福州心理障碍讲座课件

综合医院心理障碍 的现状及鉴别 -我们共同面临的新挑战 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮 引 言 在临床工作中，无论在门诊还是在病房 ，我们每天都会遇到不少病人，他们有明显 的胸闷、心悸等各种心脏不适症状，但做各 种相应的检查，没有找到与症状相符的器质 性疾病，或者病人有相关器质性性疾病，但 其自我症状与疾病严重程度不符，这种病人 要考虑是否有心理障碍的可能。实际上，通 过研究表明，就诊于综合医院的病人约有24 有心理障碍问题。这些病人虽反复就医， 但往往得不到正确的诊断和处理，致使症状 迁延不愈，给病人造成更大的经济负担和精 神负担。 目前人们对本病的认识依然模糊不 清。很多心理障碍患者身受折磨, 却不 知自己生了什么病，他们反复求医而得 不到正确的诊断和治疗；亲戚、朋友、 同事或家人把患者的病理状态当成思想 问题, 进行说服开导, 结果越教育越严 重；一些综合医院专科医生把这些患者 的症状当成生理疾病又给患者添加了医 源性负担。 世界范围内最常见的健康问题之一。 导致严重的失能、影响生存率、增加医疗 保健成本。 WB:抑郁症占了精神健康DALY损失的 17.3%,所有健康问题的8.1% 。 WHO 预测，至2020，抑郁症将成为DALY 损失的第二大主要原因，仅次于心血管疾 病。在中低收入国家，神经心理疾患将造 成14% 的DALY 损失，在高收入国家将达 到22%。 综合医疗机构的临床医师，对心理障碍 的识别能力仅15.9%，即每6名符合诊断 标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊 断，5名漏诊或误诊。 对已识别的心理障碍的处理, 仅约半数( 中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半 数(中位数53.9%)予非药物处理。 HAD: 抑郁和/或焦虑 2025%, 产后为6% HAMA/HAMD: 抑郁和/或焦虑 3973%, 产后 为27%。 各城市所研究病种抑郁和/或焦虑患病率各有侧 重： 北京：PD23%; 上海: 脑卒中、PD、癫痫 3539% 广州和成都: IBS（35和33%）和FD（33%和 26%） 高患病率 综合医院心理障碍目前存在的问题 中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究 徐 飚 复旦大学公共卫生学院 2005 HAD阳性者中: 既往焦虑诊断:1.35.3%，抑郁诊断:3.715.3 HAMA/HAMD阳性者中: 既往焦虑诊断05.7%，抑郁诊断 5.415.8% 低诊断率 HAD阳性者中: 焦虑既往治疗2.27.7%, 抑郁治疗2.415.4% HAMA/HAMD阳性者中: 焦虑既往治疗仅为05.7%， 抑郁治疗3.615.8% 产后妇女2人中1人获得诊断和治疗 低治疗率 何 为 心 理 障 碍 心理问题 心理障碍 精神疾病 引起心理障碍的因素及发病情况 环境因素：社会的变迁,人们正面临前所 未有的各种精神压力, 应激事件增多， 当这种心理应激频率、强度和持续时间 超过人们所能承受的程度，最终将导致 心理障碍的产生。 性格基础：敏感内向、思前顾后、负性自 动想法；或追求完美，遇事拿的起但放 不下。 心理障碍的危害 痛苦感、无助感和失望感强烈 生活质量下降，致残率20%，严重者威胁生 命。 社会功能不全（工作能力及人际交往），家 庭关系受损 经济负担加重，社会资源浪费 使原发躯体疾病的治疗复杂化、长期化、难 治化 医患矛盾增加 社会问题 心理障碍的易患人群 中老年患者 女性，是男性的2倍，终身患病率25% 。 性格内向，负性想法，或多思多虑，追 求完美 工作生活学习压力大，且时间长 慢性严重疾病 遗传因素 可能的原因 病人方面： 1、 缺乏基本的认识： 20%30%的病人有较明显的心理方面的问题 而前往心理门诊就医，而高达70%80的病 人因有突出的躯体化症状而到综合医院就医 。 2、 对心理障碍有错误认识，病耻感，等同与 或害怕变成精神病，是意志脆弱的表现。 3、 一部分原发性心理障碍并不能在通常的外 界环境中寻找到原因。 4、 心理障碍患者的诊断治疗阻抗问题。 医生方面： WH0组织的综合医院就诊者中的心理障 碍多中心协作研究表明，综合医院医生对 心理障碍的识别率只有15.9%。 1、社会-心理-生物模式，生物模式。 2、依靠实验室检查对疾病作出诊断。 3、习惯于一元论诊断疾病。 