老年心血管疾病 2老年高血压病黄慧玲课件

老年高血压病老年高血压病 Essential Hypertension Essential Hypertension 协和医院协和医院 老年高干科老年高干科 黄慧玲黄慧玲 概 论 是老年人致残致死的原因之一，是最常见的心血 管疾病，它可以引起动脉硬化，使动脉血管狭窄，甚 至阻塞，高血压是危害老年人健康最常见的疾病。已 上升为老年病中的第一位。 我国60岁以上高血压病的患者达38.2，心脑血 管并发症高且严重，据统计2/3心肌梗塞患者患有高血 压，3/4脑卒中患者为高血压病。 高血压病 血压水平的定义和分类(WHO/ISH) 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压: 130 85 正常高值： 130-139 85-89 1级高血压（“轻度”) 140-159 90-99 亚组：临床高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 注：当收缩压和舒张压分数于不同分级时以较高的级别作为标准 病因 1、遗传因素 ：如父母均患高血压，其子女的高血压发生率 可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28% ；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。 2、年龄因素：高血压的患病率随年龄而增加，我国60岁以下 人群患病率11.8%而60岁以上老年人患病率则高达38.2%。 3、膳食因素：在膳食中，首先是盐的摄入过多，可使血压升 高；低盐饮食可降低血压；充足的钾、钙可防止血压升高； 高钾饮食可降低血压；适量控制脂肪的摄入，也可使血压下 降；鱼蛋白能明显降低高血压的发病率。 高血压病 病因 4、精神因素：长期反复的过度紧张与精神刺激，可使 大脑皮层下血管运动中枢平衡失调，形成以血管收缩占 优势的状态，血管收缩可导致血压升高。 5、肥胖因素：50年前人们就认识到肥胖与高血压有关 。美国的一项研究表明：超体重和短暂性血压增高同时 存在的人发展成持续高血压的机会是正常体重者和无短 暂血压增高者的12倍；另一项研究表现：肥胖者发展成 高血压的危险性是正常体重者的8倍。 6、烟酒因素：长期大量吸烟，可使血压升高，因为烟 中尼古丁可使血压升高。有资料表明：吸2支烟10分钟 后收缩压和舒张压都会升高；大量饮酒也同样促使血压 升高。 发病机制 高血压病 长期精神过渡紧张.精神刺激.遗传因素 大脑皮层和皮层下中枢调节失衡 交感神经兴奋性.儿茶酚胺分泌 全身小动脉痉挛肾素血管紧张素系统 外周阻力增大.心缩增强 醛固统分泌 血压升高 水钠重吸收 病 理 高血压病 细小动脉痉挛管壁缺氧内膜增生 管腔变窄脏器改变 心: 心肌肥厚. 心腔扩大. 心力衰竭 加速脂质在内膜沉积-动脉粥样硬化-冠心病 脑: 小动脉硬化. 脑软化. 小动脉瘤破裂致脑出血 肾: 细小动脉硬化. 肾单位萎缩. 肾功能不全 高血压病 老年人高血压的发病机制 以下三方面区别于成年人: 1. 大动脉粥样硬化 2. 外周血管阻力显著升高：器质性原因 功能性原因功能性原因 3. 3. 细胞外容量增加细胞外容量增加 临床表现 高血压病 一般表现 起病缓慢. 多无症状. 体检发现 可有头痛. 头昏. 乏力. 眼花. 失眠等 主动脉第二音亢进.左室肥厚 二、临床特点 1、患病率高 我国1991年抽样调查结果， 成年人高血压病患病率为13.85，而60岁 以上老年人高血压病的患病率则高达38.2 ，而且多数地区还在呈上升趋势，北方高 于南方，这可能与北方人盐的摄入量较高 、超体重肥胖者较多有关。 二、临床特点 2、 收缩期高血压多 老年单纯性收缩期高血压指 年龄60岁的单纯性收缩期高血压(ISH)患者。占 老年高血压病人的4648。这是因为老年人 动脉硬化严重，当大动脉硬化严重时，其弹性降 低、顺应性减退，则收缩压明显升高，从而发生 老年收缩期高血压病。以往认为高血压的心、脑 、肾并发症是由舒张压水平决定的，现在经大量 的研究证实，收缩期高血压对靶器官的损害，如 冠心病、左室肥厚、左心衰竭、脑血管意外及肾 功能损害更为严重。 二、临床特点 3、血压波动性大 主要是收缩压波动性大。这是 因为老年人压力感受器调节血压的敏感性降低， 易受内外环境、季节、情绪、体位等因素的影响 而致血压突然升高，然后又很快下降，波动性很 大。因此，对老年人不能仅凭一次偶然测得的血 压值超过正常(除非很高)即诊断为高血压病。 二、临床特点 4、并发症多且严重 老年高血压病症状不 明显，容易被忽视而 得不到及时诊断合理 治疗，而且因老年人 生理上的老化，常合 并较严重或严重的动 脉硬化，进而导致靶 器官受损，故心、脑 、肾并发症多。 二、临床特点 5、易出现体位性低血压、 老年高血压患者常因 于卧位起立时出现头晕、眼花，甚至晕厥，这是 由于体位性低血压所致，其发生原因是由于老年 人的主动脉弓和颈动脉窦的反应性随年龄增高而 降低，而使体位变化或服药后应有的代偿性心率 增快和反射性血管收缩能力减弱所造成。 二、临床特点 6、可出现假性高血压、 有的老年人由于肱动脉高度 硬化，造成血压计袖袋内空气至相当高度仍不能阻断 动脉血流，致使袖袋间接测压的读数比动脉插管直接 测压的读数高出10100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。这种收缩压增高是一种假象，故称假性高血 压。假性高血压的诊断为当袖袋气囊压力增高至血 压计上脉冲搏动停止时，仍能摸到僵硬的桡动脉搏动 ，即出现QSler试验阳性；直接动脉内测压，其值 明显小于袖袋测压读数。临床上如不注意把假性高血 压识别出来，盲目使用大量降压药，可导致血压过低 以至晕厥及脑梗塞等。 二、临床特点 7、病死率较高 大多数由 靶器官受损引起严重并发 症所致。如脑血管意外、 冠心病MI、心力衰竭及肾 功能衰竭尿毒症而死亡。 三、诊断标准 1血压持续或经过至少三次不同时间测量 ，收缩压19kPa(140mmHg)及或舒张压 12kPa(90mmHg)并能除外继发性高血压 者即可诊断为高血压病。 .WHO/ISH的1999年高血压治疗指南 将单纯收缩性高血压（ISH）定义为收 缩压（SBP）140 mmHg、舒张压 90 mmHg的高血压。 