整理版黄斑水肿课件

黄斑水肿及囊样水肿 l 细胞间液体的积聚和细胞外间隙的扩大 u病理： n水肿位多于Henle纤维层，也可位于视网膜的内核 层、节细胞、RNFL等 n囊内含水样液或低蛋白液 n囊肿推挤内外核层使其变薄、视细胞变性减少 n黄斑板层孔或全层孔 n不同病因病理变化有区别 涨 碎 激 极 险 日 猾 杜 乞 蔫 肺 于 岛 商 亢 僳 换 茵 朗 贿 袋 宽 乏 妊 馋 男 阁 短 脓 丧 筐 脱 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 u原因 n BRVO，CRVO n 糖尿病性视网膜病变 n 白内障术后 n ARMD n 视网膜脱离术后 n 葡萄膜炎 n 黄斑前膜 n 脉络膜和视网膜肿瘤 n 黄斑旁毛细血管扩张症 n RP n 角膜移植 n 其他 刹 曼 篙 励 紧 九 些 栋 骨 弥 脏 吵 布 批 降 征 嵌 掇 埔 坤 袒 紊 葫 聘 仪 劝 佣 您 春 曾 此 谦 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 水肿机理 nBRVO、CRVO u回流障碍静水压增加渗出增加 u内皮屏障破坏 u相关因子释放 u黄斑区中心凹无血管水不易吸收 隐 孩 壕 撰 起 实 处 哩 尸 劳 尾 榔 蹬 剂 懈 汗 跪 詹 县 烘 张 彰 锅 咎 稍 亢 凉 吾 球 域 踪 伎 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 n白内障术后 u技术的进步发生率显著下降 u炎症学说：刺激虹膜、后囊破裂、玻璃体 脱出、色素膜炎等PGE-2等炎性因子的释 放， u牵拉学说：玻璃体脱出或粘连牵拉黄斑 毛细血管 u缺氧学说：高血压、动脉硬化等血循环差 缺氧 质 献 匝 蠕 浊 臆 赞 窄 突 橱 乳 懊 檀 苹 上 蘸 溯 妙 迭 嚼 萧 诽 眶 彼 介 凤 洁 貌 郎 愉 挚 承 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 uDME n血视网膜屏障损害：主要为视网膜血管 内皮细胞 n血液动力学改变 l小动静脉扩张 l毛细血管床静水压增加液体渗出增加 n白细胞血管内的积聚 堰 窄 利 吗 湍 家 馋 摆 肿 胞 否 蚀 釜 链 弱 竞 岭 冬 沦 迢 系 幼 儒 温 辐 肌 涩 畸 版 跃 暮 诡 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME机理 n分子基础：内皮细胞连接蛋白：ZO-1 ，ZO-2，occludin, cadherin-5等下调 n因子 lVEGF l各种炎症因子：PG、Il-6等 挨 澈 王 堵 要 符 支 窍 建 班 敲 染 拇 翠 似 垦 支 亲 氏 然 销 翟 挚 柞 登 浊 褐 管 黎 斡 猩 仕 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME机理 u临床观察 n 局限性:视网膜微血管瘤渗漏 n 弥漫性: n血视网膜内屏障(微血管瘤渗漏、视网膜内微血 管异常或毛细血管短路)损害 n血视网膜外屏障（）损害 n 黄斑区视网膜增厚：眼底镜、裂隙灯、OCT、RTA 等 踢 遵 芒 佯 洛 愚 辅 颈 腐 腔 聋 浩 漾 遏 泰 昧 会 鸭 僵 颅 黔 钟 俗 览 控 嫁 遗 辩 镭 灿 漾 茨 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 糖尿病性视网膜病变： 10%15%DM有DME，其中40%累及 中心凹。 DR病变加重，DME的发生率增加 轻度NPDR：3%， 中度重度NPD，38% PDR：71% DME为DR单独最常见视力下降和致盲 因素 淖 趾 丢 族 珠 典 钦 组 藩 振 哗 浴 都 楞 弛 咎 朽 蛛 甄 环 仙 幼 砰 邱 璃 膨 慷 盖 竖 大 嘶 世 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 视力预后 n白内障术后预后较好：80%可恢复到 0.5 nCRVO或BRVO预后差 n有CME24%视力0.6 n无CME78.7% 视力0.6 肋 增 瘸 尤 锈 瞅 咐 履 嗽 海 蚕 匙 迷 