肌松监测课件

肌 松 监 测 Contents 1 2 3 4 肌松药残余的危害 肌松监测的目的和意义 刺激监测指标及临床意义 肌松监测仪的使用 肌松药残余（RNMB）的危害 肌松药的残余阻滞作用是引起术后呼吸功能不全的危险因 素之一 v 等调查与分析法国 2 0万例全麻病人 ,因麻醉 原因致死的 65例病人中 ,近半数系肌松药残余作用所致。 v 英国等报道 1 1例全麻后呼吸抑制患者 ,其中 6 例系肌松药残余作用所致. v 2002年美国调查报告指出43%术后并发症与肌松药使用 不当有关。 v 中国未见报道? 但医患纠纷不断 发生残余作用的原因 肌松药的安全系数高，剂量范围大 * 个体差异 * 作用时效不确切性 * 各肌群阻滞不一致性 * 无可靠监测方法 肌松药残余的危害 v呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症 v咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险 v咳嗽无力引起术后肺部并发症 v缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症 预 防 v 应用拮抗药物 v 常规监测肌松程度 合理应用拮抗药物 肌肉松弛药专家共识（2009）建议： 应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指 征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作 用的拮抗。 肌松程度的判断 1、根据临床征象主观判断 2、肌松监测仪的应用 1、受多种因素影 响如全麻深浅以及 中枢神经抑制药的 作用 2、要求病人清醒 合作 3、不能精确定量 或定性的评估肌松 药作用 1、直接测随意肌 的肌力:抬头、握 力、睁眼、升舌等 2、测定呼吸运动 如潮气量、肺活量 和吸气产生的最大 负压 3、x线下观察横膈 活动 主观观察 肌松监测的目的和意义 1. 决定气管插管和拔管时机 2. 维持适当肌松,满足手术要求 3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间 4. 避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起 相阻滞 5. 节约肌松药用量 6. 可鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应 用 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能 不全 肌松监测仪的原理 肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应 机械效应 用握持器感应并传入信号 电效应 用两个电极感应并传入信号 加速度效应 v 用加速度感应器感应 常用刺激及监测的位置 1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩 常用刺激及监测的位置 2、刺激面神经监测眼轮匝肌 AA 单次肌颤搐刺激 STS BB 强直刺激后单刺激的肌颤搐记数 PTC C C 强直刺激 RS 双短强直刺激 DBS DD 四个成串刺激 TOF 刺激监测指标 常用刺激监测指标 单次肌颤搐刺激基本方法： v 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经 v 确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超 强刺激 v 常用的刺激频率为z和0.1Hz v 待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值 （T0） v 通过观察T/T0来判断肌松药的作用 单次肌颤搐刺激 v 肌颤搐抑制90以上可顺利完成气管插管 v 腹部手术要求肌颤搐保持抑制90左右 v 拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25 以上才可应用 缺 点 v 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时， 肌颤搐才开始降低 v 不能反应肌松药对突触前膜的作用 v 无法评价肌松残余 v 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 四次成串刺激（TOF ） 基本方法： v 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激， 记录肌颤搐强度。 v 电流强度为5070 Ma，连续刺激时串间距离为10- 12s TOF意义 vT1的价值等同于单次肌颤搐刺激 vTOF比值用来评价肌松残余 非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T10.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T10.7 可疑， T4/T10.5时肯定为II相阻滞 TOF临床应用 v TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感 。使用TOF时，可以不设定参照值 v 决定是否可以拔管 v 对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定 v TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215 秒 v 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，出现TOF衰 减 不同肌群对肌松药的敏感性 膈肌 VS 拇内收肌： 起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率- 35% 阻滞浅：当握拳发生率为0%时，肺活量抑制52% 拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53-56% 恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复50% 上呼吸道肌群 骸骨舌骨肌 咽肌 非呼吸肌 拇内收肌 呼吸肌 膈肌 对肌松药敏感性 阻滞深度 肌松作用消退 高 低 先 后 TOF比值的临床意义 vTOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 vTOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无 力等不适 vTOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基 本无肌松残余 其他一些常用的刺激模式 强直刺激：在短时间(约5秒钟)持续给 50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力 收缩 意义：强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占 有范围，如强直刺激（50Hz）持续5秒 钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估 计游离的受体在30%以上。 其他一些常用的刺激模式 强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数：利用强直 刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟 后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的 数目。可进一步探测阻滞深度，如要完全抑制横膈活动 和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平。 双短强直刺激：是由两串间距750ms的短程50Hz 强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为 0.2ms的矩形波。 正常: DBS两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞: 衰减 且DBS的肌收缩衰减较 TOF衰减更明显 华翔肌松监测仪的使用 1、定标 必须为病人意识消失后且未用肌松药时操作 开机后按“菜单”，进入菜单界面再按向上键， 定标刺激即变为“开”状态，按确定键返回主界 面即进行定标刺激，待出现4-5个比较一致的 肌张力反应竖条，按一下“定标”键，系统将把 最近一次刺激的反应程度值T1赋给TC作为后来 比较的标准。 定标成功后按“确认”键返回主界面。除TOF不 受影响外，其他指标值均须定标。 华翔肌松监测仪的使用 2、测量 按“TOF”键开始四次成串刺激，为循环连续功 能，再按为结束 按“STC”键开始单次刺激，为循环连续功能， 再按为结束 按“PTC”键发出强直后刺激，为单次功能。 在刺激状态下，TOF、STC、PTC三种刺激模 式可直接转换，按相应的键即入进该刺激模式 ，不用先停止上一种刺激模式，即实行一键转 换。 华翔肌松监测仪的使用 3、回放 在待刺激状态下，