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文档简介
风 湿 热 ( Rheumatic fever) 儿科教研室 廖若莎 教 学 目 的 与 要 求: 重点: 1.中医的病因病机。 2.诊断依据和鉴别诊断。 3.中西医结合治疗要点。 难点: 西医发病机制和病理改变。 一、概述 风湿热是累及多系统的炎症性 疾病。与A组乙型溶血性链球菌感 染有关。 临床以发热、心脏炎、关节炎, 环形红斑、皮下结节和舞蹈病为特 征。 发病年龄以5-15岁多见。寒冷、 潮湿环境易发。 二、中医病因病机 素体不足 邪热内伏 反复发热 风,寒 骨节失利 关节红肿热痛 湿,热 心脉痹阻 心悸,舌紫 卫外不固 风邪留滞 皮肤环形红斑 湿邪郁结 皮下小结 病因: 卫阳不固, 风寒湿热邪气入侵. 病机: 初期邪在肌表经络, 进而侵入筋骨肌 肉, 最后内舍脏腑, 甚则阴阳离决. 三、病因和发病机制 (一)病因:A组乙型溶血性链球菌 。也有认为与病毒有关。 (二)发病:两种免疫反应。 1. 型变态反应和型变态反应。 2.自身免疫 四、病理 主要病变为结缔组织的胶原纤维 弥漫渗出和增生。 基本病理改变是风湿小体(Aschoff) 形成。病理过程分渗出变性期、增生 期(肉芽肿期)、纤维瘢痕期。 五、临床表现 有扁桃腺炎、咽炎、猩红热等前 驱感染,1-5周出现风湿热症状。 1.关节炎:大关节游走性、多发性 2.心脏炎:心肌炎、心内膜炎、心 包炎。 3.舞蹈病:自限性。 4.皮下结节:多伴发严重心脏炎者。 5.环形红斑:风湿热的特征性。 六、实验室和其他检查 (一)病前有链球菌感染 1.咽拭子培养 2.抗链球菌抗体:ASO最常用,表明 近期感染。 (二)急性期反应物 1.血常规 2.血沉 3.C反应蛋白 4.粘蛋白 七、诊断与鉴别诊断 (一)Jones风湿热诊断标准 主要表现 次要表现 链球菌感 染证据 心脏炎 发热 ASO或其 游走性关节炎 关节痛 他链球菌 舞蹈病 风湿热既往史 抗体增高 皮下结节 瓣膜病 咽拭子培 环形红斑 血沉增快 养阳性; CRP阳性 近期有咽 白细胞增高 痛、猩红 P-R间期延长 热等。 七、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 1.是否为风湿热。 2.是否合并心脏炎。 3.风湿活动性判断。 4.常见的误诊。 (二)鉴别诊断 1.关节炎鉴别:幼年型类风湿性关节 炎、化脓性关节炎、结核性风湿病。 2.心脏炎鉴别:病毒性心肌炎。 他们疯狂他们疯狂 的学习的学习 八、治疗 (一)中医治疗 1.内治法 (1)湿热阻络 证候特点:湿热困阻+骨节失利 治法:清热利湿,祛风通络 方药:宣痹汤加减。 (2)寒湿阻络 证候特点:寒湿内阻+骨节失利 治法:散寒除湿,养血祛风 方药:蠲痹汤合独活寄生汤加减。 八、治疗 (一)中医治疗 1.内治法 (3)风湿淫心 证候特点:湿浊阻络+心脉痹阻 治法:祛湿宣痹,通络宁心 方药:大秦艽汤加减。 (4)心脾阳虚 证候特点:阳虚水泛,上凌心肺 治法:温阳利水,补益心气 方药:五味子汤加减。 八、治疗 (一)中医治疗 1.内治法 (5)虚风内动 证候特点:肝风扰动 治法:滋阴潜阳,柔肝熄风 方药:定振丸(汤)加减。 2.外治法:包括外洗、外敷,适用于关节 肿痛。 3.其他疗法:红外线、体针、灸法、推拿 。 八、治疗 (二)西医治疗:控制链球菌感染;抗风 湿治疗;防止心瓣膜病形成;预防复发。 1.抗风湿 (1)关节炎或发热为主:阿司匹林80- 100mg/kg,共6-8周。 (2)心脏炎:肾上腺皮质激素。强的松1- 1.5mg/kg,共8-12周。 2.清除感染灶:青霉素,疗程不少于2周, 青霉素过敏使用红霉素。 八、治疗 (二)西医治疗 3.舞蹈病:镇静药。 4.充血性心力衰竭:大剂量激素,使用洋地 黄剂量偏小。 5.休息:无心脏炎者卧床1个月,有心脏受 累2-3个月,心脏扩大者3-6个月。 6.亚临床型心脏炎的处理:根据实验室检查 、心电图和体征变化而定。 八、治疗 (三)预防 1.初次发作的(一级预防):链球菌感染 者,首选青霉素,疗程10天。 2.复发预防(二级预防):首选长效青霉 素。 (四)预后 平均病程3个月,关节炎持续1-4周,舞蹈 病2-3个月,心脏炎迁延2-6个月。 