慢性腹泻_1课件

慢性腹泻 一、概 述 1正常人：1次/天，个别人1次/23天或1 3次/天，但每日排出的量200ml，粪便成形，不 含异常成份。 2腹泻：排便次数或频率多于平时（3次/ 日）。粪便量及含水量增加(200250g)，变稀 （水分85）。含有异常成份：粘液、脓血、 脱落的肠粘膜、未消化的食物等。 3慢性腹泻：病程2月（也有3周）或间 歇期在24周内的复发性腹泻。 二、病 因 按部位可分为： 1消化系统疾病 （1）口腔疾病：念珠菌感染、缺齿、 咀嚼功能不良等。 （2）胃疾病：萎缩性胃炎、胃癌、胃切除术后、 巨大肥厚性胃炎等。 （3）胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化 、 胰腺大部切除术后等。 （4）肝胆疾病：慢性肝病、胆管阻塞性疾病、 胆囊切除术后等。 （5）肠道疾病 炎症性疾病：慢性菌痢、肠结核、肠道菌群 失调、炎症性肠病（IBD）、寄生虫病、嗜酸性 粒细胞性胃肠炎、放射性肠炎、缺血性肠炎、水 泻结肠炎综合征、结肠憩室炎、急性肠炎后肠 病、盲袢综合征等。 非炎症性疾病：结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、 肠道恶性组织病、腺瘤（绒毛状）、吸收不良综 合征、Whipple氏病（肠道脂肪代谢障碍）、肠 切除术后、糖裂解酶缺乏症、肠道子宫内膜异位 症等。 2全身性疾病 （1）内分泌、代谢疾病：如甲亢、慢性肾上腺皮质功 能减退、垂体前叶功能减退症、甲减、卓艾氏综合征、 VIP瘤（血管活性肠肽瘤）、胰多肽瘤、抑胃肽瘤、类癌综 合征、糖尿病、神经节病、低钙血症、水中毒等水电解质失 调等。 （2）药物及化学物质：酚酞、番泻叶等；林可霉素、 氯林可霉素、新霉素等抗生素；利血平、哌乙啶等降压药； 甲状腺素，含镁抗酸剂，消胆胺，利尿酸，洋地黄等。 （3）免疫异常疾病：低丙球蛋白血症、IgA缺乏症、 AIDS、重链病等。 （4）风湿性疾病：如SLE、系统性硬化症等。 （5）营养不良：锌缺乏、烟酸缺乏、维生素缺乏等。 （6）全身性淀粉样变。 （7）尿毒症。 （一）肠道水、电解质吸收及分泌的正常生理 肠道不同部分具有各自的解剖生理特点，如表1 三、发病机制 1电解质转运和肠粘膜的特征 表1 与通透性有关的肠粘膜生理特征 空肠 回肠 结肠 跨上皮电位差（mv） 3 6 20 粘膜电阻 低 中等 高 孔平均半径（nm） 700 300 230 NaCl被动运动 高 低 微量 Na+净吸收所需膜内Na+浓 度（mmol/L） 133 70 30 由上表可见，空肠的特点是跨上皮电位差较小 ，粘膜电阻较低，上皮孔径较大，因此通透性较大 ，有利于NaCl和水的被动运送。 由回肠至结肠则跨上皮电位差递增，粘膜电阻 变大，上皮孔径变小，因而通透性较小，NaCl的吸 收主要是主动转运。 肠道灌注试验表明，肠道吸收容量很大，但不 同部位有所不同： 小肠：每天可吸收1218L，但保钠能力较差 。 结肠：每日仅45L（也有最大2.5L），但其保 钠能力较强。 当小肠有病变时，结肠对防止腹泻有重要作用 ，当到达回盲部的液体量超过结肠吸收容量时，或 小肠吸收容量减少6070时，则腹泻就会发生。 正常人每天饮食摄入液体2L，唾液1L，胃液2L ，胆汁1L，胰液2L，肠液1L，故每天进入小肠（十 二指肠、空肠）液体共约9L，其中空肠吸收约5 6L，回肠约2L，到回盲部剩1.5L，经过结肠可进一 步吸收，到直肠仅剩约0.1L左右。 小肠分泌、吸收一般伴随和继发电解质的分泌 和吸收（图1） 图1 正常和病理情况下肠道电解质和水的运动方 向示意图 图A表示水的运动和电解质转运密切关联并呈正比 B1：正常人 B2：电解质和水的吸收减低，但分泌仍正常，因而导致腹泻，如乳糜泻。 