三、诊断标准 2老年高血压病有三种临床类型: ： (1)混合型高血压病 (2)收缩期高血压 (3)舒张期高血压 三、诊断标准 3 24小时动态血压监测 A、诊室血压差异极大 B、总体CV危险低而诊室血压高 C、家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异 D、药物疗效差 E、怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者 F、孕妇诊室血压升高，怀疑子癫前期 三、诊断标准 4、根据不同监测方法定义血压阈值 SBP DBP 诊室 140 90 24h 125-130 80 白天 130-135 85 夜晚 120 70 家庭自测 130-13585 四、治疗特点 （一）需要积极治疗 A、过去观点高血压是一种衰老的良性表现 B、最新观点积极治疗能减少死亡延长生命 四、治疗特点 （二）降压目标不完全相同 1、JNC7和2003年欧洲心脏病学会与欧洲 高血压学会（ESC/ESH）要求目标血压 为140/90 mmHg以下，如合并糖尿病或肾 病者血压控制的目标值是130/80 mmHg以 下，老年高血压也不例外。 四、治疗特点 （二）降压目标不完全相同 2、但下列特殊情况例外：急性脑梗死160 180/90105 mmHg，急性脑出血为150 160/90100 mmHg，因脑卒中急性期过度降压 有可能加重脑缺血，导致更严重后果；颈动脉 粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑供血，故 当颈动脉粥样硬化70%时，目标值与JNC7的 标准相同，若单侧颈动脉狭窄70%，收缩压目 标值为130150 mmHg，若双侧颈动脉狭窄 70%，收缩压应150 mmHg。 四、治疗特点 （二）降压目标不完全相同 4、而2004年及2005年 中国 高血压指南将 单纯收缩性高血压（ISH）的收缩压目标 值定为150 mmHg，主要考虑到老年人 收缩压控制的实际难度 四、治疗特点 （二）降压目标不完全相同 5、一般来说，在舒张压不低于70 mmHg的前提下 ，尽可能降低收缩压使其接近140 mmHg。老年 人由于压力感受器的损害，对血压过大的波动 难以作出迅速而准确的调节，不能耐受短时间 内大幅度的降压，否则容易发生重要器官供血 不足，加重靶器官损害。 高血压病 非药物治疗 限制钠摄入 减轻体重 适当运动 生物行为疗法 中国的高血压三率 知晓率 治疗率 控制率 _ %_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 _ Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 我国高血压控制率依然很低 1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832. 百分比 知晓率治疗率控制率预防率 11121 知晓率治疗率控制率预防率 1112 高血压的治疗目标 1、一般高血压人群: 血压 180 mmHg应降 至160 mmHg以下，1601 79mmHg应下 降2O mmHg，中国高血压病防治指南指出 老年单纯收缩期高血压应降至150 mmHg以 下。 老年人降压应当缓慢，注意降压同时有无脑缺血表现，特别 是双侧颈动脉狭窄，如果没有症状，降低一点是有益的 高血压药物治疗原则 早发现、早诊断、早治疗、终身治疗 长效、缓释制剂，平稳控制血压 小剂量联合用药 个体化、种族化治疗 中西医结合治疗 改善生活方式治疗 增加依从性 治疗策略 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 观察数月，再决定治疗 中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 心血管病的危险因素心血管病的危险因素 v收缩压和舒张压水平(1-3级) v男性55岁 女性65岁 v吸烟 v血脂异常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C50% 可逆转心血管重构：左室肥厚、中层 / 管腔 比 可改善肾功能 可提高生活质量 可与其他抗高血压药方便联合应用 降低心血管并发症和死亡率 价格便宜 高血压治疗药物 常用的分六大类 利尿剂 -受体阻滞剂 CCB（钙拮抗剂） ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素受体拮抗剂） -受体阻滞剂 利尿剂 品种 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、 布美他尼（丁尿胺） 抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通） 吲达帕胺 利尿剂 临床应用指征 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值 的降压药物。 特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高 血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加 用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物 有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。 利尿剂 副作用: 小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使 用可能产生： 低钾血症 胰岛素抵抗 脂质代谢紊乱。 v吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反 应 利尿剂 注意事项 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、 血肌酐3mg/dL者慎用。 剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合 应用。 