缺铁性贫血溶血性贫血课件

1 iron deficient anemia （IDA） 2 定 义： IDA是指体内用于合成血红蛋白的贮存 铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一 种小细胞低色素贫血。 体内贮存铁耗尽，ID（Iron depletion） 红细胞内铁缺乏，IDE（Iron deficient erythropoiesis） 缺铁性贫血，IDA 3 铁在体内的分布：可分为二部分铁在体内的分布：可分为二部分 （1 1）功能性铁功能性铁：包括存在于血红蛋白、肌红：包括存在于血红蛋白、肌红 蛋白，各种细胞内的酶和辅酶、以及在血浆中蛋白，各种细胞内的酶和辅酶、以及在血浆中 转运的铁。转运的铁。 （2 2）贮存铁贮存铁：主要贮存于肝、脾及骨髓的单：主要贮存于肝、脾及骨髓的单 核核-巨噬细胞系统中，有两种形式：铁蛋白巨噬细胞系统中，有两种形式：铁蛋白 及含铁血黄素，其中男性体内贮存铁为及含铁血黄素，其中男性体内贮存铁为10001000mgmg ，女性仅为女性仅为300-400300-400mgmg。 4 铁的来源： （1）体内每天制造新鲜红细胞需 铁约20-25mg，主要来源于衰老 红细胞破坏后释放出来的铁，以及 从食物中吸收的铁。 5 （2）每天需要从食物摄入铁： 11.5mg，孕、乳妇2 4mg 每天排铁量：不超过1mg 6 （3）铁元素主要以二价铁的形式在 十二指肠及空肠上段被吸收，酸性药 物有利于将高价铁还原或亚铁而促进 吸收。 7 铁的运输 进入体内的 Fe2+经铜蓝蛋白氧化成Fe3+后 ，与血浆中的转铁蛋白结合，被送到骨髓及其 他组织中，体内仅1/3转铁蛋白呈铁饱合状态 ，一分子铁蛋白可与两个Fe3+结合，通过与幼 红细胞表面的转铁蛋白受体结合，进入胞内（ 胞饮作用），还原成Fe2+，在线粒体上与原卟 啉、珠蛋白结合成白红蛋白。 8 （4）体内贮铁量多时，幼红细胞上的转 铁蛋白受体减少，铁转运率，铁吸收率 体内贮铁量少时，幼红细胞上的转铁蛋白受 体增多，铁转运率，铁吸收率。 9 病 因 （1）需要量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠 及哺乳期妇女 （2）铁吸收障碍：胃大部切除术后、长期腹泻等 （3）铁丢失过多：慢性失血、多次妊娠 10 发病机制 （1）缺铁对铁代谢的影响： 伫铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低 血清铁、转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力增高 组织缺铁、红细胞内缺铁 （2）缺铁对造血系统的影响： 游离原卟啉（FEP）、锌原卟啉（ZPP）增多、 血红蛋白合成减少、小细胞低色素性贫血 （3）缺铁对组织细胞的影响： 精神行为、体力、免疫、生长发育及智力 粘膜组织病变、外胚叶组织营养障碍 11 临床表现 (1)原发病表现 （2）贫血的一般表现 （3）组织缺铁的表现： 精神行为异常：烦躁易怒、注意力不集中、异食癖 体力下降 免疫力下降、易感染 儿童生长发育迟缓、智力低下 皮肤粘膜组织病变：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、 吞咽困难；毛发干枯脱落；皮肤干燥皱缩； 指（趾）甲变平、反甲、匙状甲 12 实验室检查 （1）血象：常规 男性 Hb 64.44 mmol/L 转铁蛋白饱和度 4.5;血红蛋白尚正常 （三）IDA IDE的;小细胞低色素贫血 （四）病因诊断 17 鉴别诊断： 疾病 血清铁 血清铁蛋白 贮存铁 IDA 慢性病贫血 正常或 （炎症、肿瘤） 地中海贫血 正常或 铁粒幼细胞贫血 正常或 18 治 疗 （1）病因治疗 （2）补充铁剂： a 无机铁：硫酸亚铁0.3 tid b 有机铁：右旋糖酐铁50mg tid 19 疗效观察： 自觉症状好转。 网织红计数升高，多于7天达高峰。 Hb多于2周后上升，12个月恢复正常。 Hb恢复正常后，仍需坚持补铁3-6个月 20 疗效判断： 若口服铁剂3周后仍无效，应考虑 诊断是否正确。 患者是否按时服药，药物是否过期。 患者仍有隐性出血。 慢性疾病干扰铁的利用。 铁剂不能吸收，应考虑注射铁剂。 21 （3）注射铁剂： 常用右旋糖酐铁或山梨醇铁 总量（mg）= （需达到的血红蛋白浓度-病人血红蛋白浓度） 病人体重（Kg）3.3 用 法：深部肌肉注射，首次50mg，如 无不良反应，第2次可增至100mg，每日或隔日 注射100mg，直到总量用完。 