B3：电解质和水的吸收正常，但分泌增加，因而引起腹泻，见于：霍乱、VIP 瘤等。 A B B2B3 B1 电解质和水的吸收 电解质和水的分泌 电解质和水的净吸收 水分泌 水吸收 溶质吸收 溶质分泌 腹泻 2肠道电解质转运机制 （1）被动扩散：主要发生在通透性强，电位差 和电阻低的空肠，电解质只能顺浓度梯度转运，不 能逆浓度梯度转运。 （2）主动转运：一种能量依赖性或载体介导性 电解质转运，主要发生在回肠和结肠，Na+在钠泵（ Na+KATP酶）作用下完成。 （3）溶剂牵拉作用：继发于水运动的溶质转运 ，在空肠相当一部分Na+转运通过此机制完成。 3肠道渗透压的调节 肠道水与电解质的吸收和分泌受许多生理因素 调节，包括神经、激素、渗透压等，已证明： （1）CNS、周围神经、肠道的内源性神经均参 与水和电解质分泌与吸收的调节。 （2）VIP、神经降压素、生长抑素、阿片肽、 醛固酮、皮质激素、前列腺素等激素和介质对肠道 水和电解质转运也有重要作用和影响。 （3）水的吸收和分泌与肠腔内渗透压互相影响 和调节（见表2） 表2 水、电解质吸收分泌正常生理 正常人十二指肠内渗透压可随摄入食物种类和液体性状及量而异， 当摄入高糖类食物时，渗透压可高达600mmol/L，而摄入高蛋白饮食时 ，渗透压可低至250 mmol/L以下，由于十二指肠的高度通透性，在高渗 或低渗性食物进入肠腔后，可通过液体的分泌或吸收对渗透压进行迅速 有效的调节，至空肠后肠腔内液体已基本变为等渗，并在空肠以下始终 保持肠腔内的等渗性。 部位 流量 （L/日） 离子浓度（mmol/L） 渗透压 Na+ K Cl HCO3 十二指肠960 156015不定 空肠3140 6100300等渗 回肠 1140 36070等渗 直肠 0.1 40 901530等渗 （二）发病机制与分类 由于炎症、溃疡、肿瘤等病变使肠粘膜的完整性被 破坏，通透性增高，同时淋巴、血管壁也受到破坏，通 透性增高，使血浆成份通过肠粘膜大量渗出，粘液分泌 增加导致腹泻，其特点是： 粪便含有渗出液和血，临床有脓血便。 常伴腹部及全身的炎症或感染症状，如腹痛、腹 部压痛、发热、白细胞计数升高。 禁食后腹泻不停止。 渗出性腹泻可分为炎症性和非炎症性。见表3 1渗出性腹泻（炎症性腹泻） 表3 渗出性腹泻的原因 感染性渗出性腹泻 细菌性： 细菌毒素引起：痢疾杆菌、沙门菌、艰难杆菌、侵袭性大肠杆菌、副溶血弧菌、金葡菌 细菌直接侵袭作用引起：结核杆菌、鸟型分枝杆菌、淋球菌等。 病毒性：轮状病毒、Norwalk病毒、爱滋病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 寄生虫：溶组织阿米巴、隐疱子虫病、球虫病等。 螺旋体：梅毒等。 真菌：白色念珠菌、组织胞浆菌、隐球菌。 非感染性渗出性腹泻 炎症性肠病：Crohn病、溃疡性结肠炎等。 肠道肿瘤：结肠、直肠癌等。 免疫或变态反应性：SLE、胶原性结肠炎、嗜酸性胃肠炎、食物过敏等。 放射性肠炎、化疗后肠粘膜损伤。 缺血性结肠炎、肠系膜静脉血栓。 维生素缺乏性肠炎：烟酸缺乏 中毒：金、砷等。 2渗透性腹泻（高渗性腹泻） 是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透 压增加，肠内容积增大，使肠管扩张，肠蠕动加速而 发生腹泻，特点为： 禁食48小时后腹泻停止或显著好转。 大便量一般1L/日。 肠腔内渗透压增高，超过血浆渗透压。 大便酸度增高，PH在5左右（正常人PH为7）。 此种情况多见于糖类吸收不良所致的渗透性腹泻 ，病因如下表4 表4 渗透性腹泻的原因 先天性疾病： 双糖酶缺乏：乳糖酶、蔗糖酶缺乏.葡萄糖、半乳糖或果糖转运机制缺陷。 