定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物 及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕妇禁用 返回 -受体阻滞剂 品种 -受体阻滞剂： 美托洛尔（倍他洛克） 倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可） 阿替洛尔（安酰心胺） -受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定） 阿罗洛尔 卡维地洛（金络） -受体阻滞剂 临床应用指征 主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心 率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心 绞痛时。 高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律 失常、充血性心力衰竭，妊娠 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可 以增加降压效果及减少副作用。 -受体阻滞剂 副作用 疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。 糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用: 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛， 也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛 及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能 减退等。 -受体阻滞剂 注意事项: 用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞 时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺 血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用， 但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁 用 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用 。 返回 CCB（钙拮抗剂） 二氢吡啶类： 硝苯地平（硝苯地平缓释片） 尼群地平 氨氯地平（洛活喜、压氏达） 尼卡地平（佩尔地平） 拉西地平（司乐平） 非洛地平（波依定） 非二氢吡啶类： 地尔硫卓（合心爽） 维拉帕米（异搏定） CCB（钙拮抗剂） 临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压、高血压合并周 围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压 、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常 、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。 CCB（钙拮抗剂） 副作用 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射 性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、 便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻 微。 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降 低心率、抑制心肌收缩力等。 CCB（钙拮抗剂） 注意事项 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功 能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 。 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞 剂合用。 返回 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂 ） 常用品种： 卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通） 依那普利（依苏、依那林、悦宁定） 西拉普利（一平苏） 赖诺普利（捷赐瑞） 苯那普利（洛汀新、贝那普利） 福辛普利（蒙诺） ACEI（血管紧张素转换酶抑制 剂） 血管紧 张素原 ANgANg AT受体 AT受体 结构重塑 器官损伤 ACE 肾素 高血压 ACEI ANg 血管紧张素 ACE 血管紧张素转换酶 AT 血管紧张素受体 循环组织 ARB ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂 ） 临床应用的指征:ACEI是安全和有效的降压药物， 可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴 有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3) 心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿； ACEI应用的临床优点:1)有效改善心力衰竭患者的 预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血 压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压 的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂 ） 副作用 最常见干咳。 