眼科学角膜病郑彪课件

角角 膜膜 病病 Corneal DiseasesCorneal Diseases 授课人 郑彪 一、角膜解剖： 角膜 第一节第一节 概概 述述 大体解剖：角膜与巩膜构成眼球壁 水平直径11.5mm，垂直径10.5mm 光学特性： 光学区：角膜中央1/3 屈光力：43D，占眼球总屈光力70 角膜的显微解剖： 上皮层：是一种非角化鳞状上皮，56层细 胞，排 列规整，损伤可以再生。 前弹力层：是一层无细胞无定向排列的胶原 纤维，损伤不能再生 基质层：由200250层平行排列的胶原纤维 小板组成，占角膜厚度的90%。损伤 后不能再生，缺损处由疤痕组织代替。 后弹力层：富有弹性，与基质层联系疏松，受 损后可以由内皮细胞分泌再生。 上皮层 前弹力层 基质层 内皮层 后弹力层 内皮层：由单层内皮细胞组成。受损后不能再 生，由邻近内皮细胞移行扩大填补。 细胞临界密度：400700/mm2 “泵”的功能： 二、生理功能： 1.透明性 2.无血管 3.感觉神经丰富 三、角膜免疫学特点： 1、泪液膜：含溶菌酶、免疫球蛋白等 。 2、角膜组织免疫球蛋白：IgG等 3、角膜的特异性免疫防御： Langerhans细胞： 角膜缘、结膜及副泪腺内部有淋巴样组织 “免疫赦免状态” 四、角膜病特点： 1.病程长，修复慢 2.透明度破坏，影响视力 角膜 一、总论： (一)病因： 1.感染性：最常见 2.内源性：变态反应，营养不良， 神经麻痹 3.局部蔓延 第二节第二节 角膜炎症角膜炎症 ( (keratitiskeratitis) ) (二)病理过程： 1.早期浸润期 2.浸润进行期 3.溃疡修复期 角膜疤痕的分类： 1、角膜云翳：能看清虹膜纹理 2、角膜斑翳：能透见到虹膜 3、角膜白斑：不能透见到虹膜 4、粘连性角膜白斑： 角膜瘘 角膜葡萄肿 角膜斑翳 角膜白斑角膜白斑 粘连性角膜白斑 角膜葡萄肿 (三)临床表现： 1.症状： (1)刺激症状：疼痛、怕光、 流泪、眼睑痉挛。 (2)视力下降：重者致盲。 2.体征： (1)睫状充血或混合充血 混合充血睫状充血 结膜充血 (2)角膜溃疡、混浊 (3)角膜新生血管:与细胞因子有关 (4)虹膜睫状体炎 (四)诊断 1.临床表现 2.实验室检查 (五)治疗措施： 局部治疗为主。 1.病变活动期： 去除病因，控制感染， 促进愈合，减少瘢痕形成。 (1)抗感染： 选择敏感或广谱抗生素、 抗病毒、抗真菌药。 (2)散瞳： 1阿托品眼水或眼膏。 预防粘连，解痉止痛， 减轻炎症。 (3)烧灼溃疡面 (4)糖皮质激素的应用： 真菌性角膜炎:禁忌用 病毒角膜炎:慎用。 (5)手术： 溃疡穿孔或即穿孔: 行结膜 瓣遮盖术或角膜移植术。 2.后遗症的治疗：以手术治疗为主 药物治疗： 手术： 角膜移植： 板层、穿透性。 角膜白斑穿透性角膜移植术后 二、细菌性角膜溃疡二、细菌性角膜溃疡 (Bacterial Keratitis) （一）化脓性角膜溃疡 （二）绿脓杆菌性角膜溃疡 （一）（一）化脓性角膜溃疡化脓性角膜溃疡 (serpiginous ulcer) 是由细菌感染引起的化脓性角膜 炎，病情急重，是严重的致盲眼病。 诱因： 1、多因角膜外伤后感染。 病因 最常见的致病菌：以葡萄球菌、链球菌多见。 