肠激酶缺陷、先天性脂蛋白缺乏症、先天性小肠淋巴管扩张症、胰腺囊性纤维化 胰腺外分泌功能不良（消化吸收不良）：慢性胰腺炎、胰腺囊性纤维化等 小肠粘膜疾病： 成人乳糜泻、热带性乳糜泻、嗜酸性胃肠炎、胶原性结肠炎、系统性肥大细胞增多 症、 Whipple病、感染后吸收不良：细菌、轮状病毒等。寄生虫感染：梨形鞭毛虫、球 虫病。 其他小肠疾病引起的吸收不良： 广泛小肠病变（淋巴回流受阻）：肠结核、淋巴瘤、Crohn病肠道细菌过度孳生。 短肠综合征、肠道短路手术后 高渗性导泻剂：硫酸镁、硫酸钠、磷酸钠、聚二乙醇、甘露醇、山梨醇、乳果糖等 其它摄入物： 含甘露醇、山梨醇的糖果（如口香糖）。 药物：消胆胺、秋水仙碱、新霉素、对氨基水杨酸 3吸收障碍性腹泻 可由渗透性腹或分泌性机制引起腹泻 （1）肠粘膜损害，透过性异常。 （2）肠吸收面积减少及末端回肠病变（切除、炎症 、瘘等）致胆酸吸收减少而过多进入结肠。吸收减少影 响胆酸的肠肝循环，胆酸丢失引起脂肪泻，而胆酸过多 进入结肠，在厌氧菌的作用下，羟基化形成双羟胆酸， 后者可抑制结肠对水分的吸收并促进肠蠕动，加重腹泻 。 （3）肠粘膜充血水肿影响肠道内营养物质的吸收。 （4）细菌过多繁殖：正常小肠内细菌很少，在 肝硬化等某些疾病状态，小肠内细菌可以繁殖，从 而引起腹泻，其因素有： 细菌分泌毒素可影响消化酶的作用，也影响 小肠的吸收功能； 细菌分解结合胆酸，使失去形成微胶粒的能 力，结果影响脂肪消化、吸收引起腹泻； 细菌本身也能侵犯粘膜引起炎症。 （5）吸收抑制： 典型者即先天性氯泻，患者肠粘膜对氯离子 的主动吸收有选择性抑制，导致回肠、结肠内液 体积聚而引起腹泻，氯泻也有继发性的，见于长 期腹泻而缺钾的患者。 氯泻的特点是：粪便中氯化物浓度明显增 高，超过钠与钾离子浓度之和；伴代谢性碱中 毒和低氯、低钠、低钾血症。 吸收障碍性腹泻的临床特点是：禁食可减 轻腹泻；肠腔内粪质渗透压高，由未吸收的电 解质或其他物质所形成；粪便中电解质浓度高 于血液中的浓度。 4动力性腹泻： 指由胃肠蠕动过快，肠内容物没有足够的时间被消 化和吸收而导致的腹泻。如：神经性腹泻（甲亢、糖尿 病等），迷走神经切断术后腹泻以及类癌综合征、IBS 等。倾倒综合征等也有肠道运动的紊乱。 5分泌性腹泻： 指由于胃肠水与电解质分泌过多超过其吸收能力时 所致的腹泻，其分泌亢进的机制很多，肠粘膜细胞（主 要是隐窝细胞）内ATP在腺苷酸环化酶的催化下产生的 cAMP增多最为重要，故任何能激活腺苷酸环化酶的因 素都能使cAMP增多，导致肠粘膜分泌亢进。其他有的 由cGMP介导，有的由钙离子介导，有的则不清楚，见 表5： 表5 细菌毒素和促分泌物的细胞内作用机制 肠毒素 促分泌物 cAMP介导 霍乱毒素 大肠杆菌不耐热毒素 痢疾杆菌？ 金葡菌？ VIP 促胰腺液素 前列腺素E1 腺苷 cGMP介导 大肠杆菌耐热毒素 肠炎耶尔森杆菌 钙离子介导 艰难杆菌胃泌素、胆囊收缩素 P物质、神经降压素 胆碱能递质、5-羟色胺 能引起分泌性腹泻的分泌物很多，主要有几类，即 ：细菌肠毒素，内源性促分泌物及内源性或外源性导泻 物质。 （1）细菌性肠毒素 目前已知有10余种细菌能产生这类肠毒素，典型者 为霍乱弧菌毒素，其特点是只促进肠上皮隐窝细胞分泌 电解质和水，量大大超过结肠的吸收能力而引起水泻。 （2）内源性促分泌物引起的分泌性腹泻：典型者如 VIP瘤，即胰性霍乱，又称WDHA综合征，而胃泌素瘤 、类癌综合征和甲状腺髓样癌也都是伴有分泌性腹泻的 APUD肿瘤，其所分泌的胃泌素、5-羟色胺、前列腺素、 P物质、降钙素等激素或介质均能刺激胃肠道过度分泌引 起分泌性腹泻，其中有的还能促进肠道运动。 （3）内源性或外源性导泻物质所引起的分泌性腹泻 ： 如胆酸、脂肪酸、某些泻药。