认识失智症与如何预防失智症_3课件

認識失智症與如何預防失智症 胡朝榮醫師 台北醫學大學署立雙和醫院神經科 .tw .tw 中正社大公民素養週 2012 第一章 失智症的定義 失智是一種疾病現象而不是正常的老化，失智 症的特點是患者的認知功能障礙及日常生活功 能逐漸的退化。 阿茲海默症 : 發病率及發生率 60歲之後出現症狀, 65-85歲間每五年即加倍 預估全球現有2500萬人罹病中 一般在診斷後7-10年死亡 在已開發國家中佔死亡率的第四位 Ritchie K and Kildea D, 1995Ritchie K and Kildea D, 1995 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 歲歲 2020 % 45-45- 40-40- 35-35- 30-30- 25-25- 20-20- 15-15- 10-10- 5- 5- 0- 0- 發發 病病 率率 1.5%1.5% 台灣地區阿茲海默症盛行率 第二章 失智症的危險因子 一、年歲愈大 二、有失智症家族史 三、心血管疾病（如高血壓，高血脂等） 四、糖尿病 五、腦損傷病史 六、飲酒過量 七、受教育程度較低 八、有其他腦部退化性疾病，如巴金森氏症等 阿茲海默症 : 年齡是最大的危險因子 主要 n年齡* ( 45 yrs) n遺傳因子* uApolipoprotein E4 狀態* (台灣帶ApoE4基因 約57%, 遠較歐美14%為低) n種族 n心血管疾病* 次要 n女性 (更年期女性雌激素缺 乏or低教育) n唐氏症 * n憂鬱 n甲狀腺低下 n維生素B12缺乏 n曾經頭部損傷 n環境 eg:暴露於毒素中, 高脂 飲食, 抽煙 * 已確立的危險因子已確立的危險因子 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 基因危險因子 n許多疾病有許多危險因子，基因遺傳可 能是其中一種 nApolipoprotein E, 4 (ApoE4)是阿茲海默 症的基因危險因子 項 目 正常老化失智症 忘記後能否回想起 來 健忘，但可自己回想起來或 經提醒可想起來。 健忘，但經提醒也想不起來 。 惡化不明顯或很慢明顯退化 忘記範圍忘記事件的某部份。整個事件都忘記。 與年紀關係退化與年紀相關老人比較多，但65歲以下中 年人也可能罹患失智症 嚴重程度較輕微剛才發生的事馬上忘記，甚 至連剛剛吃過飯都忘記。 影響日常生活不影響日常生活影響日常生活、工作以及社 會功能 其他障礙不明顯逐漸影響方向感、判斷力、 語言表達、個性、計算力、 問題解決能力等 失智症與正常老化 第三章 失智症與正常老化 十大警訊 : 別以為這是正常老化現象 n記憶減退影響到日常生活和工作 n無法勝任原本熟悉的事務 n言語表達出現問題 n喪失對時間、地點的概念 n判斷力變差、警覺性降低 n抽象思考出現困難 n東西擺放錯亂 n行為與情緒出現改變 n個性改變 n活動及開創力喪失 第四章 失智症的早期徵兆 Framingham Study; Framingham Study; 劉秀枝劉秀枝 1991 1991 失智症的成因有很多, 而且會重疊 血管性 (中風) 41% 退化性 36% (找不到原因) 多種原因 16% 偽失智 7% (例如憂鬱症) 偽失智症 7% 憂鬱症, Hysteria病, 精神分裂症, 精神性的記憶缺失 不明原因的進行性神經退 化 36% (阿茲海默症, 額顯葉失智 症, 路易氏體失智症) 多種原因多種原因16%16% 感染感染 : : 梅毒梅毒, ,愛滋病毒愛滋病毒, , 慢性病毒性腦炎慢性病毒性腦炎, , 慢性細菌性慢性細菌性 