桥本_甲状腺炎课件

桥本氏甲状腺炎 一、疾病定义与概述 二、临床诊断 三、治疗措施 四、中医认识 五、最新进展 内容提要 Hashimotos disease: A progressive disease of the thyroid gland characterized by the presence of antibodies directed against the thyroid and by infiltration of the thyroid gland by lymphocytes (white blood cells activated by the immune system). Hashimoto disease is the most common cause of hypothyroidism in North America and Europe. In Hashimoto disease, the thyroid gland is usually enlarged (goiter) and has a decreased ability to make thyroid hormones. Hashimoto disease predominantly affects women, and it can be inherited. Also known as autoimmune thyroiditis and Hashimoto thyroiditis. Definition： /script/main/art.asp?articlekey=21007 桥本氏甲状腺炎概述： v 自身免疫性甲状腺炎之一 v 日本学者Hashimoto于1912年首 先报道 v 相关名称： 桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis，HT 桥本氏病 Hashimotos disease, HD 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis Dr. Hakaru Hashimoto 甲状腺炎概述： 指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎性病理改变而导 致的一系列临床病症 桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis AITD 自身免疫性甲状腺炎： 桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis AITD 自身免疫性甲状腺炎： 流行病学： v占甲状腺疾病的20-25% v饮食富碘地区引发甲状腺肿性甲状腺功能减退 的最常见原因 v引发儿童非地方性甲状腺肿的最主要病因 v多发于30-50岁中年女性，发病率，男：女为 1:10 v流行率：0.4-1.5%（中国） v发病率：0.15%（美国）0-0.5%（中国） v近30年来发病率持续增高 Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 病因与发病机制： v遗传因素： 目前肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原（ HLA) 和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4) v环境因素： 高碘、硒缺乏、感染、应用胺碘酮、IFN-治疗,锂 盐,吸烟等 v自身免疫因素 TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗体依赖性细胞介导的细胞毒 作用） TSH-R TRAb TSH TSAb TSBAb T G I HCG T3,T4 TSH受体配体 TSBAb 桥本甲状腺炎 TSH受体与甲状腺功能： 病理作用 生理效应 Normal thyroid gland TSB-Ab End-stage Hashimoto thyroiditis* Hypothyroidism * initially: goiter inflammation TSAb Graves disease vvv Hyperthyroidism Normal thyroid gland TSH Autoimmune Thyroid Disease （AITD） TPOTPO-Ab + 细胞毒 作用 NK细胞 ADCC TPO-Ab损伤甲状腺滤泡 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧 ，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无 粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。 光镜 实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的 嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增 生，有时可出现多核巨细。 病理 特征： 典型活检病理 特征： The specimen in Panel A shows The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C). minimal colloid material (C). G: 淋巴滤泡生发中心 P: 小淋巴细胞和浆细胞 H: 甲状腺滤泡与何氏细胞化生 C: 胶体物质 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 典型桥本氏甲状腺炎病变组织样本(A) Diagnose 甲减伴甲状 腺萎缩 甲亢表现甲状腺肿大甲减表现 和或和或 甲状腺功能 TPoAb，TgAb 甲状腺超声 或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型，抗体 升高 临床表现不典型，抗体显著升高 临床诊断AT FNAB 确诊AT 流程： 临床表现： v桥本氏病初起没有独 特的症状和体征。 v本病通常进展缓慢， 数年的甲状腺损伤， 才会导致血液中甲状 腺激素水平异常。 v随着病情的发展及激 素缺乏的严重程度加 深，呈现主要是甲状 腺功能减退的症状与 体征。 甲状腺功能异常 图图（左：甲减 / 右：甲亢） venlarged thyroid vWeight gain vfatigue vpaleness or puffiness of the face vjoint and muscle pain vconstipation vinability to get warm vjoint and muscle pain vhair loss or thinning, brittle hair virregular or heavy menstrual periods vdepression vslowed heart rate vdifficulty getting pregnant Symptoms ： /a-to-z-guides/hashimotos-thyroiditis-symptoms-causes-treatments v甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 v自身抗体： Tpo-Ab， TgAb v甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，回声减低 、不均 v核素扫描：不作为诊断常规 vFNAB（细针穿刺抽吸活检）：滤泡细胞嗜酸性变 特征性改变, 背景较多淋巴细胞 备注：2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 ：凡直径1cm 的甲状腺结节，若无特殊，均可考虑FNAB检查。 