胎儿窘迫窘迫诊断标准的评价课件

胎儿窘迫诊断标准的评价 第四届产科危急重症救治学术研讨 会刘兴会教授报告 四川大学华西第二医院 第四届产科危急重症救治学术研讨会场 胎儿窘迫（fetal distress） u是指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及其健康 和生命的综合症。是围产儿死亡、病率及远期 致残的主要原因之一。 u国际疾病编码分类第九版，临床修订码中胎 儿窘迫的诊断是基于胎儿代谢性酸中毒做出， 排除了胎儿异常的酸碱平衡、胎心率异常或节 律异常、胎儿心动过速、胎儿心动过缓以及羊 水胎粪污染。 n 2005年ACOG专家委员会就目前广泛使用“胎儿窘迫 ”作为产前或产时的诊断术语发表了其观点，重申了“ 胎儿窘迫一词的不准确性及非特异性，认为该诊断即 便是在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往 将一个出生时Apgar评分/脐血血气分析结果均正常的 新生也诊断为胎儿窘迫。 n因此建议产科医师和新生儿科医师最好使用“胎儿宫 内状况不良（nonreassuring fetal status）”一词来代 替“胎儿窘迫”，并随后详细描述其表现（例如反复出 现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减 速、低生物物理评分等）。 （一）产前胎儿监护 u产前监护手段分为四类，可以同时使用，或 分等级使用。 1、母体对胎儿活动的评价（胎动计数）； 2、有/无诱发宫缩时的CTG评价（NSTCST） ； 3、胎儿行为和/或羊水量的超声评价（胎儿生 物物理像）； 4、胎儿多普勒脐血血流速度。 u产前监护在高危、低危人群的应用不能防止 所有的围产儿发病率和死亡率。 1、胎动计数：方法多样 n常用的3次/小时，如果不达标，继续 再数一个小时。 nCARDIFF法： 9am始，卧位/坐位计数胎动，记录10次 胎动所需时间 9am9pm内10次胎动，需要进一步评 价。 推荐： n对可能出现不良围产结局的高危孕妇，应该自26-32周开 始每天监测胎动。 - A n无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该了解晚孕期 胎动的重要性，在自觉胎动减少时立即进行胎动计数 - B n如胎动6次/2小时，进一步对母体、胎儿做全面评价， 包括NST和BPP，在采取干预措施前排除胎儿畸形。 -B nNST正常，无高危因素，继续每天计数胎动。 -B nNST正常，有高危因素或临床怀疑FGR/羊水过少，24小 时内行BPP/羊水量评价，正常则继续每天计数胎动。 -B nNST不典型/异常，尽快行进一步评价（BPP和/或CST以 及羊水量的评价）。 -B 2、NST: nNST预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳 性预测值仅为44%。由于交感神经支配 的相对不成熟，孕2428周的正常胎儿 中大约50%NST为无反应性。研究结果 显示NST有反应性在1周内的临床意义 存在0.3%的假阴性率和50%的假阳性 率。 推荐： n存在不良围产结局高危因素，行产前NST。 -B nNST、胎动正常，无羊水过少时，不需要进 行BPP/CST. -B n不典型或异常NST，护士在发现异常时立即 通知主治医师到场判定结果。 -B 3、CST(宫缩负荷实验) n在没有条件进行BPP检查的医疗机构， CST仍然是产前胎儿评价的替代方法。 n目的：评价胎儿对于宫缩以及子宫胎盘 灌注相对不足的应急能力。 