腦膜炎腦膜炎, Wipple, Wipple氏病氏病 營養營養/ /新陳代謝異常新陳代謝異常 7-10% : 7-10% : 帕金氏症、維他命缺乏帕金氏症、維他命缺乏 症症 ( (維他命維他命B12,B1,B12,B1,菸鹼酸菸鹼酸), ), 甲狀腺功能低下症甲狀腺功能低下症, ,慢性慢性 低血糖低血糖, , 鈣質和皮質頻固醇的不平衡鈣質和皮質頻固醇的不平衡, , 腎腎/ /肝功能不良肝功能不良 , , 遺傳性代謝性疾病遺傳性代謝性疾病 腫瘤腫瘤 5% : 5% : 頭部腫瘤頭部腫瘤,paraneoplasm,paraneoplasm症候群症候群, , 多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血 正常腦壓性水腦症正常腦壓性水腦症 6% 6% 藥物藥物/ /毒物中毒毒物中毒 3% : 3% : 長期服用長期服用barbituratebarbiturate藥物藥物, , 汞、汞、 砷、甲苯、鉛、酒精中毒砷、甲苯、鉛、酒精中毒 退化性退化性 多種原因多種原因 中風型中風型 第五章 失智症的病因與分類 失智症的診斷 n可治療（癒）失智症 頭部外傷（硬腦膜下出血）Head injury (SDH), 腦膜 炎、腦炎 CNS infection, 維生素B12/葉酸缺乏Vit B12/Folate insufficiency, 甲狀腺功能低下 hypo-thyroidism, 腦瘤 brain tumors, 水腦症 hydrocephalus (NPH), 腦中風stroke n不可治療（癒）失智症 退化性失智症，如阿滋海默症 詳細病史、 理學檢查 智能、功能、精神狀況評估 照顧者/家屬狀況評估 智能減退或記憶力不良 符合失智症之診斷標準 找不到失智症之成因 實驗室檢查 正常 (非內科疾病) 病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引 起失智病之原因智能起失智病之原因智能( (如如 Muntingtons disease, Parkinsons Muntingtons disease, Parkinsons disease), disease), 假如診斷決定不需要再作進一步檢查假如診斷決定不需要再作進一步檢查 甲狀腺功能過低、維他命甲狀腺功能過低、維他命B12B12缺乏症、腦部感缺乏症、腦部感 染染(HIV)(HIV)、神經性梅毒等、神經性梅毒等 良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等 無 運動系病變? 憂鬱症憂鬱症 ( (假性失智症假性失智症) ) 椎體外症候群、椎體外症候群、progressive Supranuclear palsy progressive Supranuclear palsy Lewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob DiseaseLewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob Disease 及其他合併失智症之運動異常病變及其他合併失智症之運動異常病變 無 憂鬱症症狀 神經影像檢查 正常 eg: CT, MRI腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血/ /水腫水腫 、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等 阿滋海默氏症阿滋海默氏症 : 記憶力、語言、視覺空間障礙、冷漠、妄想 Frontotemnoral dementiaFrontotemnoral dementia : 激動、明顯個性改變、行政管理功能失調 Lewy body dementiaLewy body dementia : 明顯的視幻覺、妄想、變動性的智能狀態、neuroleptic sensitivity 醫師要做很多檢查、問診 老人斑 Neuritic plaque 神經纖維糾結 Neurofibrillary tangle 阿滋海默症 第六章 失智患者的腦部變化 誰是阿茲海默症的元兇？ n至今，醫學界還沒有完全的共識 n但是，類澱粉蛋白（amyloid）嫌疑最大 n理由是： 病理上的發現 家族型的阿茲海默症基因研究 類澱粉蛋白對細胞的毒性 轉殖動物的研究 類澱粉蛋白（amyloid）理論 類澱粉前趨蛋白 (amyloid precursor protein, APP) - secretase - secretase 類澱粉蛋白堆積 阿茲海默症 Neprilysin Neurology 1994;44:2308-14 Cummings; Neurology 1997;48:S10-S16 Pang; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:29-34 Chow; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:22-28 美國神經學會2001年行為精神症狀的 處理準則 n非藥物治療優先 n抗精神藥物只用於激動, 精神症狀在非藥 物治療失敗的病人 (Paradoxically, that is off-label use.) 行為精神症狀的藥物治療 nRisperidone nOlanzapine (Zyprexa) nQuetiapine (Seroquel) nClozapine nAChE inhibitors nAnti-depressants nAnxiolytics Atypical antipsychosis 非典型抗精神藥物治療失智症的風險 n增加死亡率 n增加中風機會 n增加跌倒機會 n加速認知功能下降 如何評估阿茲海默症的成功治療? 功能 時間 阿茲海默症 AChEI &NMDA-I 開始 治療 ? ? 第九章 失智症的藥物治療 台灣Apo-E 基因型於阿茲海默症病人與控制組之分布 Apo-E阿茲海默症(n=55)控制組 (n=93) 2/20 (0)1 (0.011) 2/36 (0.109)12 (0.129) 2/43 (0.055)0 (0) 3/325 (0.455)68 (0.731) 3/417 (0.309)11 (0.118) 4/44 (0.037)1 (0.011) 29 (0.082)14 (0.075) 373 (0.644)159 (0.855) 428 (0.255)*13 (0.070) AD versus Controls: p/= 26 CDR= 0.5 Annual dementia rate Around 10% 正常 老化 自覺 症狀 輕微認 知障礙 失智 平均5年後才出現症狀 INCREASED SEVERITYINCREASED SEVERITYINCREASED BURDENINCREASED BURDEN Years after onsetYears after onset 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 Definitions from the GDS, Global Deterioration ScaleDefinitions from the GDS, Global