Hemolytic anemia 23 一、概 念 1、溶血(Hemolysis) 2、溶血性疾病Hemolytic disorders 3、溶血性贫血Hemolytic anemia 4、溶血性黄疸Hemolytic icterus 24 二、临床分类 按发病机制分 红细胞自身异常性溶血性贫血 （一）红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性红细胞膜缺陷 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常 （二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 戊糖磷酸途径酶缺陷 GPD缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷 （三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 遗传性血红蛋白病 ，血红素异常 25 红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血 （一）免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血 原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血 血型不符的输血反应 新生儿HA 等 （二）血管性溶血性贫血 血管壁的异常 瓣膜病 人工瓣 血管炎 微血管病性溶血性贫血 TTP/HUS DIC 败血症 血管壁受到反复挤压 行军性血红蛋白尿 （三）生物因素 蛇毒 疟疾 黑热病 （四）理化因素 大面积烧伤 药物 26 按溶血发生的部位分类 原位溶血：巨幼贫 MDS 特点：无脾大 黄疸不明显 网织红细胞指数0.1 血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症 免疫 性溶血 特点：脾大 黄疸 胆石症 网指3 血管内溶血：PNH 血型不合输血 行军性血红蛋白尿 特点：血红蛋白尿 含铁血黄素尿 破碎红细胞 混合部位溶血： 原位和血管外溶血 珠蛋白生成障碍性溶血病 血管内和血管外溶血 G6PD缺乏症 27 三 溶血的依据 （一）提示溶血的实验室检查 （二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查 （三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查 28 高胆红素血症：以间接胆红素 为主，胆红素高低与血红蛋 白分解程度与肝清除胆红素能力 有关。 粪胆原排除增多：粪胆原排除 量达400-1000mg（或更多） （正 常40-280mg/日） 尿胆原增多： 急性溶血明显增 加；慢性溶血尿胆原仅在肝功 能不良时增多。 高血红蛋白血症：大量溶血时， 高达1000mg/L,(正常1-10mg/L) 血清结合珠蛋白：由肝脏产生 的结合珠蛋白用于转运血红蛋白 ，肝实质细胞能迅速清除该结合 体。 血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表 结合珠蛋白结合血红素能力与肾 小管重吸收功能，当游离血红蛋 白过多时（ 1300mg/L）可出现 血红蛋白尿。 含铁血黄素尿：多见于慢性溶血 时，因肾曲小管分解血红蛋白为 叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁 蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞 内，细胞脱落，随尿排出。 红细胞破坏的实验室检查一 血管外溶血 血管内溶血 29 溶血性贫血实验室检查二 骨髓幼红细胞代偿增生红细胞寿命缩短 网织幼红细胞增多 周围血中出现幼红细胞，多 为晚幼红细胞，严重时可见 Howell-Jolly小体及幼粒细 胞。 骨髓幼红细胞增多 红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球 形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形 吞噬红细胞现象及自身凝集反应。 海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜 上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋 白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。 红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积 /红细胞体积，比例脆性球形红细胞 脆性靶形、镰表 红细胞寿命缩短 30 四、临床表现 急性溶血 慢性溶血 见于异型输血、AIHA、PNH AIHA海洋性贫血 头痛、寒颤、高热、血红蛋白尿 贫血、黄疸、肝脾大 黄疸 无周围循环衰竭 可有周围循环衰竭 多无肾功能衰竭 可有肾功能衰竭 31 一、诊断 临床表现+实验室检查 二、鉴别诊断 1、Anemia、Ret失血、缺铁、巨幼贫 恢复早期 2、Anemia、非胆红素尿性黄疸者无效性 红细胞生成 3、非胆红素尿性黄疸无贫血家族性非溶 血性黄疸 4、幼粒、幼红细胞贫血，成熟红细胞畸形 ，Ret轻度骨髓转移Ca 诊断和鉴别诊断 32 确定原因： （1）Coombs test+免疫性 （2）Coombs