2、局部因素：干眼、泪道堵塞 、戴接触镜、倒睫。 3、全身因素：糖尿病、昏迷 、长期使用免疫抑制剂。 临床表现 1.起病急 2.视力下降 3.刺激症状重 4.结膜充血，水肿 5.角膜浸润、溃疡 6.前房积脓 7.角膜穿孔 8.化脓性眼内炎 治疗 1.抗感染: 选择敏感或 广谱抗菌素。 2.散瞳:1阿托品眼水 或眼膏。 3、促进角膜溃疡的修复：胶 原酶抑制剂。 （二）绿脓杆菌性角膜溃疡（二）绿脓杆菌性角膜溃疡 (pseudomonas corneal ulcer) 是一种最严重的化脓性角膜炎， 24-72小时可破坏整个角膜。 病因 多因角膜外伤或角膜异物剔 除术后绿脓杆菌感染。 临床表现 1.起病急，症状重，发展快。 2.角膜溃疡，黄绿色粘稠分泌物。 3.前房积脓。 4.角膜穿孔，化脓性眼内炎。 治疗 1.抗感染: 选择敏感抗生素，如： 多粘菌素B、庆大霉素、 妥布霉素等。 2.散瞳：1阿托品。 3、促进角膜溃疡的修复：胶原酶抑制剂 4、手术：角膜移植 三、真菌性角膜炎三、真菌性角膜炎 （Mycotic Keratitis) 病因 常发生在农作物损伤角膜 后真菌感染。致病菌：镰刀菌 、念珠菌、曲霉菌等。 诱因： 植物损伤： 角膜上皮缺损：接触镜擦伤、角膜 手术。 机体免疫失调：长期使用免疫抑 制剂及广谱抗生素。 临床表现 1.起病缓慢，病程较长， 症状轻，体征明显。 2.角膜溃疡表面微隆，粗糙不平， 带有“卫星灶”。 3.前房积脓较浓稠。 真菌性角膜炎 诊断 1.病史及临床表现。 2.涂片检查发现真菌菌丝 即可诊断。 3.真菌培养，可鉴定菌种。 真菌孢子 真菌菌丝 治疗 1.抗真菌： 达克宁（咪康唑）、二性霉素、 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等,那他 霉素。 2.散瞳： 1%阿托品眼水或眼膏。 3.忌用糖皮质激素 4、手术：结膜瓣遮盖、角膜移植术。 四、单纯疱疹病毒性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎 (Herpes Simple Keratitis) 是一种严重的世界性致盲眼病，其发 病率及致盲率占角膜病的首位。具有反 复发作、迁延不愈、对药物治疗抵抗等 临床特点。 病因 病因及复发机制未明 单纯疱疹病毒型 1、病原方面的因素 潜伏感染：其复发感染的周期为 显性感染及隐性感染神经潜伏感染 神经核内病毒活化周围组织繁殖 角膜病变复发 再次潜伏于三叉神经末梢 2 、宿主方面的因素 诱因：全身或局部抵抗力下降复发 3 、医源性因素： 与错误或不恰当的治疗有关，如预防性长期滴 抗病毒药物、类固醇的应用 临床表现 1.症状： 刺激症状 视力下降 2.体征： (1).原发感染：多见于幼儿主要表现为急 性滤泡性结膜炎，点状树支状角膜炎， 可伴有全身症状。 盘状角膜炎：表现为角膜中央区盘 状水肿，角膜上皮完整。 2.复发感染： 树枝状角膜炎：症状较轻 地图状角膜炎：由树枝状融合而成 。 树枝状角膜炎 地图状角膜炎 盘状角膜炎 4.树枝状及地图状角膜溃疡 忌用糖皮质激素，盘状角膜 炎可应用 。 治疗 1.抗病毒：无环鸟苷 2.预防细菌感染 3.