4、高新技术检查所带来的副作用。 5、心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指 标。 有害的观念是： 1、既使认识到病人有心理障碍方面的问题而 不认为是病，只是心理问题，对病人不会造 成多大损害而无需治疗。 2、认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或 焦虑反应是正常的，而不管他的严重程度、 持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病 解释的躯体症状。 3、只要治好器质性疾病，患者的抑郁或焦虑 会自然缓解。 4、心理障碍是精神科医生的事，综合医院的 医生有不可推卸 的责任。 心 理 障 碍 的 冰 山 严重的抑郁症、焦虑症等严重的抑郁症、焦虑症等 神经症、神经衰弱神经症、神经衰弱 、更年期综合症。、更年期综合症。 头晕头晕- -神经科神经科 颈背痛颈背痛- -骨科骨科 消化不良消化不良- -消化科消化科 胸闷胸闷- -心血管科心血管科 尿频尿频- -泌尿科泌尿科 皮疹皮疹- -皮肤科皮肤科 各种器质性疾病拌发的心理各种器质性疾病拌发的心理 障碍障碍 呼吸困难呼吸困难肺科肺科 咽部不适咽部不适-五官科五官科 综合性医院开展医学心理 卫生服务的价值 缩短住院周期，提高床位使用效率 节省医疗费用，合理使用医疗资源 建立和谐医患关系，促进临床治疗效果 预防、防范医疗纠纷，防止意外事故如 自杀、暴力事件和医患冲突 焦虑抑郁障碍易被误诊或混淆 甲状腺功能异常 消化系统疾病如消化功能不良等 内分泌疾病 小癫痫、腔梗、帕金氏症 老年退行性病变 慢性心肌炎、冠心病、心功能不全、高血压 哮喘、支气管炎、肺气肿 慢性咽炎 肿瘤 尿路感染、无菌性前列腺炎、膀胱炎、肾炎 更年期综合症 颈椎病、肌肉劳损、慢性疼痛 风湿病、关节炎 睡眠障碍 中医的亏症虚症 心理障碍的病理机制 应激源可引起： 中枢神经系统如边缘系统、网 状结构和交感肾上腺髓质去甲肾上 腺素、多巴胺及5一羟色胺等介质 。对机体的植物神经、内分泌和代 谢产生影响。不仅会造成患者心理 情绪上的反应，也会造成患者躯体 上的症状。 心理障碍的临床表现(1) 可以有季节性和周期性，病情可以反反复复。 症状多样性。 心理情感方面：不愉快感抑郁、无用感。无望 感。自我评价过低。焦虑担忧、易烦躁激动 。 行为方面：精力明显减退，无明显原因的疲乏 、对人对事情缺乏兴趣，难以形成依恋感、 想哭或易哭泣。易受惊吓、怕吵闹。睡眠障 碍，包括失眠，早醒，多梦或嗜睡。 智力方面：思维迟钝，记忆力减退。注意力不 能集中、语言表达不清晰。 心理障碍的临床表现(2) 躯体症状： 心血管系统：持续性胸闷胸痛不适、咽部梗阻 感、阵发性心悸心跳加快，血压不稳定，易 上下波动，每次心脏症状发作有恐惧感。 植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适 或疼痛。四肢发麻发冷或发热，双手颤抖。 易出汗、视物模糊、皮肤瘙痒甚至出现皮疹 泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。 呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气。 消化系统：食欲减退、无饥饿感。口干、易腹 痛腹胀腹泻。胃部不适消化不良，可使体重 减轻。 抑郁症病人伴发躯体症状的出现率 睡眠障碍 98 疲乏 83 喉头及胸部缩窄感 75 胃纳失常 71 便秘 67 体重减轻 63 头痛 42 颈、背部疼痛 42 胃肠症状 36 心血管症状 25 综合医院心理障碍的诊断 与心理咨询专科不同： 焦虑抑郁程度较轻，以焦虑为主，其次 为焦虑抑郁合并，单纯抑郁相对最少 对自己的心理障碍没有意识 情绪障碍不明显，或认为是性格问题 躯体症状突出，但认为是器质性疾病造 成 对心理障碍诊断阻抗明显 澄清症状快速诊断的方法 是一个相对主观印象的诊断 注重社会-心理-生物模式 从日常生活流程入手的方法 从睡眠、饮食入手的方法 对原有疾病诊断治疗的重新审视 患者否认纠缠本身就能帮助诊断 倾听、观察、提问，非言语交流 协商诊断的重点与技巧 从最先的或患者最关心的主诉开始 肯定症状表现的“真实性” 和痛苦感 弱化”精神病”的印象，不过分强调心理障碍的诊 断 避免与患者争执，但要善于与患者对质 将躯体症状逐步归因于情绪，反复给予澄清 交谈以十分钟左右为限 要能接受患者对你的诊断不认可 诊断交谈中常遇到的问题 在综合医院识别诊断心理障碍并不是一 件容易的事，在与患者交谈中会有许多阻抗 ，在说服患者的诊断过程中除了耐心还要有 技巧，我们常会遇到下列问题： 心理情绪与躯体症状之间的关系 心理情绪与负性生活事件之间的关系 心理情绪与性格之间的关系 躯体症状与实验室检查之间的关系 心理障碍 与“ 精神病”之间的关系 目前诊断中存在的问题 是抑郁症还是抑郁性神经症 以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或 悲痛欲绝，且持续至少悲痛欲绝，且持续至少2 2周，另外还伴有下列症周，另外还伴有下列症 状中的状中的4 4项。