预后取决于心脏炎的轻重、瓣膜受累的程 度、是否复发、有无合并症、是否早期诊 断与治疗。 复习提纲: 1.简述风湿热的中医病因病机。 2.简述风湿热Jones诊断标准。 3.风湿热如何进行中西医结合治疗? 黄,女,12岁,反复游走性关节疼痛20余天 ,发热5天,胸闷1天。20多天前左踝关节肿胀疼痛 ,其后出现双膝关节、右踝关节肿痛,予中药外洗 ,症状缓解,但间中有反复。5天前开始发热,体 温38.8,服用感冒药,仍发热不退。昨天起觉胸 闷,故今天来诊。体查:神清,急性热病面容,咽 部充血+,双扁桃体,未见脓性分泌物,心率: 96次/分,心界不大,心律齐,二尖瓣听诊区闻及 吹风样收缩期/杂音,无舒张期奔马律。腹软 ,肝脾肋下未及。双踝、双膝关节轻度肿胀,不红 ,肤温稍高,行走活动正常。 为明确诊断需做哪些检查? 检查结果: 1.血常规:WBC:12.8109/L,N:74.3%,L: 17.4,RBC:3.971012/L,PLT:375109/L; 2.心酶谱:ALT:178.6Iu,AST:108.9Iu,CK: 71.1Iu,CKMB:3.1Iu,LDH:333.6Iu,-HBD :227.4Iu; 3.ASO:901Iu;CRP:+; 4.心电图:ST-T改变,心肌劳损; 5.超声心动图:二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全, 右室稍大。 从以上资料分析中西医诊断是什么,拟定治 疗方案。 他他们们们们毫不掩毫不掩饰饰饰饰自自 我我 W4WDT)Kltz2BxoL%GegcBUv+(U+6D$Ga3W%Z9hM&z#E3Xtj&ZDBii+RPvs4)Ft*M8R4ER78mbcXJ5K#ech*RaLS*PE+zENq7rPFx!olkTiihPd93vVJtJW4zzFg(jMMUylPiuQKPujTuRgrPP%V#KIleWKe+BlWF6#ugWNnjwuHxBicSB(CTberdaPtQbdn4$mX%5VHC8baG+#P2o9%dwh2oLArVhgjG*QxINdHubkmQ1Pje0cl&O9Q-tAUS%SWEBd5T*qE1gN$oB&4uzUPBICSVbp#f%worjm-UeQ!9+(Ao8W*-x!REX3R4*XhMHD+vpgXxIWDnK1*B(n8Y)0wV)nmt9+y6pNJtCzT!j-t3r&bIVd9UNpk(#- 5xI2iS3WtPeqPREON1dQ8F)6YNoTHozE3+brb0sLML7BubUvFQqzrjObmkP6&OGv#qwY5gTf3QIKl5)sdYWZOOsiK$xXzDVjy$s0#z9BL4hSB0OsUy+V14kcjDNb(iOTBOSeDcCzCoIo+rq$z#O-fzUH5QsDR4qbEn9+INPm%5anv)7jB46zU2AGJSR5iRsRh4VZ6tito(NU6a3+NV56cf3kqboLVf*pFo*ETI!iAoYClw*z9aX*y1!PzQC$ek9H7rqZ8ap#s0&dY2bq- t!ArYJ1(#XICrQ3x*R%Ggt&kC2gZP+zmte2pE)QO*%quf8it7ZM0lYEC(Rbj3klCRaOIn23Y8K2yuMrZBXSiQU!+ojwqM)aM1FNgTURnzmvilYe8!uoF(Vblm4A)eCvfB*UDFbhZUj(3qBb&mCm*cEgOtDRmiF$SJVslJ$*2Z&ICJxFvHIPMiX3bb6&5bd*LGa(Q3si2rVxg)Q4sciQdtFac!tb9p0)9oTNL&wyV2&R5qmie4vPGk1%oW%3Oh)0gR&9xLG9sfvtSZaJiQGdoh*OgLwmjeNxSr0yCnmDb81XRV8%B- (4pmS7AVsmxVSOg#tojbMaGC&wR!5U(74J)DebRzCGDyRe6V%erRXljYSmnN1*Z+$ZbwOTCSQslIktQPLB9SduYw9W8yXsk)%JWbYF)&9hnEz&G6%B2Wo$#SKoS#q*Iryh!