干扰素 五、角膜基质炎五、角膜基质炎 Interstitial Interstitial keratitiskeratitis 是位于角膜深层的非化脓性炎症，角膜 上皮及基质浅层一般不受累，不会形成溃疡。 1.病因： 微生物直接侵犯角膜基质 先天性梅毒，结核，疱疹病毒等 临床表现 1.症状： 刺激症状 视力下降 2.体征： 角膜基质层细胞浸润和水肿 角膜增厚，后弹力层水肿，呈毛玻璃状 新生血管长入 一般不留疤痕，少数遗留厚薄不一的深层疤痕 角膜基质炎角膜基质炎 治疗 1.病因治疗：全身抗梅毒，抗结核，抗病毒。 2.眼部治疗： 散瞳：1%阿托品眼水或眼膏。 糖皮质激素：点眼或球结膜下注射。 预防并发症： 五、神经麻痹性角膜炎五、神经麻痹性角膜炎 NeuroparalyticNeuroparalytic keratitiskeratitis 1 .病因：三叉神经受损 2.发病机制： 角膜知觉及瞬目反射 角膜营养障碍 角膜上皮脱落,感染 神经麻痹性角膜炎神经麻痹性角膜炎 临床表现 1.症状： 无明显刺激症状 视力下降 2.体征： 病变早期：裂睑部位的角膜上皮点 状脱落 病变进展：溃疡形成感染，穿孔 治疗 1、保护角膜上皮：人工泪液、润滑剂 2、预防感染：抗生素滴眼液和眼膏 3、促进角膜缺损灶的愈合：戴软接触镜 4、手术治疗：睑缘缝和术 5、治疗原发病： 八、暴露性角膜炎八、暴露性角膜炎 ExpouseExpouse keratitiskeratitis 1、病因： 眼局部原因：眼睑缺损、眼球突出、 睑外翻、上睑下垂矫正术后 面神经麻痹 深麻醉或昏迷 临床表现 1.症状： 刺激症状、视力下降 2.体征： 早期：角膜下方角结膜干燥、粗慥 化脓性溃疡形成、穿孔 上皮点状脱落上皮缺损 继发感染： 角膜新生血管形成 治疗 1、去除暴露原因： 2、保护角膜上皮：人工泪液、润滑剂、 戴软接触镜 3、预防感染：抗生素滴眼液和眼膏 4、手术治疗： 手术方式：睑缘缝和术 结膜瓣遮盖术 八、蚕蚀性角膜溃疡八、蚕蚀性角膜溃疡 MoorenMooren ulcer ulcer 病因 病因及发病机制未明，多数学者 认为与特异性自身免疫有关。 发病机制 临床表现 1.症状： 刺激症状 视力下降 2.体征： 病变初期：周边部角膜浅基质层浸润 进展期：溃疡形成，缺损区于角膜缘 ，之间无正常组织分隔 蚕蚀性角膜溃疡蚕蚀性角膜溃疡 蚕蚀性角膜溃疡面血管化蚕蚀性角膜溃疡面血管化 病变特点：溃疡从周边到中央， 溃疡面边进展边修复 疤痕期：角膜血管化、疤痕化 治疗 治疗很棘手 1、糖皮质激素：点眼或球结膜下注射。 2、免疫抑制剂：环孢霉素或FK506滴眼剂 3、手术治疗：角结膜清创术、板层角膜移植术 第三节第三节 角膜变性和角膜营养不良角膜变性和角膜营养不良 Corneal degeneration and dystrophyCorneal degeneration and dystrophy 定义： 角膜变性是一组病变进展缓慢的变性性疾病， 通常为眼部炎症性疾病，与遗传无关。 角膜营养不良是指与遗传因素相关的原发 性、具有病理组织学特征的组织改变。 角膜老年环 一、概念： 是角膜周边部基质的类脂质沉着，常见于 老年人。有遗传倾向的退行性改变。 二、临床表现： 环呈白色，宽约1mm，与角膜缘之间 有一透明角膜带分隔。 