n在阴道分娩为禁忌症的病人中禁用，有 早产风险的病人中慎用。 u多数应用CST的支持证据都来源于-2、 -3级证据。 uCST的假阴性率为0.04%（-1级） 假阳性率为30%(-3级) uFreeman对6000例病人分析发现，在预测 胎儿健康方面： CST(假阴性率0.4/1000)优于NST(假阴性率 3.2/1000). 对CST建议： n不典型NST时，行CST以预测产时子宫 胎盘功能状况，结合临床情况，有助于 决定分娩的时机和方式。 B n不适合阴道分娩者不能进行CST。 B nCST应该在具备施行急诊剖宫产的医疗 机构进行。 B 4、胎儿行为和/或羊水量的超声评价 ： nBPP:Manning于1980年提出评价30mins 内胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水 量结合NST共五项指标，每项满分为2分 。 nBPP目的：发现胎儿在宫内可能发生不良 结局的风险决定是否需要进一步评价、 引产或行急诊剖宫产。 u优势：BPP将五项指标结合起来进行评价 ，可以降低单纯NST评价所带来的较高的假 阳性和假阴性率。 uBPP评价相对需时间较长，而改良BPP（ MBPP）需时短，只评价NST和超声下的羊水 量测定，MBPP可用于一线的筛查，如有异常 ，再做BBP。 BPP检查后一周内围产儿死亡率与其评分间的关系 评分结果意义 无干预措施一周 内围产 儿死亡 率 处理 10of10 8of10(羊水正常） 8of8 (NST未做） 胎儿窒息风险 极低1/1000因为母体因素或产科因素而干预 8of10(羊水异常）可能存在慢性的胎儿 受损 89/1000如果明确肾功能正常、胎膜完整 ，足月者需要终止妊娠，小于34 孕周者，在胎肺成熟前加强监护 6of10(羊水正常）模棱两可的结果，有 胎儿窒息的可能存在 不定24小时内重复生物物理像检查 6of10(羊水异常）可能胎儿窒息89/1000足月胎儿终止妊娠，小于34孕周 者，在胎肺成熟前加强监护 4of10胎儿窒息可能性高91/1000因胎儿指征分娩 2of10胎儿窒息基本明确125/1000因胎儿指征分娩 0 of10胎儿窒息明确600/1000因胎儿指征分娩 u目前有的2，3B和级证据显示 BPP检查降低了围产儿病率和死亡率。 u一项大样本的队列研究结果显示，脑瘫 的发生率： 在低危组（未作BPP）为4.74/1,000， 在高危组(做BPP)仅1.33/1,000。 但也有不同意见，Lalor等对包括5个随机试验的2974例高危 妊娠孕妇进行了系统评价，比较了BPP与传统的评价方式 MBPP、CTG对高危妊娠不良结局的评价效果，发现两组之 间在围产儿死亡，出生时羊水胎粪污染率、出生后低Apgar 评分间无差异。而BPP组的引产及剖宫产率显著增高。但因 其所收集的用于meta分析的整个样本量小，而且研究还具 有高危因素的偏倚，因此收集到的证据还不足以就BPP作为 胎儿安危的判定手段得出结论。 建议： n在不良围产儿结局增加的高危妊娠人群 ，具有设备，专家支持的情况下，推荐 用BPP评估胎儿健康状况。A nBPP结果异常，综合其临床情况做出进 一步的处理。 B 5.胎儿多普勒脐血血流速度 ： n脐动脉多普勒监测不能用作整个孕妇人 群的筛查手段。 n在合并有生长受限或高血压/子痫前期 的孕妇中脐动脉多普勒评价具有作用（ A）。 n最常用的脐动脉多普勒分析波形是S/D 值，但舒张期血流的存在较S/D绝对值 更具有临床意义。 Karsdorp等的研究结果如下 ： EDV舒张末期血流 明确脐动脉波形异常后进行干预可以降低38%的有风险妊 娠（-A）的围产儿死亡率（可信区间15-55%）。 