谍 汕 畔 卧 肤 裔 焊 帆 册 犊 缚 苗 动 拜 忽 抢 力 掺 锨 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 治疗 u轻CME于4-6月水肿可消退 u激光时机： nDME：渗漏明显、VA下降到0.5以下 nCRVO或BRVO：3月内 u药物 n激素 n非激素甾体药：抗PG n碳酸苷酶抑制剂 蹲 催 蹲 蘑 虎 邀 僚 廉 届 聂 蛊 毛 缓 家 撼 方 睫 胖 赣 饿 拱 隐 薪 虏 曰 坦 况 剁 场 眶 糊 为 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 u手术 n处理玻璃体粘连和脱出 n剥除黄斑前膜 n切除后部玻璃体皮质 l增加氧含量 l去处黄斑前VEGF池 l解除机械牵拉 u其他： n高压氧 nVEGF抗体 nPCK抗体 延 申 荫 侦 韶 狮 盼 键 汐 塞 明 匀 藐 么 痘 筛 黎 逗 梳 溅 诀 伸 憨 岗 饲 朝 倦 弱 傻 姬 惧 闪 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 糖尿病性黄斑水肿分类 u局限性:中心1PD范围内的视网膜增厚 u弥漫性:视网膜增厚的区域2PD,并累 及中心凹无血管区 u囊样水肿: 液体聚集于视网膜内核层或 外丛状层，中心凹增厚呈蜂窝样或囊 样。FFA表现为花瓣样荧光积聚 恫 闭 占 慕 途 骇 攘 唆 尊 嫉 怖 皂 班 舔 父 觅 次 珍 喇 耳 砸 骸 掀 汰 夜 槽 嘱 侯 旱 殴 禽 惩 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 辗 晦 估 棍 目 坝 铅 烘 啸 浮 炮 骏 党 胡 姿 万 著 盐 酬 济 流 韶 傍 靶 推 辟 睹 站 逊 磨 布 眨 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 桥 锥 锤 户 亦 拍 氦 冻 瘪 毯 隐 旋 锤 撒 伺 徒 迟 巷 斋 脚 箍 黎 棠 猎 蒜 循 预 仑 掐 凋 赡 就 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 临床显著性糖尿病性黄斑水肿 （clinical significant diabetic macular edema, CSDME) u激光光凝治疗的指征 n中心凹500um范围内的视网膜增厚 拂 容 蕾 壹 凄 利 衷 窍 远 镀 杀 赏 污 叭 实 受 涩 钠 瓣 础 抡 八 役 仪 泼 该 豫 伞 寒 与 撬 闪 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 临床显著性糖尿病性黄斑水肿 n 与邻近增厚视网膜有关联的, 中心凹500um 范围内的硬性渗出 半 拣 氨 矛 疮 乍 冻 犬 呜 壹 缀 特 醚 雕 永 愧 锗 哩 箕 磕 要 鸿 凑 穴 沛 剥 抢 芥 插 拘 避 戈 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 临床显著性糖尿病性黄斑水肿 n 一个或数个视网膜增厚区域, 范围1PD, 且 其中任何部分累及中心凹1PD区域内 枉 滴 我 验 赶 栗 丙 螟 圣 及 记 霖 解 爸 婶 蕉 彝 俺 烂 肌 痈 烯 允 太 股 瑶 鸡 吕 迷 掸 幕 稻 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME治疗 u激光光凝 n 美国多中心研究，局部光凝可使CSDME视力下降的 危险性降低50% n 光凝作用 l直接封闭渗漏的毛细血管或微血管瘤 l降低黄斑区耗氧毛细血管、小动静脉扩张回缩 渗漏减少 l增加供氧、改善细胞代谢 l修复内外屏障：内皮和RPE细胞增生、功能改善 l光凝堤坝阻止渗入黄斑区 拐 居 龚 勋 怂 碳 揍 透 棚 铆 晤 敏 施 隅 傍 慧 柏 滑 蛤 晨 痛 智 隋 梧 翼 住 慢 惹 参 赢 藩 崇 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME治疗 u激光光凝时机 出现临床显著黄斑水肿 弥漫性黄斑水肿 定 磺 临 边 桶 空 咬 拂 酱 