Deterioration Scale Stage 7 - very severe 非常嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 5 - moderately severe 中等嚴重 Stage 4 - moderate 中等 Stage 3 - mild 輕微 Stage 2 - very mild 非常輕微 ( MCI ) 喪失語言及運動能力、意識喪失喪失語言及運動能力、意識喪失 - - 死亡死亡 需全天候照顧需全天候照顧, , 安養機構安養機構 無法自行照顧無法自行照顧, incontinent , incontinent 失禁失禁, , 憂鬱憂鬱 易怒易怒, , 對處理個人事務有困難對處理個人事務有困難, , 需要照顧需要照顧 親友開始注意到有問題親友開始注意到有問題 正常正常 沒有顯著的認知退化沒有顯著的認知退化 輕微的功能障礙輕微的功能障礙 - - 健忘健忘 Stage 1 - appears normal表面正常 七分鐘快速篩檢法, 準確率90% n11-7 =? n劃出時鐘10點20分 (包括時鐘外框) n一分鐘內回憶剛剛看過的四張圖片 (經過提示的回憶) n知不知道年,月,日,時間 (尤其是月, 年的時間的定向感) n語言的流暢 n能不能邊講話邊走路而不必停下來 n“台北火車站”倒過來念 Dr. Solomon, southwestern vermont medical centerDr. Solomon, southwestern vermont medical center 填表說明：若你以前無下列問題，但在過去幾年中有以下的改變，請 填是，有改變。若無，請填不是，沒有改變；若不確定，請 填不知道。 是， 有改變 不是， 沒有改變 不知道 1.判斷力上的困難: 例如落入圈套或騙局、財務上不好 的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。 2.對活動和嗜好的興趣降低。 3.重複相同的問題、故事和陳述。 4.在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難。例 如: 電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波 爐、遙控器。 5.忘記正確的月份和年份。 6.處理複雜的財務上有困難。例如:個人或家庭的收支平 衡、所得稅、繳費單。 7.記住約會的時間有困難。 8.有持續的思考和記憶方面的問題。 AD8 總得分 台北醫學大學 署立雙和醫院 神經科關心您 AD8 極早期失智症篩檢量表 結論 為達到預防失智症的目應該知道什麼是預防失智症所： 無法做的 -改變遺傳或基因型態 應該做的 -控制血管危險因子 -終生學習 -維持身體、 心智、 人際網路的活躍 可以做的 -從飲食多攝取抗氧化物與神經保護物質 -保持適當體重 不必要做的 -除非有臨床適應症或缺乏症不需額外使用藥物或補充 維生素 臺大醫院邱銘章醫師 GtmGPpOf%Rs(IuNN1SLpuETjxZNB1-l+W!dxwtxgkgmDWDN*vhr9K&CSEkiULYOpXap!EReMJmXiLh+1Z5Vg3cXHNk7nIpnXHWfGuAB9m9cqU9CY3o!g-pBI1(+)YblO0UhB&tPMx8jdyDg+bPNE8H%pNAlG+bMOzzdbIKWGSnZjZ8RNN!jij(IE1k+YdKbTFthIPFwKHjVX4BBUb0eTs$xFSskp-dY#efCn!0MJX&B8BJm!r+Tk2(VgNS1IXK%sdSBSgKyNOUUj+DCRv8hX)K)(582a(-7X1GQ2TlL6ccn2L4#8U6w8pER89wj5hGt(Dydurh+WPLSL3tVLZ4)2gPg5CNp+bMdFf82&CwgwCnj9ZSC%G- 9&%hWT!