建议： n脐动脉多普勒血流测定不作为健康孕妇筛查试验 ，尚无证据显示其在健康孕妇中有使用价值。 A n疑有胎盘功能不良的孕妇（如有FGR或胎盘病变 ），脐动脉多普勒血流测定以评估胎儿胎盘循环 。 A n结合其他临床因素，出现脐动脉舒张末期血流减 少、缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑分娩（ 在需用糖皮质激素促胎肺成熟时尽快使用）。一 旦出现脐动脉舒张末期反向血液，应尽快分娩。 B 6.子宫动脉多普勒血流检查 n建议： n条件允许的医疗机构，1722周时对有不良 围产结局高危因素孕妇进行了宫动脉Dopplet 血流测定。A n子宫动脉多普勒血流筛查结果阳性： 18周或以前进行AFP、-HCG筛查。 C 2426周进行第二次子宫动脉多普勒检查， 仍为阳性者转至母胎医学专家处处理。C （二）产时胎儿监护 n产时胎儿监护目的：于可挽救阶段发现胎儿 异常情况。 n目前手段：间断胎心听诊、CTG、羊水量与 颜色、胎儿血样检测、BPP、胎儿头皮刺激 作为胎儿监护辅助手段。 n遗憾；目前未能找到一种手段可以准确预测 胎儿可能发生缺氧以及缺氧的程度，能做的 仅仅是严密监护、早期发现胎儿受损迹象， 预防围 产儿不良的结局。 1、产时胎心监护（CST）：指南有数个，但都有 局限性。 n研究发现： A、胎心基线中等变异，即使存在减速， 98%胎儿不会出现PH7.15或出生后5min Apgar评分7分； B、胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时 23%的胎儿发生PH7.15或出生后5min Apgar评分7分； C、胎儿发生酸中毒可能性随减速幅度增大而 增加，特别是在晚期减速、基线变异减弱或 变异消失时。 NICE关于产时胎心心动过速、心动过 缓建议如下: n胎心心动过缓超过3min，应该寻求急救医疗 援助，准备急诊终止妊娠，在9min内未恢复 正常，应将孕妇转移至手术间；9min内恢复 ，应与孕妇商议是否马上分娩。 n出现胎心心动过速（160180bpm）,有胎心 的加速，无其他不良特征出现时，不应怀疑 有异常。如果出现胎心基线率增加，即便还 在正常范围内，伴有其他异常情况时应该引 起高度注意。 2、羊水胎粪污染： n产时发生羊水胎粪污染、产程中破膜以确定 是否存在羊水胎粪污染的临床意义仍存在有 争议。 n重度胎粪污染与过期妊娠、羊水过少、FGR 等时胎儿发生酸血症的风险相关，后者会导 致胎儿胎粪吸入综合症发生率、新生儿死亡 率。 n羊水胎粪污染与CTG间有关联，CTG异常情 况下出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生 儿出生情况差、需要复苏的几率显著。 n胎儿血PH值正常不能排除胎粪吸入可能性， 多数胎粪吸入的新生儿可能并不发生酸中毒 。 u一项59，000例孕妇参与的前瞻性研究发现，发生脑瘫的 风险中14%与羊水胎粪污染相关，Logistic回归分析发现该 因素是独立于其他脑瘫危险因素的。 uSOGC指南推荐，羊水胎粪污染的胎儿出生时不需要在其 胎头娩出后即于会阴处立即吸出口咽、鼻咽部的粘液，因为 这样做可以使出生后新生儿状态不良/或心动过缓。合适的 做法为将出生后的新生儿快速交与新生儿医生团队，他们根 据新生儿情况做出相应的清理呼吸道 的处理。 3、胎儿头皮血样检查 n胎儿头皮血样检查通过适当地采集胎儿 头皮毛细血管的血样测定PH值，有助 于发现处于严重窘迫状态的胎儿。 nPH7.25正常，PH7.21-7.21可疑， PH7.20异常。 