三、治疗： 无特殊治疗 带状角膜病变 一、概念： 是主要累及前弹力层的表浅角膜钙 化变性，常继发于眼部或系统性疾病。 二、病因： 慢性眼部疾病：葡萄膜炎、角膜基质炎等 高钙血症 遗传疾病 慢性肾功能不全 硅油乳化 带状角膜病变 临床表现 1.症状： 刺激症状 视力下降 2.体征： （1）角膜出现灰白色钙质沉着 病变特点：从周边向中间浸润， 由点状 变成带状，横过角膜睑裂区，钙质沉着 高于上皮面。 2、角膜上皮缺损 3、出现新生血管 治疗 1、螯和作用去除钙质 2.5依地酸二钠（EDTA）眼水滴眼 2.5依地酸二钠溶液浸泡角膜 戴浸泡有EDTA的角膜接触镜 去除角膜上皮 2、手术治疗：板层角膜移植术 准分子激光 边缘性角膜变性 Terrien marginal degeneration 一、概念： 是一种发生于角膜边缘部的非炎症、进展 缓慢的角膜变薄性疾病。 二、病因： 未明，可能与免疫性炎症有关。 边缘性角膜变性 边缘性角膜变性膨隆期 临床表现 1. 症状：早期无症状 刺激症状 视力下降：角膜散光所致 2. 体征： 浸润期：周边部出现灰白色浸润，约2 3mm,伴有新生血管。 变性期：病变区角膜变薄，形成一沟 状凹陷 膨隆期：出现菲薄囊泡样膨隆区，可发生穿 孔、虹膜脱出和粘连性角膜白斑。 圆锥角膜期：中央出现圆锥角膜样改变。 治疗 1、早期不需治疗 2、板层角膜移植术 手术时机：出现明显散光 有穿破的危险 角膜营养不良 Corneal dystrophy 是一种少见的遗传性、双眼性、原发性的具有 病理组织学特征的改变，而与原来的角膜组织炎症 或系统性疾病无关。 一、上皮基底膜营养不良 组织病理学：基底膜不正常，上皮细胞不正 常，基底膜与前弹力层间有微丝物质。 临床表现 1. 症状： 刺激症状 暂时性视力下降 2. 体征： 反复性角膜上皮糜烂： 三种表现：灰白色小点或 斑片状、地图线样、指纹状细 小线条。 治疗 1、粘性润滑剂保护角膜上皮： 局部应用5Nacl滴眼液和眼膏、透 明质酸钠 2、预防继发感染： 应用刺激性小抗生素滴眼液和眼膏 3、上皮剥脱时的治疗： 上皮刮除术，术后绷带加压包扎 YAG或准分子激光去处糜烂的角膜上皮 二、颗粒状角膜营养不良 病理角膜颗粒为玻璃样物质 临床表现 1、角膜基质内有局灶性白色颗粒状沉积物 特点：分散，界线清楚，间隔有透明区 2、少出现复发性上皮糜烂 治疗 早期不需治疗，视力明显受损时行穿透 性角膜移植术。 三、Fuchs角膜内皮营养不良 临床表现： 早期： 角膜后弹力层出现角膜小滴 晚期：内皮功能失代偿大泡性角膜病变 治疗： 减轻角膜水肿： 5Nacl滴眼液和眼膏 预防角膜大泡破裂：粘性润滑剂 手术：结膜瓣遮盖术、角膜移植术 第四节第四节 角膜肿瘤角膜肿瘤 一、角结膜皮样瘤：非真正肿瘤，为迷芽瘤 病理：纤维组织脂肪组织， 可有毛发、毛囊及皮脂腺 临床表现：颞下方可见圆形淡黄色 实性肿物，表面有毛发 治疗：手术切除板层角膜移植术 角结膜皮样瘤 二、原位癌 病理：细胞呈多型性，上皮角化不良， 但基底膜完整。 临床表现：角膜缘处呈灰白色半透 明隆起，边界清楚 治疗：手术切除板层角膜移植术 角膜原位癌 第五节第五节 角膜软化症角膜软化症 (Keratomalacia) 病因 维生素缺乏。 临床表现 1.夜盲