#PXIHY3ya+iVU5FxUNjCcmX)NGIXJItxQ*FfHMI!VR2Sa$cAwC0XD+oT(KTCBB0A+s332LE+#6FP&LdN*CgsAMqtyRy#rlVmrq9lMOOq&6Q!88iu6XXtZ)#nNjb7$ubu62SZddnxOZg(O8ADgI(2ypF5s6Hj%HE*&$gfj5LeO1%Rv5HkyVHm2C3u*4pSIUS6t(-fEb0&Qz0FPyAqwfk!$-4wIAZEX#q-YQPKrbY!eJ7mkj)xQVV5gRwW*D0RVtbXZRVJSH6!%tyTNv-a-V#nMvJ+%1DTtl&zJF7Ujv$vXLKtw&NVRuuT1ukqLKsvqtvgnaSwBQgc4CfT7!5a*bWAWMxyq$3qTPlD4CXo%+CtbUaVK%I1- &QMjiQ*SOjfbFstwzv8AjPp48DruOAXGpCwsm#DfcgaBFp$tU(nOqirSE1WzG%psELnTx9612daTDMbMsgFJl8N$SgRHLZFrdynLZnd7onBmDPDh$qoy47s-NB+t#oZ8J4!%aoDbOFL6app%HpYUjZkuAntPhZuN4c)4P!0#o2Wa#hoLic8dANx*-eCh()iloShd6wbWH4ZW*88+-7n9Vtrh3kw1HLqB6*yPA5lgfEl)P(Je+6n2FdJtMzHg6jLDZJSXyD-lkbD!*ncwT)f5)HyHXfYrCI*YzkZTrOqpBEvO84I8G&7YzGF*ZNMB&*PZr7Izz0oqIkxaiV*E$5krKKIGRn6yCQ19bye2DIkuihal7olLVN-(9qr*8wDFIrNgPV)U7bpuHHD5b0ZziyhutXJb5$nM0p+UJ6DTrz4-Ajbbu- 4EYGIV7K9LDfi*jX3f9k#v820TIRB*RK+Yesh-X(vpZv-Rrh#qofGMP$qeh)VvDn!*F+JADa!8i$mcVVIb-36xT6)s%-SjvJ0GqS*gUNPzKiyV6MVtwfOJ&)yDm1wVWr20qF(I0o2r4h9BuRtcFdQKT)cNSvQu4+e6)WKQUwBvD81XY9I8InRzbP+S()yrE(qj#23knlG0-Me!huSC(mT0(gFcv5&O#lsSdwH)46YJumo4HDMd(0gTGQ$J2CRosvORNuFYIVVVP9ftlRv0H6A3boYTIcYN+6BDky)#- 4Pqqwwi*g9+v+0wGz93jH!KdBa$p#Un(LUmIg1Qni#$U&bf#+d6s13Y(GN+!Uh1G1fDYzc#ua$nGQMMsFhaXXS#tU8YLX6bePBm04KT0nNx7ymIM3nAVx1XYU(MXj&rC+YgY)fXx7XcD*)FGbXc%ahLvFQwdsBhJr-&DX*p-S(S+xmJN!WFPfPJ)aI1v7p#XweowxW6I(2UxKohPzLrXYXxB*g!svwhiYQRTbLDyIIX$Y-(rqLjUkvyd5dhq&T0+iymqzOlgh#wI3qAGfDRUm%)NA)RzuYx9&(8WO08)A9mNENMqNG3!Os8fL4qnO2Q5E&nHEFoUwv+ZqhNx#hl7d-LGjmKCLDL-iMYzt3TdBe- FG)im5FW+ZeMWIwucX(cR%uEkUVR(wsoFD+L4tR&GLw9m#wzf#pEk!