正常人胆酸在肝脏合 成后，随胆汁进入肠腔，大部分在回肠被吸收而回到肝 脏（肠肝循环），每日由粪便排出的胆酸仅500mg左右 ，在广泛回肠病变，回肠切除或旁路，小肠细菌孳生时 ，胆酸重吸收发生障碍而大量进入结肠，刺激其分泌而 引起分泌性腹泻，此已由志愿者结肠内胆酸灌注试验得 到证实。 （4）其它原因引起分泌性腹泻： 如结直肠绒毛状腺瘤，肠道淋巴引流障碍性腹泻 （广泛小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病、先天性淋巴管 扩张等）。 分泌性腹泻的特点：（1）大便为水样便，无脓血 一般无腹痛。 （2）量大1L/日，最高可达10L以上 。（3）粪便含大量电解质，肠腔内渗透压不高，与血 浆接近，粪便PH偏碱或中性。（4）肠粘膜组织学基 本正常。（5）禁食48小时，腹泻仍存在，大便量仍 500ml/24h，常见于产生大量促分泌物的内分泌肿瘤。 需要指出的是慢性腹泻病人多样，某一疾病的腹 泻往往少见单一原因，而常常是多种机制联合作用的 结果，需根据具体情况综合分析，以何者为主，这样 才能更有效地制订诊断、治疗方案。 另外，尚有发病机制不甚明确的疾病可表现 为慢性腹泻，如肢端皮炎性肠病，是一种常见的 常染色体隐性遗传病，起病隐袭，常在婴儿断奶 时发病，成人亦可患病，主要特点是：慢性腹 泻，可引起消化不良；皮炎，见于手、足、口 周和颈项部；毛发发育不良：脱发，病因不清 ，可能与缺锌有关，用硫酸锌治疗有效。 免疫增殖性小肠病变：重链病。由于胃肠道慢 性反复感染引起异常IgA分泌过多，这是一种重链 结构缺乏轻链部分的IgA，表现为消瘦、低蛋白血症、 贫血、水肿，多见于中东地区，肠粘膜下层有广泛的 淋巴细胞浸润，肠壁增厚，形成大小不等的肿块，严 重者有肠腔狭窄，部分患者演变为淋巴瘤，早期四环 素治疗有效，中后期需加用化疗。 胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎是两种少见的 病因不明的结肠炎，主要表现为水样泻，每天大便数 次至数十次不等，病理可见粘膜上皮下层有异常胶原 层或大量淋巴细胞浸润。 四、并发症 Na，K+，Mg2+，Cl-等电解质丢失，甚至发 生血管性虚脱，HCO 3 丢失可引起代谢性酸中 毒。低钾、低钠、低镁血症等。 五、诊断 病因较多，有时较难诊断。 1询问病史，仔细体检，三大常规检查，应肉眼观 察粪便性状，通过以上一般可区别腹泻源于小肠或结肠。 见表6 表6 小肠性与结肠性腹泻鉴别要点 项目 小肠性腹泻 结肠性腹泻 腹痛 脐周 下腹或左下腹沿结肠解剖部位 粪便 量常多、烂或稀薄，可含脂肪 ，粘液少，臭 量少，肉眼可见脓血，有粘液 大便次数2-10次/天 次数可以更多 里急后重 无 可有 体重减轻 常见 少见 2若属小肠性腹泻，应进一步查X线检查、小肠镜检 查或胶囊内镜检查及其它实验室检查，以确定器质性抑或 功能性。 （1）X线：腹部平片：可显示部分肠梗阻、胰腺钙 化、内脏肿大或其他解剖异常，如肠气囊肿伴气腹症。 消化道钡餐：可排除有无Zollinger、Ellison综合征、胰腺 疾病、胃术后状态等器质性疾病，并能帮助诊断小肠 Crohn病、肠结核、淋巴瘤、小肠憩室病、Whipple病、淀 粉样变性、小肠硬化症和部分肠梗阻，还能显示其运动功 能状态。 （2）小肠功能试验：包括检察粪便中不消化食物和脂 肪滴；脂肪平衡试验、葡萄糖负荷试验以及D木糖吸收试 验；乳糖负荷试验等。 （3）小肠粘膜活检、十二指肠空肠液检查贾第鞭毛 及细菌培养计数测定有无细菌过度繁殖并明确细菌种类。 3还应注意肝、胆、胰等病变所致腹泻 ，可做超声、CT相关化验检查等，全身性疾 病亦不容忽视，如糖尿病、甲亢、Addison病 、甲减等内分泌疾病，有无VIP瘤、类癌、交 感神经节细胞瘤、