项。 对日常生活丧失兴趣、无愉快感 食欲不振、或体重明显减轻 精力明显减退、无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、或自责、或有内疚感 性欲明显减退 联想困难、或自觉思考能力显著下降 反复出现想死念头、或有自杀行为 失眠、或早醒、或睡眠过多 抑郁症 抑郁性神经症 本症是一种以心境低落为主要临床 相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑 、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻 度的, 但由于迁延不愈，病人感到内心 痛苦，常主动求治，日常生活不受显著 影响。 抑郁性神经症 以持久的心境低落为主要临床相；至少 伴有下述症状中的三项或其以上： 兴趣减退但未完全丧失兴趣 对前途丧失信心但又不是悲观绝望 疲乏无力或精神不振 自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬 不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意 接受同情和支持 有想死的念头但又顾虑重重 自觉病情严重，但主动求治 是抑郁还是焦虑 心血管科门诊，对连续就诊的病人进行 调查，在3260例病人中，焦虑发生率为 42.5%，抑郁发生率为7.1%， 在心血管科最常见的冠心病和高血压人 群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%， 焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。 惊恐障碍 惊恐发作的临床相起病突然，没有 明显而直接的诱因，因而无法测试。有 亲人在旁陪伴时往往不发作或只有轻微 发作。 每次发作10分钟至1小时左右。病人 的意识始终是清晰的。事后能详细回忆 和叙述发作经过的感受和体验。 焦虑症 症状：包括身体和精神两个方面 一、身体症状,表现为植物神经功能紊乱,主要有 ： 1. 心跳加快； 2. 心前区痛或难受； 3. 呼吸困难，窒息感； 4. 咽喉梗塞感； 5. 大量出汗； 6. 头晕，坐立不稳，昏倒； 7. 肢体某处或多处发麻； 8. 颤抖； 9. 恶心，腹部不适。 二、精神症状，常见的有： 1. 强烈的焦虑不安和恐惧； 2.死亡恐惧，频死感； 3.害怕会发疯或自我控制； 4.人格解体或现实解释。 广泛焦虑障碍 以焦虑为主要临床相，患者表现为无明 确客观对象和具体内容的提心吊胆、恐惧不 安。 焦虑情绪持续存在，经常持续地无明确确定 对象和实际内容的恐惧和提心吊胆，并伴有 心慌，手足烦热等植物神经功能紊乱症状及 坐立不安等为弥漫性焦虑。 无器质性病变的基础，排除其他精神病性障 碍和其他类型的神经症。 严重影响了患者的学习、工作、生活或社交 。给患者带来无法摆脱的痛苦。 常能接受的诊断 心脏神经症 植物神经功能紊乱 神经衰弱 焦虑抑郁 诊断中的自我保护 保持关注本专业疾病的发生情况 必要的实验室检查（尤其是患者自身有 强烈的要求） 甲亢、甲减、肿瘤等 严重抑郁 （有自杀倾向） 强迫症 疑病症 联络会诊医生 关键是如何鉴别、解释、处理器质性疾 病和心理障碍之间的关系，即那些症状 是有躯体疾病造成的，哪些是心理障碍 引起的 二者的关系并不一定是排他性的，更多 是以共病现象存在 提倡双轴诊断与治疗 抑郁/焦虑筛检和评价量表在诊断中的 价值 量 表 适用对象方 式用 途 BDI病人自 评筛 检 CES-D一般人群自 评筛 检 SDS SAS 初保或综合医院就诊者自 评筛 检 HAD综合医院就诊者自 评筛 检 HAM-D HAM-A 有抑郁症状者 有焦虑症状者 专业医生评价 专业医生评价 诊 断 诊 断 SADD有抑郁症状者专业医生评价 诊 断 ZUNG自