test-有畸形红细胞 球形Rbc红细胞脆性，自体溶血试验 椭圆形遗传性椭圆细胞 细胞碎片微血管病溶血 靶形RBC海洋性贫血 （3）Coombs test-无畸形RBC 血红蛋白电泳（血红蛋白病） 高铁血红蛋白还原试验（G-6PD） （4）血红蛋白尿者 Hamstest，Rous test（PNH） 33 治 疗 总 则 纠正病因，按发病机制治疗 一、去除病因 药物诱发者 二、药物治疗 皮质激素、免疫抑制剂 三、输血治疗 可加重AIHA或诱发PNH 长期输血去铁胺 四、脾切除术 球形红细胞增多症 34 阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（ PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起的 慢性血管内溶血，异常PNH细胞缺乏一种通过糖 肌醇磷脂连接在细胞表面膜蛋白，导致细胞对 激活补体异常敏感，临床表现以与睡眠有关的 、间歇发作的血红蛋白尿为特征。 35 病因发病机制 造血干细胞发生基因突变，导致糖化磷脂 酰肌醇（GPI）合成障碍,使异常造血干细胞分 化而来的血细胞膜出现GPI连接蛋白缺陷,异常 血细胞对补体敏感而破坏,导致溶血. PNH细胞可以是白细胞或红细胞。 36 20-40岁多发，男性女性 1、血红蛋白尿 以此首发者占1/4，酱油、 葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热 ，晨间重、下午轻，睡眠有关。 睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞 溶血. 2、贫血、感染、出血 3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管 RBC破坏促凝物Plt膜聚集 补体Plt膜聚集 临床表现： 37 实验室检查： 1、血象：贫血明显Hb60g/L 小细胞低色素 WBCBPC 2、骨髓象：幼红细胞 3、溶血检查：血管内溶血表现（血清游离血 红蛋白增高、结合珠蛋白降低 ） 4、尿液：发作期血红蛋白尿、尿隐血(+) Rous test(+) 5. Hams test特异性高,诊断重要依据; 蛇毒因子溶血试验,特异性高; 蔗糖溶血试验,特异性低,初筛; 热溶血试验,特异性低,初筛. 6.CD55、CD59表达下降：流式细胞术 38 诊断： 临床表现符合PNH、 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血 黄素试验任何的二项阳性 或一项阳性但有确切的溶血试验证据。 鉴别诊断： AIHA 阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集综合征 AA IDA 39 治 疗： 对症支持避免感染诱因 一、输血 洗涤RBC 二、控制溶血发作 右旋糖酐 （500-1000ml） 5%碳酸氢钠 糖皮质激素 20-30mg/d 维持量2-3m 三、促使细胞生成 雄激素 刺激RBC生成，减少输血次数 铁剂 长期血红蛋白尿造成缺铁 四、血管栓塞防治 五、骨髓移植 40 自身免疫性溶血性贫血 Autoimmue hemolytic anemia（AIHA） 免疫功能紊乱自身抗体吸附RBC表面溶血 41 分类 一、温抗体型AIHA 37最活跃 IgG为主 可分为特发性和继发性 继发性AIHA： 1、造血系统肿瘤 CLL、Lymphoma，Mutiple Myeloma 2、结缔组织病 SLE 3、感染性疾病 Virus 4、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征 5、胃肠疾病 溃疡性结肠炎 6、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿 42 二、冷抗体型AIHA（20最活跃）IgM完全抗体 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿 43 温抗体型AIHA 血管外溶血： IgG或C3吸附RBC上肝脾巨噬细胞吞噬 44 临床表现 1.临床表现多样化，贫血程度不一；严重者休克 2.三分之一患者出现黄疸， 3.50%患者有脾大（轻中度），原发者1/3肝中度大。 实验室检查 1.外周血：正细胞贫血，Ret， 急性阶段WBC BPC（10-20%）Evans syndrome 血片：典型者可见球形红细胞；1/3患者可见幼红细胞 2.骨髓：增生性反应，幼红细胞 3.Coombs test （+） 45 诊 断： 1.获得性溶贫患者直接Coombs test+（IgG或 C3型）；近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、 PG）服用史；冷凝集素效价在正常范围内 2.Coombs test-但临床较符合，脾切或激素 有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细 胞