糖尿病视网膜病变进展课件

糖尿病视网膜病变进展 （续） 黄莉吉 三、DR的病理和 发病机制 基本病理过程基本病理过程 视网膜微血管瘤的形成 毛细血管和小动脉闭索 新生血管和纤维组织增生 玻璃体增生组织收缩导致视网膜脱离 微血管瘤形成微血管瘤形成 毛细血管壁受糖尿病影响 血管内皮层水肿，壁细胞消失 血管紧张性消失，脂肪沉着 管壁变细，血液淤积 局部内压增高，呈小球膨出 出血斑的形成出血斑的形成 毛细血管脆性增加 糖尿病患者血凝状态异常 大量出血可引起视网膜增生 硬硬 性性 渗渗 出出 的的 形形 成成 微血管通透性增高 血浆外渗，视网膜水肿 水及其它小分子物质被吸收 脂蛋白类物质残留 棉棉 绒绒 斑斑 的的 形形 成成 逐渐被胶原组织代替 毛细血管闭锁 神经纤维轴浆阻滞， 细胞水肿神经纤维断裂 v视网膜水肿 v视乳头水肿 v缺血性视乳头病变 v糖尿病性黄斑病变 v血管新生 v玻璃体脱离 其其 它它 发病机制发病机制 v非酶性糖基化作用 vDAG-PKC信号转导通路 v毛细血管基底膜增厚 v多元醇通路 v自由基活性和抗氧化状态 v内皮细胞及凝血功能异常 结结 果果 发发 现现 主要源于视网膜血管 尤其是微血管系统的损害 糖 网 病 四、DR的内科和 外科治疗进展 药物治疗药物治疗 （一）（一） v减少DR发生风险 v减缓DR的进展 胰岛素强化治疗 目的是使每天在任何时候都将血糖控制在正常范围。 药物治疗药物治疗 （二）（二） 氨基胍（AG） v抑制DR作用是抑制了AGEs形成 v抑制了致病生化过程 药物治疗药物治疗 （三）（三） 阿 司 匹 林 v直接抑制无细胞毛细血管的生成和视网膜出血外 v改变前列腺素介导的过程和炎症过程 药物治疗药物治疗 （四）（四） 导 升 明 v降低视网膜微血管通透性 v抗氧化作用 药物治疗药物治疗 （四）（四） 格 列 奇 特 独立于降血糖的对微血管病变防治作用机制 v改善了血流和血管功能 v改善血小板功能 v回复前列腺素平衡 手术治疗手术治疗 （一（一 ） 玻璃体手术治疗糖尿病性视网膜病变的指针得到扩展 v玻璃体出血比例 v黄斑区牵引脱离比例 v玻璃体牵引合并孔源性视网膜脱离比例 v进行性的纤维血管增生比例 v存在虹膜新生血管 v视力低于0.025和视网膜脱离 手术治疗手术治疗 （二（二 ） 术前提示手术预后不佳的是 术 前 糖网病的激光治疗 激光的作用激光的作用 -激光的生物学效应 热效应 激光靶组织吸收 组织温度升高 组织 蛋白变性+凝固-汽化-碳化 凝固 治疗眼底病主要光凝等级 电离效应： (Qs-Nd:YAG) 光化学效应： PDT v全视网膜光凝(PRP) v次全PRP v局部直接光凝 v视网膜裂孔光凝 v黄斑区光凝 主要激光光凝方法主要激光光凝方法 20022002AAOAAO糖网病分类和处理糖网病分类和处理 NO DR-随访1Y 轻度NPDR -随访1Y 中度NPDR-随访4M 重度NPDR-随访2M-PRP PDR-立即PRP 糖网病黄斑水肿分类和处理糖网病黄斑水肿分类和处理 NO ME -随访1Y ME但中心凹没有危险-随访2M 准备光凝 ME 中心凹累及-随访2M-光凝 糖网病激光治疗原则糖网病激光治疗原则 视网膜病增殖前期（III期）视网膜病增 殖期（IV）视网膜新生血管 500umX1500点 视网膜病增殖期（IV）视乳头出现新生 血管 500umX3000点 视网膜病增殖期（VVI），尽可能先全 视网膜光凝，再玻璃体切割 增生性糖网病激光治疗增生性糖网病激光治疗 激光六个月后，中周部视网膜激光斑点 增生性病变完全消退 PDR, 治疗前 PDR, 治疗后 PDR, 治疗后 PDR, 治疗后 激光治疗糖网病评价激光治疗糖网病评价 全视网膜光凝70%80%病人，可以保持 有用视力。 弥漫性黄斑水肿和黄斑囊样水肿，格子 光凝不一定能够提高视力，但是可以促 进水肿的吸收，保持原有的视力。 糖网病的治疗糖网病的治疗 五、DR诊治的 新技术 一、糖尿病性视网膜病变的 眼底血管造影 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 血管造影的意义血管造影的意义 深入理解病理生理 帮助早期诊断 协助病变分期 指导激光治疗 判断治疗效果 眼底荧光血管造影 （Fundus Fluorescein Angiography，FFA ） 吲哚青绿血管造影 （Indocyanine Green Angiography，ICGA ） 眼底血管造影眼底血管造影 眼底血管造影眼底血管造影 FFAICGA 历史60年代70年代 Novotny & Alvis Flower等 应用视网膜血循环脉络膜血循环 眼底血管造影眼底血管造影 FFAICGA 染料 荧光素钠吲哚青绿 分子量 376 D775 D 蛋白结合率 60%98% 吸收波长 490 nm795 nm 激发波长 530 nm835 nm ICGAICGA造影释义造影释义 不会迅速扩散到脉络膜血管外 不受黄斑区色素的遮挡 视网膜血管同样显影 小血管显影差，异常血管渗漏不明显 出血渗出严重时，可透过出血发现问题 糖尿病性视网膜病变的糖尿病性视网膜病变的 眼底改变及血管造影特点眼底改变及血管造影特点 微动脉瘤（microaneurysm） 出血（haemorrhages） 渗出（exudate） 棉绒斑（cotton-wool patches） 视网膜静脉改变（venous calibre changes ） 新生血管（neovascularization） 视网膜水肿（retinal edema） 糖尿病性黄斑病变（diabetic maculopathy ） 二、视网膜血管彩色多普勒超声 v发现在临床视网膜病变出现前视网膜血流动力学 已有的异常变化 v主要表现为视网膜动脉系统灌注降低和静脉淤滞 三、视网膜电生理检查 v无创伤的视功能客观记录方法 v传统的时域分析进展为频域与能量分析 v记录的准确性与可信性得以提高 六、DR的预防 1 1型糖尿病型糖尿病DRDR的预防的预防 发病5年进行扩瞳眼底检查 包括检眼镜、7个标准 区域的彩色眼底照相和 眼底血管荧光造影，以 后每年一次专科检查。 强调强化治疗，