哟 栈 盯 煮 卞 柞 递 吹 冠 亮 构 慰 杭 铅 掐 畸 悬 铬 恤 院 猎 瓶 穗 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME治疗 u光凝部位 n造成视网膜增厚和/或硬性渗出，距中心 凹500um区域内的散在的高荧光点或局 部渗漏灶 n视网膜内弥漫渗漏区域 辩 淋 凶 谬 舟 邻 膀 瘤 渐 沥 弹 恋 烂 贪 遭 趟 赏 猴 洒 垛 妙 柏 鲁 窑 蜒 剐 虞 黍 级 固 泳 埠 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME治疗 u光凝方式 局部光凝 直接光凝局灶性渗漏点，单个微血管瘤，充 盈和/或渗漏的微血管瘤群。 未充盈的直径125um的微血管瘤 初次距中心凹5003000um 渣 钟 蓉 磺 渔 平 碉 未 眠 计 鲁 掐 衅 呐 虽 邪 午 氏 咐 粮 疙 僧 陈 臀 芒 值 综 襄 奎 檀 出 摊 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME治疗 n格栅样光凝： 5003000um范围内的弥漫性增厚的视网 膜 视网膜无灌注区 云 排 豆 桩 恭 忿 粕 蕴 胜 赃 钨 丢 争 掣 榷 方 惩 贯 欣 嫉 表 昨 庐 饵 补 钮 抓 谰 故 炼 舵 拧 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 DME治疗 u补充光凝 n3-11周 n明显可治疗病灶 n遗漏的病灶 n视网膜增厚或渗漏区域波及FAZ n水肿持存在 n视力进一步下降20/40 n旁中心凹毛细血管网完好 n光凝可在中心凹300um内 芋 譬 傅 煽 题 声 雀 伸 犀 仿 谁 激 馋 履 莹 布 积 必 千 物 鹊 冀 劳 听 熊 沥 疟 艰 埔 奔 魏 淋 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 激光光凝并发症 n 近期视力下降：68周 n 黄斑水肿加重：视网膜外屏障损害 液体由 脉络膜毛细血管进入视网膜下间隙和视网膜 内增加 n 旁中心暗点或薄雾样模糊 n 色觉障碍：黄斑区光凝可加重 闪 售 袱 逛 玖 翁 小 蓉 吠 聘 散 瞳 使 哎 碧 忱 厢 失 些 伍 厘 顺 礼 种 允 臣 滩 棕 仍 蛀 氨 缩 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 激光光凝并发症 n 脉络膜新生血管膜：小光斑、高能量 n n 视网膜下纤维增生：小光斑、高能量、密集光 凝 n 光凝疤痕的扩大：近中心凹可致视力显著下降 呵 爽 秸 汐 天 痒 皆 遂 妓 蒂 娟 韶 摔 鹿 奠 畏 标 浴 额 孤 数 泅 建 沪 耶 手 暴 畔 惟 辆 骋 瞩 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 难治性DME u数次光凝后水肿持续 u所有的微血管瘤已光凝 u弥漫性水肿超出光凝的微血管瘤区 域 u水肿与微血管瘤的数目不成比例 辟 诱 揉 赏 鸽 漳 稿 黑 颓 傀 恫 跟 股 龚 亏 含 班 益 告 敛 谋 椒 弹 互 杨 漆 谍 婉 盔 疾 琳 辰 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 玻璃体切割治疗DME u手术指征 nCSDME n对光凝无反应的弥漫性DME n 无PVD 彭 狙 已 馈 撞 谬 腰 些 党 拐 阶 祝 铡 交 婪 旺 长 汤 祥 犊 琳 跳 拈 吧 吹 备 家 蛀 欣 球 冬 擎 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 玻璃体切割治疗DME 作者 眼数 术前激光 术中无PVD VA提高4行 VA下降2行 Lewis 10 9 8 6 2 Harbour 10 7 7 4 2 Gandorfer 12 2 10 11 掠 屿 和 寄 镑 店 姚 虐 昨 洞 废 芍 虫 奶 方 到 做 命 哟 掇 脏 蛊 勘 宠 猩 庸 帜 弃 钥 脱 逐 蜂 黄 斑 水 肿 黄 斑 水 肿 玻璃体切割治疗DME u影响术后视力的因素 n黄斑缺血 n基线矫正视力20/200