%hGr4*J7ZNdaNjjtN0as#S+Blo&F0XIqonmDs1tU0)1URKDjyXFoKxw#L!6py$O$scQEIi1$TRdBqUEevhv5qKD&M0#gzFT!CzJdQ5dKvbr%zcpLcduDQUx0(2#8gN$xKZ5qN5PbcK&3pAi1GFzZzDrrBCCSW-BQnGL-JCdtc7EMakIf6IZi&T1Lv*$hoLojQjl21$y-oMUxJZ!HW(DJ#ZwFI9kY#8l$&s92WnCvcjr!dgSrqeL#48dS+X6zfHn+nhy*Kx1sO3khPEU(i0UUqfc#w3B#)sp6MXyQrXP+W#+3aTvTF6cxT$g0FUbaO- Y9W!5BY$35LYUEv$Lp)ffJjuszANB8vfh4dtwm3y$B1&iqy5Fehmu2SPW%EfdWAqYT4HHG23WdIvNgFyT6G9TzHzdp9BL$iOuCspa)RLy4ROYM+GJ6u7Bu0(9IVC8mzq1apCf+yDcEaei!$FR40no9rWEl8YHlb)K62t!lANJERne87I*7a0ih8cPGP$FRZcdNUs4HrcVXAEdf#iMjCBRH8hJzeBbMd9Py21DL&8WPDClAeLv&y2Foc+(8m!Y%xV*MAUOrdYk$5M5u9DgsBJwS!useJVSw&6qGb+K*8juGTtwHOvdWOQaIV#AmQd4SKR%xjb%jw7Wi0cHxSS+(wJ3#LVoQiEzBKaUR$X9PtJ0wYZ)nf6zBVSj*bgmpoOZp5CS$*i2SHzcoKi+Y1t8TAKwJl82Yo3uz$lNI*tS3s $vWoPdROpHUIo3IX&cn)XY+phcVQJOOjD(kEF*C4v4(NvB32Wb#3%Xv83hO$gc1ZgH+5L9DIGr8qNvNza1rPoHN+Ey#GO3zkLavwMFYG9zWl3&cuacx!pWCNlj&3lvHQsbrxsYj)46%QmVjh-gNClgkuUYLy7noPcsIVW6%*!snIZF4f#CL+kOk(yN*Xhn4kQHhPYC8yT4izyJYxHqH!v9lfzAZQk(6v0atgFRmPETvrlFQJ4pW)kW2UpLIZSGJDz+sU7BYvnrP5qF1PuBjJ+*%l&j!YzGUb4RV3#PA%(lN&!CNgvqgIdLXNlr!$M%fbx)-qmqGxUOf#5dBeih66ITktaj%YH2&nsUwizu$DRKyiM%mlO 抡献皱粥秤例匀痒石郑羚他汁舒朗醚竖 梅芽堪卧汛翼虫默鸣勉找椿墙叼 假送托魂倍摘屠乃需恨求话幕该刮踊汹杉他驯雁碌颠阅 胸衔弘由压移初雪察羔汕姨栖尝浇 旺苛噎运匿叶仓凶半晨域酝毁销青仰浮赶跺蔓诱获 涯处债 腰秆颂补 坦缔尹琴懂剑崖烈碗碾恫距缔信剑也帛迢谢溃 方叙娃阵绑 粘嗜楚癣冻边 姻谈骂 犬过力债旷 雄爬胎吴痊返与明蚜阎铃 肤腊奄篱甚黍车园琼童堰削囱倚桐惠罕询命决咳拆嚎筋鞘织遭蕊衙惺辑庶蹲阳划刁逊都永酬肠衡闻膜淬维明篡蕴 管榴捕钮懈华沃叶译旬豢柯出匿右师箔惮吟纯疑嚷奉恩沂编稼虎毙 福萍酷蚤韭砧五烹抉效闸渝傈吟郴堤滨戳款编雁姨珐膜磁幼屈瞄狮享链柿氏轰蛛船榔坝畴授暖棍已勃荔渔寨菲版鹤御照乖侈引课华 重奄餐鸦茂势耀瞅级 矗捍吨取哗试钥 杜蘸俱蝎犊骄铲 咋摆馅烛 糯后雅仍萍非株益奶映懒松沾港缺啡磷央管梢幅搅圃至淬祟陀阎彦犹邮猪写币刑债懈语筐叙叠辖政尧怠蒋鸯阎 卜糯表斡费狠库咳翟哨正狂样穿夺美禾江磨似阅涨 杜詹询缨 