其它副作用包括首剂低血压反应、高钾 血症， 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 。 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂 ） 注意事项 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立 肾伴肾动脉狭窄者禁用。 重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄 ；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全( 肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症， 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。 ARB(血管紧张素受体拮抗剂) ARB是最新使用的一类降压药物，其适 应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐 受的患者。注意事项见ACEI。 ARB(血管紧张素受体拮抗剂) 常用品种： 缬沙坦（代文） 氯沙坦 (科素亚) 厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏) 坎地沙坦(康得沙坦) 替米沙坦（美卡素） 返回 -受体阻滞剂 常用品种 哌唑嗪 特拉唑嗪 -受体阻滞剂 临床应用指征： 主要用于轻、中度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的 作用 可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。 -受体阻滞剂 副作用 主要的副反应为体位性低血压， 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 、脑血管病患者，故应用过程中应 监测立位血压。 -受体阻滞剂 注意事项 为防止体位性低血压，首剂应减半 ，并在入睡前服用。 随疗程延长易产生耐药性，应根据 血压变化调整剂量。 高血压治疗中的联合用药问题 v单种抗高血压药往往不能满足多种降 压机制 v而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制 率，但往往使副作用大幅度升高 vv因此提出：因此提出：小剂量联合治疗原则小剂量联合治疗原则 不同抗高血压药物的正性联合 利尿剂利尿剂 ARBARB CCBCCB ACE IACE I - -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 :表达最合理的联合 实线表示肯定合理的联合 抗高血压药物联合治疗的途 径 v处方临时联合 v固定剂量联合 处方临时联合处方临时联合的优劣势的优劣势 优势： 因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于 个体化给药 劣势： 不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反增 加副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性 费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI） 优势 配方合理时：降压疗效增加，更易达 到靶目标值 简化治疗 价格低廉 劣势 处方固定，不易调整 处方固定联合处方固定联合的优劣势的优劣势 国内已有的固定剂量复方制剂国内已有的固定剂量复方制剂 复方卡托普利：卡托普利10mg 氢氯噻嗪 6mg 安博诺：厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg 海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg 降压0号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪 12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg 、氯氮卓3mg 珍菊降压片、复方罗布麻片 等 含中药的降压制剂 注意事项： 不宜急剧降压和血压大幅度波动，以免影 响重要器官的血供，诱发心绞痛、心肌梗 死、脑血管意外和肾功能不全 老年人心功能已有减退，故应避免单独使 用抑制心肌收缩和影响传导系统的降压药 ； 老年自主神经功能差，应尽量避免使用交 感神经阻滞剂，以防体位性低血压 注意事项 老年人肝肾代i射和排泄能力降低，初始剂量宜少， 一般为年轻人常用量的半量，即从小剂量开始，血 压控制不满意时逐渐加量，小剂量维持，以防止副 作用； 宜采取联合用药，对老年患者需要使用2种或多种 以上的降压药，既可增加降压作用，又可避免增加 药物的积累与毒副作用 避免在夜间服用降压药物，以免夜间血压过低和心 动过缓，致脑血栓形成 老年人易同时患多种疾病，多种药物同时并用的情 况经常发生，临床上应考虑主要矛盾和次要矛盾， 尽量减少药品的种类，尽可能不影响降压的疗效 五、高血压的注意事项 （一）合理膳食 首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米 限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼， 适量摄入蛋白质。 多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋 。 限制盐的摄入量：每日应逐渐减至6g以下 多汔新鲜蔬菜，水果。 适当增加海产品摄入 五、高血压的注意事项 （二）适量运动 运动除了可以促进血液循环，降低 胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼 与关节僵硬的发生。运动能增加食欲， 促进肠胃