糖皮质激素在血液疾病中的合理应用课件_1

肾上腺糖皮质激素 在血液病中的应用 北京大学人民医院 江滨, 主鸿鹄 主要内容 糖皮质激素治疗血液病的药理作用 糖皮质激素在血液病中的临床应用 糖皮质激素治疗血液病的药理作用 免疫抑制 抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递 溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫) 刺激骨髓造血功能： 增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱) 糖皮质激素治疗血液病的适应症 过敏性紫癜 多发性骨髓瘤(MM) (主要药物) 特发性血小板减少性紫癜 （ITP) （首选） 淋巴瘤 (主要药物) 自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)（首选） 急性淋巴细胞白血病（ ALL) (主要药物) 再生障碍性贫血(AA) 恶性非恶性 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 非重型再障 重型再障 纯红细胞再生障碍性贫血 初始剂量：泼尼松40-60mg/d 减量：待血红蛋白升到正常，每周递减 10mg/d，至5-10mg/d (如果3-4周治疗无效，开始减停) 维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月 再生障碍性贫血 非重型再障: 不推荐应用糖皮质激素 重型再障: 以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植 (HSCT)为首选。 目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可 与之联合。 大剂量甲泼尼龙： 20-30mg/kg.d, iv,连用3天， 每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后 根据具体情况进行维持；或者用至14天停药 。 有效率20% 糖皮质激素 在自身免疫性溶血性贫血(AIHA)中的应用 糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的机制 作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生 改善抗体对红细胞膜上抗原亲和力 减少巨噬细胞上的IgG和C3受体或抑制受 体与红细胞的结合能力 治疗方法 起始剂量: 泼尼松1-1.5mg/kgd，清晨8点口服，如肝功能异常 则选用甲泼尼龙。约1周后红细胞开始升高 减量时机： 血红蛋白达到100g/L以上开始减量 减量方法： 每周递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每周递减 5mg/d，减至15mg/d后，每两周减少2.5mg/d 维持剂量：5-10mg/d维持3-6个月 注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定 糖皮质激素 在特发性血小板减少性紫癜(ITP)中的应用 作用机制 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应； 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏； 改善毛细血管的通透性； 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。 常规剂量糖皮质激素用法 起始剂量： 泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量 地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服 减量阶段： 血小板正常或接近正常后，每周递减5mg 维持： 5-10mg/d，维持3-6个月 疗效： 激素首选治疗的近期有效率约80 英国血液学标准化委员会推荐方案 起始剂量 泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之 后开始减量，如果4周无效尽快减停 减量阶段： 每周递减5mg 维持： 5-10mg/d，维持3-6个月 疗效： 2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80 英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004 大剂量地塞米松治疗ITP 近年大剂量地塞米松治疗ITP已经作为欧美 指南中的推荐用法 剂量40mg/d4天 无效患者可在半月至一月后重复 有效率85%左右 应用地塞米松后是否需要维持治疗，用何 种药物维持，目前尚无定论 注意事项 起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较 快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高 。所以，在应用激素早期不要急于减量或 者停药。大剂量激素不宜长期维持，如确 实无效应尽快减停 激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小 板稳定在相对安全水平(50109/L左右)，即 可将激素减至最小剂量或者停用。不必长 期大量应用激素使血小板达到正常水平。 儿童ITP中的应用 口服泼尼松龙： 1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周 停药 口服大剂量甲强龙： 30mg/kg.d3d，20mg/kg.d4d.如果第30 天PLT小于20109/L，每月重复一次，共6 次 英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004 难治性ITP中的应用大剂量糖皮质激素 口服地塞米松： 40mg/d4d，每28d进行一次，共6次，但 是副作用明显 静脉应用甲泼尼龙： 30mg/kg.d3d, 20mg/kg.d4d, 5mg/kg.d7d, 2mg/kg.d7d, 1mg/kg.d7d 英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004 糖皮质激素 在过敏性紫癜中的应用 l皮肤型和关节型首选糖皮质激素，肾型多与 CTX联合应用 l起始剂量： 强的松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d 病情严重者：选用起效快的氢化考的松100- 200mg/d或地塞米松20mg/d或甲基泼尼松 龙20-40mg/d ，连用3天，以后减量 l减量和维持阶段：不定。有作者认为需要3- 4月 糖皮质激素 在急性淋巴细胞白血病(ALL)中的应用 ALL化疗方案 VDLP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d，i.v. d1-3 L-ASP 6000U/m2/d， i.v. d17-28 Pred. 60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减 量至d28停用 VDCP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d， i.v. d1-3, 15-17 CTX 600mg/m2/d， i.v. d1,15 Pred. 40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减 量至d28停用 诱导缓解率75-90% ALL化疗方案 Hyper-CVAD方案(MADCC)： CTX 300mg/m2/q12h，i.v. d1-3 VCR 2mg， i.v. d4，11 ADM 50mg/m2 i.v. d4 Dex 40mg i.v. d1-4，d11-14 诱导缓解率90%， 难治ALL CR率40-50% 注：Dex在ALL治疗效果优于Pred，体外更强的抗白 血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障， 近年有将Dex替代Pred的趋势。 HL治疗方案 MOPP： M(氮芥) 6mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80% COPP： C(环磷酰胺) 650mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80% NHL治疗方案 CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/d p.o. d1-5或Dex 每21天一个周期 COP方案： CTX 600mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每21天一个周期 COPP方案：CTX 650mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 PCB 100mg/d p.o. d1-14 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每28天一个周期 多发性骨髓瘤的化疗方案(1) MP方案： Melphalan 0.25mg/kg或8mg/m2 po d1-4 Pred 60mg /m2 po d1-4 每4-6周重复，有效率40-60 M2方案(VBMCP方案) VCR 1.2mg/m2 iv drip d1 BCNU 20mg/m2 iv drip d1 Melphalan 8mg/m2 po d1-4 CTX 400mg/m2 iv drip d1 Pred 40-60mg/m2 po d1-14 间歇2周，5周为一疗程：有效率60% 多发性骨髓瘤的化疗方案(2) VAD方案： VCR 0.4mgiv drip 24h d1-4 ADM 10mg/m2iv drip 24h d1-4 Dex 40mgpo d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率55-84% DVD方案： VCR 0.4mg iv drip 24h d1-4 Doxil 40mg/m2 iv drip d1 Dex 40mg po d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率80 多发性骨髓瘤的化疗方案(3) 单用激素：Dex 40