实验室及其他检查： 甲状腺超声： 桥本氏病患者甲状腺超声成像（右叶纵向） 甲状腺核素扫描： Late-stage Hashimoto thyroiditis in a 59-year-old woman Distant (left) and close-up (right) anterior images reveal nonuniform and relatively low thyroid activity compared with background activity. a solitary cold nodule in a 34-year-old woman who com-plained of a palpable right-sided neck mass of 5 months duration. At physical examination, the nodule felt very firm. Thyroid function parameters were all in the normal range, and the 24-hour RAIU was 22%. Photomicrograph (original magnification,150; H-E stain)demonstrates Hashimoto thyroiditis 34岁，女性，主诉右颈部明显肿 块5个月。体检触及坚硬结节。 甲状腺功能指标均在正常范围内， 24小时RAIU为22。 组织活检示：桥本甲状腺炎 甲状腺活检： Treatment Solutions 治疗要点 处理继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺。 无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者,可随诊观察 。 甲减者，采用TH替代治疗。 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗 可减轻甲状腺肿。 一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫。 v 限碘 限制碘摄入量在安全范围(尿碘100200g/L) 阻止 甲状腺自身免疫破坏进展 v 随诊观察 (1)甲状腺功能正常者; (2)合并亚临床甲减， TSH10mU/L者 v 甲状腺激素替代治疗 (1)合并加减; (2)合并亚临床加减， TSH10mU/L者 v 甲状腺激素替代治疗通常予L-T4 50100g/ d ,逐步增至 200300g/d ,直至腺体缩小,TSH降至正常,然后调整至维 持量。 v 糖皮质激素：甲状腺迅速增大、伴疼痛有压迫症状时使用。 强的松30mg，qd 内科治疗 合并亚临床甲减： vTSH在两倍以上需要治疗， TSH在两倍以内，评 估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗 v老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增 加剂量应缓慢 v每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周） JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. 内科治疗 v甲状腺肿大,伴有明显压迫症状，或甲状腺重度重 大影响工作与生活 v疼痛严重，药物治疗无效或不能耐受药物治疗的 患者 v并发甲亢，反复发作或并发重度甲亢 v高度怀疑恶性病变 外科手术指征 v病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节,抑 制治疗后结节不缩小;或在药物治疗过程中出现甲 状腺单结节 vB 超或CT 检查证实为单发实性结节,核素扫描证 实为冷结节 v临床或影像学检查发现颈部淋巴结肿大 v伴有声音嘶哑或Horners 综合征 vFNAB 提示或怀疑甲状腺癌 积极的外科手术治疗 中医认识 病因病机： v感受外邪人生在天地间，正不胜 邪，气血运行不顺，郁结颈前则 发病。 v情志因素长时间忧思抑郁与恼怒 气结，又伤脾之运化，凝而成痰 壅结于颈前，气不行津，则成瘿 病。 v久病血行受滞，瘿肿加甚，并可 随情志消长，病久甚则损气伤阳 发现肝郁气虚脾肾亏虚之象。 经典医案 胡某，女，44岁。1989年9月20日初诊，5年前 起感神疲力乏，肢软无力，并在无意中发现颈前 甲状腺肿大，曾作甲状腺机能测定：T3、T4明显 下降，确诊为桥本氏甲状腺炎继发甲减。曾服甲 状腺素片，但未见明显改善。 刻下：仍感神疲肢软，上楼时下肢沉重酸软，常睑 垂作盹，平素形寒怯冷，厚衣裹身，纳少便溏， 经少而闭。视之面庞虚浮，鬓稀苍黄，颈前瘿瘤 状似鹅蛋，随吞咽上下，肌肤千燥。苔少，舌偏 红，脉来濡软细迟，心率65次分。 v证属脾肾两虚，兼有阴虚之兆。 v治以补益脾肾，兼顾滋养肾阴。 v处方： 生地10克 ，山萸肉6克，菟丝子10克，苁蓉10克 ，黄精10克，附子10克，肉桂6克，鹿衔草10克 ，炙黄芪20克，太子参15克，扁豆10克，苡仁 10克，鳖甲20克，煅龙牡各20克，浙贝母10克 。 辨证论治 v10月25日：药后精神转振，已能坚持工作，无打 盹之情，食欲旺盛，大便渐趋正常。唯近日温课 迎考，上楼又感两腿沉重，此乃药后脾隅见振， 原法进治。 v原方去太子参、扁豆，加仙灵脾10克，巴戟天10 克。 二诊 v12月11日：天已转寒，但无畏寒怯冷之感，身披 两件毛衣即适，精神尚振，经事已行，经量正常 ，唯劳累久后微感头昏，瘿瘤缩小，已不明显。 舌苔薄少，脉来濡软，脉率76次分。病情已有 明显好转，重用滋养肾阴之剂，复肾元以善后。 化验：TSH68MUml，T398mgdl，T43.9mgdl，FT3.1pmolL ，FT421.5pmolL v处方： 熟地10克，山萸肉6克，黄精15克，菟丝子10克 ，苁蓉10克，附片6克，肉桂6克，仙灵脾10克， 炙黄芪20克，党参10克，茯苓20克，鳖甲20克 ，白芍10克，枸杞10克，桑寄生10克，牛膝10 克。 三诊 按语 v 患者系中年妇女，病经5年之久，桥本氏甲状腺 炎继发甲减之诊断可以成立。 v中医论治： v初诊一派肾阳虚见证外，尚有纳减便溏，显系脾 肾两虚，且其有肤干，苔少，舌偏红之象，是为 肾阴不足，故用六味合四君化裁，纳菟丝子、苁 蓉、黄精滋养肾阴。伍附子、肉桂助阳益气，佐 鳖甲、龙牡、浙贝以消其瘿。 v二诊时，脾阳虚证已不复见，药已奏效。然“劳 则气耗”，故处方中删去健脾之剂而增温肾助阳 之品。 v三诊之际，甲减之形寒力怯等阳虚症状已不明显 ，精神已振，能正常工作，化验T4、FT4、TSH 已趋正常，治已显效，故重用滋养肾阴之品，以 祈复其甲状腺萎缩之腺体 按语 v 针灸疗法辨证选择气舍、水突、太冲、肝俞、合谷、 肾俞、脾俞、足三里、关元、命门、阴陵泉等穴位，温灸 。 v 耳针疗法选甲状腺、内分泌穴，毫针强刺激，留针 30分钟，隔日1次。 v 足浴法附子30克、干姜、挂枝各15克，吴茱萸10克 ，水煎后温热浸足，每日20分钟，同时按摩涌泉穴。 中医其他疗法： 研究进展 v使疾病分类诊断的精确率提高89.41% vTPO和Tg抗原特异性CD8+T细胞 Caselli E, Zatelli M C, Rizzo R, et al. Virologic and Immunologic Evidence Supporting an Association between HHV-6 and Hashimotos Thyroi