同时期的表现，制定康复治 疗计划； n及时治疗，避免并发症的发生。 肌张力的评定方法 n病史采集：痉挛发生的频率、严重程度，受累的肌 肉和数目，痉挛的利弊情况，引发痉挛的原因等； n视诊：肢体或躯体异常的姿态，有无饱满的肌腹； n触诊：肌肉硬度，被动运动时的阻力情况（改良 Ashworth法 ）； n叩诊：叩击肌腱听声音，是否存在腱反射亢进的现 象； n潜在肌张力检查：通过一般检查未能查出 肌张力增高者，让患者抬高一侧下肢，出 现同侧上肢的肌张力增高（锰中毒早期） 。 n旋前肌检查 n摆腿检查：股四头肌张力测定； n肌肉僵硬的检查：头下落试验； n伸展性检查：让肌肉缓慢伸展时能达到的 最大伸展度，两侧对比。 n姿势性肌张力的检查：让患者变换各种姿势 或体位，记录其抵抗状态： n正常姿势张力：反应迅速，姿势调整立即完 成； n痉挛或肌僵硬：过度抵抗，姿势调整迟缓； n手足徐动：过度抵抗或抵抗消失交替出现； n弛缓型：无肌张力变化，关节过伸展。 手法快速PROM评定标准 级别级别评评定标标准 轻轻度在PROM的后1/4出现现阻力 中度在PROM的1/2时时出现现阻力 重度在PROM的前1/4时时出现现阻力 优点：检查简单实用、易掌握、易于推广。 缺点：评定级别较粗糙。 改良Ashworth分级法 级别级别评评定标标准 0级级 1级级 1+级级 2级级 3级级 4级级 无肌张张力的增加 轻轻微增加，表现为现为 在抓握中被动动屈或伸到最后有小的阻力 轻轻度增加，表现为现为 在抓握至一半ROM以上有轻轻度阻力增 加 在大部分ROM中都有较较大增加，但肢体被动动运动动容易 肌张张力明显显增加，被动动运动动困难难 受累部分肢体强直性屈曲或伸直 优点：便捷；信度较好； 缺点：不能区分痉挛和其他导致肌张力增高的障碍问题 Penn 痉挛分级 n0无肌张力增高 n1肢体受刺激时出现轻度肌张力增高 n2偶有肌痉挛，1次/h n4频繁痉挛，10次/h Clonus分级法 n0无踝阵挛 n1踝阵挛持续1-4s n2踝阵挛持续5-9s n3踝阵挛持续10-14s n4踝阵挛15s 弛缓性肌张力的分级 级别级别评评定标标准 轻轻度 肌力下降；肢体放在可下垂的位置并 放下，肢体仅仅有短暂暂抗重力的能力， 随即落下；能完成功能性动动作。 中到重度 肌力明显显下降或消失；将肢体放在抗 重力肢位，肢体迅速落下，不能维维持 规规定肢位；不能完成功能性动动作。 间接检测方法 n操作及功能性检查：可提供有用的日常 生活活动参数，功能评定包括： Brunnstrom、Fugl-Meyer、FIM和 Barthel指数； n患者自我评估：效度和信度有限。 生物力学评定方法 n观察指标： n力矩：由肢体活动通过某一特定范围所 获得的力量大小； n阈值：力矩或肌电活动开始显著增加的 特殊角度； n肌电信号：神经和肌肉的生物电活动。 电生理评定方法 n表面电极肌电图：能检测整块肌肉或肌束的 综合电位。 nH反射：用运动阈下刺激引起的运动激发电位 ，常用于脊髓损伤的检查。脊髓休克期，H波 不能引出；痉挛期，H波易于引出，且幅度增 高。 nF波反应：用超强刺激作用于支配肌肉中