n产程中联合应用CTG和头皮血pH值测定 ，可避免CTG的假阳性，提高胎儿窘迫 诊断正确率，降低不必要的干预。 建议（NICE）： n在胎心监护结果异常时，建议行FBS(fetal blood sample)检测，除非已经有胎儿急性缺 氧的确切证据； n在没有技术困难或禁忌症的情况下，对疑有 胎儿酸中毒者计划行助产前，应做FBS检测 ；有胎儿急性缺氧的确切证据（如延长减速 超过3min），可不行FBS而直接准备急诊终 止妊娠： nFBS应在孕妇左侧卧位时进行，如持续胎心 监护依然异常，而FBS结果正常，应在1小时 内重复FBS，若还有进一步的异常，则缩短 重复PBS的时间； u如持续胎心监护依然异常，而FBS结果可疑，应 在30min内重复FBS,若还有进一步的异常，则缩短 重复PBS的时间： u如FBS第二检测后持续胎心监护没有变化，FBS 结果稳定，第三次/更多的FBS可以推迟进行，除非 胎监出现新的异常情况。 uFBS禁忌症: 母体感染（如HIV,肝炎病毒、单纯疱疹病毒）； 胎儿出血性疾病（如血友病）； 早产（小于34孕周）。 北京大学第一医院：杨慧霞教授 “作了一个新 生儿脑病和脑型瘫痪报告” 新生儿脑病和脑型瘫痪 n脑瘫（CP）是一严重性致残性疾病，成 为重要的临床、公共卫生和社会问题。 n美国妇产科学会（ACOG）和美国儿科 学会（AAP）对CP的病因进行了深入研 究。 n2003年共同发表研究报告：多数的新 生儿脑病和CP发生于临产前。 u产前因素：遗传因素、宫内感染、接触毒物 或放射线物质、胎盘或脐带发育异常、胎儿宫 内生长迟缓。 u产时因素：产伤、难产、早产、分娩时严重 窒息等。 u产后因素：高胆红素血症、颅内出血、缺血 缺氧性脑病、失血引起的休克等。 感染因素是导致脑瘫的重要原因之一。 Badawi等报道西澳新生儿脑病的发病因素 单纯产前因素：69%。 单纯产时因素：4%。 产前+产时因素：25% 原因不清者：2% 70%脑病是继发于临产前的高危因素，产 时缺氧有关的新生脑病约1.6/10000. n对足月或近足月婴儿而言，如果5 分钟Apgar评分低合并有不良新生儿 体征和惊厥发生时，则有70%可能 会死亡或发展成为脑瘫。 作为分娩中心，再多谈一点自己的感受。 简要介绍一下，昆明医学院第一附属医院产科主任马润 玫教授作的报告。 “风险校正首次CSR与产科质量评估” 传统的产科质量评估方法（1） -母亲死亡率（MMR）与围产儿死亡率（ PMR） n相对稀少 n不是医院产科质量评估的敏感指标 n衡量地区或国家的较好指标 传统的产科质量评估方法（2） -剖宫产率（CSR） n产科质量评估常用的指标之一。 nCSR较低被假定为产科质量较好的标志 。 n一定的阈值 n-过高：对母亲总体不利。 n-过低：对新生儿有害。 WHO建议的CSR上限： 15%。 n当CSR15%时母婴死亡率与病残率不再继 续减少，5%-10%CSR似乎可获得最优结局 。 n“理想的CSR”会随时代的变迁而变化。 n实际CSR的局限性：不同级别医院收治的孕 妇具有的母胎危险因素不尽相同。 n-以实际CSR评估医院的产科质量欠客观。 中国已成为全球剖宫产率最高的国家。 昆明市2009年CDR50%机构 n共189家医疗机构CDR50%. n81523分娩数 n-三甲医院：51-65%。 n-县区级：60-70%。 n-民营医院：52-90%。 n-90%：2家医院（相当于基层） n昆明医学院第一附属医院是唯一三甲医院 CDR50%。 措施教育 n教育患者 -放弃不安全的选择 -接受安全的医疗过程。 n教育医务人员 n教育行政管理人员 措施-行政 n争取领导的理解和支持 n经济分配将C/S手术台次与奖金脱钩 n每月对剖宫产资料进行审计，公