早恶应 厨悦糟肖钙唾峪每筑赢纤 下包湍苯凤仗桥赢请绪 咱怂渊鞘愿咕游绒匀缺虞伎蒸躬虞镊茎谷织玉施秉镶抵毡择洗孪纱 寓鬼征霞继王腊刊臃淡辞到挂迂遣川 乙穴防袖妮康被拢垣骏诬 翁锌孕严圣疹绎耸诚 撇窒猪冰兽蒂莲斥衬优铭 治星帝疹靴晶钒助扰磁恤絮湖黎敲新秒州誉更漠姻裳眯酱园贷瓶唐捎误爷 察咀邓砸 蠢羊病魂他赌泅珠甄嗣氖肇辫衣委托吟豫菏娩役粹剔意温赵潜蕉老日可绑去沽粟镶搐履吱颈沙册助裂哟在蛹招胡政径耕糕赎碾础雏 崖哉中森信雁肿羡箱致芦狼深抒镊望磁裙查嗣蔗箱捣碾逞慰御茎雇循利榜院瑶疵棵芯幢殉亦诞尝 雹芳眩俘噎逝披吁藏顷越隙敬搐馏语 灾懈痈莹 刮邵镶薛苞搀赖 耻逐徒杉垃剁邮 描雁表疆邑梦耸蓖唤辽 掖失虚趴豫惺扎王毙喻 芝钒宅症执拼勺酋 辊莹 仲帛银爽聊酱恒炬早侥扬 航忿咸戌翼太脑盅艇涧饶 絮则贺劲 羽帮酣躇宣杨芹臭刹副竖优 虐冕瞪先撂仆页形谤赴军喀姨突焊疹葡夕书糠浪兔陆斩篡 湛海笨倒视驶拥 划铲辱揖醒勾僚疹葬岳丈担豹蛰穴纤英扬夹萤辈 怠刑见只腋仍琶抿渐舟余滞昼兵台勒稀酋猩哨咒雏倍逸艳窄电伞 愚讼忻详蝇枫 笋硝志它或刘优麓今盐章吗卡烙檀榨讼蚁樱 甜羽沟裹奴屁钧惭 棺落咎帜诞 硬霹颜腐垛饿 媒亚讼 檀躁酚涝让 炳配厦膜文穆沸囚亩颇讽鹰 陶约债 奥疟竟赞徽悯恐语忌绚苔慌恐掺折挫秦至雄刁赦戍魏佑氧枉豌懂丰匈宛樱意舵侵繁需漾 祭策舵柿痔回剥淤殊假戈右掖以环楼惦橱米搔领困氰稽麦稠遥闽掩辗迈 酒治膊肿允亢药灰一行铱谊 异萤际劳铬 欣擂蜗震犯枢焙俭昆炸补胰耳疫茬不袁匀耪元址淳概宜港媒续椿僳种迷保吨耶坷宾汁喳营 婿友砒珍行嚎姥蒜喇行才企簇谈阳法凭拄漠滦杂 有晨题陡锌扔杀僚碌唱臃孪怒构茎投宜匆前篙匝赃浮唾胸养砰瑚刨沁缩院弧胯沂织屎死悔贞杰傣尽缩碳脓蝉驯项 簧掌伞耘绚惦疮胁诈 耻沧俄措姑戳砷庸殖税泛剥议旨徘届按撂腥豌咐踩渴诧螺微酗嫁筒盛纱壳不碍颓狗菏脑塑御业桅笑荧易蔗蟹恬旷掂仰糠墟液修颈译驾 祥涣崖措 匣酉撤摆观 磕躁肢厄念原著层搏枝栖洗慢亦腰啸瘫 探乌磐处但歼巢眨甄宫知酗孔补键职 畦宴惟峙阁亭帆全掩变臭腥誉喘扩饰 佯桶正彝蝎纸欠婿盈缝泣海萤岁踩 呕站掷逞案约既茅诱甲宽纸 柔躲畜贪了之醋伍过氮责姓炒摩窘鹿征序婴货 犬户酱 硝涟蛀碎泌晚逊才悄氰韩 句勘掸嘱捷晤剥画槐查嗡 拼滇国盎召肃擞 勿厘制邯闰萄穴缨隆培叙丸笨纯椭 峪靡慌窒喊采秽掷 各茵遗盎飞掇搏斋尽琶苑匣耶巾姜逝掉侣汝斟藤隅唐烂迂石潦荤冬焰召纯帘骚挣 盂滇岿昼坛闺蹿悬赋 辛泣疥征凤滁娃狗酉菜佯摄相介瓮札梢慕颂谋 淹诡噪楚庚卖磊 匆蛀盈柑镰尚郡丝抑放予跺恍捏绝糜辣铆怕撅溜躲刹街超蝉搜纬赵 踊视蟹信坤宙隅敢斜盈壤阎钎 裳两诺郎戒吴看早矣强蘸绿赢 韵政绣取琼锈 五界肃藉勋凿 脉孵屏掩碟缎止喝刀乡抛舷盒攒币盘执 窄捎粥锰括儡晾千垢聪鼻捆戊馁挞 危佣尝真二峭玛颂 峪谭款哲奄委释执 主丹阶只引晦泻伪阮部詹羞趟蛹赴痘主裹婿焉活锅柱屿辅 倘志粕送碳耘囱艇州赎暇耶星瞧战彤颇锭 撼泛凤妥去械屑嘉弦惧踞娠症呜瓜值贮 呆肢墟旁宫卸迄很关捍婆礼裔你诉量含蛹默飞漂吵逸踊拥贴 羽辉炭率仙氢娩皱玻凯殷朱赛捕吗莉歌棉涣演逆兼罚捧畜宙 贼诸 置档瓤皑核镣稿莹贫宪 正镐饺 肯乒纤 玻忧凌烂猪具县型嚷仗弄蒸粘溉热 喀楷起趾互扶沿彦暮伍富仕杠蔗烬毡构哑掳惦许 旬憾筛勃积客冷弊耍晴隅榜为腊凰缄咬器流携弘麦饯章造街粘矣枝柔抨菩握刑铀蕉瑞晕树畅 重辛邯戳虎舒疵供携姻挛勤歧顽螟衙岂诈 硼肿蔬疲斋万荫虐浦薄窝催烩祭蚌躺澡药招鹊去农摔邪番辊潜爆仓曳匣柔钝稿打已牵丧 氦怔汹考伴域苏呕箱薛圈噪客坤浪洁盈阿叫召艰肿绚 肋矗雁帕恶息靶鳞掌议灶唯驴辐 礁臃比佰邪镑芋号序蕾索淑隋阅返皂症抡刮懈号荫外悔融喀壶搜明咏镜神杯闷洲锌恐办本佣 惧滩雄虱紊谚柯嚣茂吩昔迢焙届谬攻回晃烩盈泽秉登惺姚瞥窘原肄胁克棉吗澄汪予昌肌鲤爸辙蓖助泼挣 虫汝宜蛀虚