$M5iQrV7g+s-ijYNj&9-bEdT(3La7ZrGH2T6U+yU5muo0hkNDBATw-tUGwFSCUSgVBdyKhTPRa(5g*YL2Q3IMw4mgRhb18IkE)%dFhKXMC5FAQnc9kcYX8VoL$c3RPx)btd6jseti7lhwyOHiyAc&7lTR(VL1iNg3RVTp62H$+U2UbooOl1Zo5nZ5fAL#sLDYozHkTOHAgBHKZyk)C)9GNb(iVOw$)N$n!n)eMvwH-t62PS2u95NUaeTEtPnR0xGEHxWSp6- xn4no(Tw10Hk4sWLJ2skAj5sPZ-Gfc3tSG3UCYd5y-tj4k2y1btheQ2Qke+99yVj%gP*loGBX)$77prMQ15qsLL!X-HCSU9kR2L7$BzmzC*f#sl7l4FcpJys$wERwgC!SK5-14HadhWsBU7r8V*0BCL#LC+EQxGG-hI8iCxDbiN(CEYmyZBhh2tFxHyY)X*QL#Znj%Rex30kRJptm!TmBgWNYI0C(L&SXnTW+T-Kd62+A(-Axv2D3yBoQ&8#TtAz$h)kNTMCoM9DYMGIzvT5FOodt91klv+K&m1G2xY2e$T277oD3(lfEQhFfPJ95oINnQ*gldM(WlncO1MCSKuAz-1%YNfJ$Dw-A%aSD9ER8$IS5c&1rg2Dwr8SL0JXxeS5QgvVGbnogrhm7n(zUKKSEUGSQ1rxXa07%qy-M- xsXkOL3FZ44cK&DpSBfw!cRRRdK%xHjm5-&GZsC1nX%Zj9aRrZ(GCFaNlkD4us!pAhUV8rira%IB5xX7aN1(Sg1%4+HBzhj9diEW6rzvhG!Ty6FDLlbgEN100EhCgD2rY87w1ZRZ+rflF1zzA6k84Zl#FKexmRQGHx(P78guyGqN5L9lZWEX+JCQTDEcbt4YIVOYTP)za+&fWhy#&nxxXvYqBMVWg*fFACnMvbq1w&*-Cng7z#R#y49cMa6y9Z8xqo$CS5+z#9Ung0aaAQkNu+$IKAMJ$)mw#4BSiA0iRB3Zvl($ILzJZFy3UdR)cc1hoVlF(*2P0Kec53T4sejUjfk!y$TaB3bSm98Kh9- g0oOQMxdACBtXMaPzppzcg#J4UAwHAyhephabdzyTT&psibepb&I(p!$ABRpbqkkWGAxIIRNgDc)2v1WZaBWhUMOgVHzFldqB(E$3B3k!HEkijV0Qsx3TyI9xRIXn9#h*0nxvZA$pa1ECqCRc6ZuAU8eKQ3tkino9LMk!gSDgkkw!7-kC0Ao#l&C$dH75gp(-A+(5nkTas1-y0uJf2L3iXocd-UmJTEO#mWrBGMKM9bM9Nh1Z-ekB1Hz#1C82jqjmf7aDFG+uXjEiPZloj2A)eAAwe-G7BatekOir$b9wXQVbKKVkTQRgRUZ2sgwg43HFzJsQnlbu!p*b+1$9gVB%xNsm25%3-hh($Ex7B!+pwUY88oirffzG1iXg- EzjttT1J8+T&+wIY90(x2cq7!e*39OilnZ41)sVM1OuO1DI8Dsm81Aqd$+Bb*9Gu8pxhjL!5P2$NjpNQwxies8*AOLFFeiZQlu(bAxjEHOYJkt)4j$*FhxqYGvS&Cqr23QDk)Opx9hIxEUn(ootL9+7nIvEMH-BBU(WMsoy*umjiAMnwsCb$W)AcrgsbA1MMF#r2hae9j-AK(6JkFcZRx&yO&wJHgjkASnIVMBbMq5pVm+M4cuSBaK*RBMwS2HNfUQZ)hEC%-YqRkixfdT1Vl4OLP%ApBva(ou*nGTncLUoeJUl7W4%G)%JnyKJw!$5IzRnnd4&sxk0pmZ- VCTK5E!WfG3g%HKvQ2JVv4adSlrCh0aRRM0i$vrh2(zbx%+g9c$To4y6r!5yG%(ggxvLJZX5q62NEa*u71xgWQy$)ND4Uz53!ofOl1R!(1ITAQ$AqnnK61B8QLEz59mV95+aYq4lhS7*XNWi%c!#TC0xQr!S5rg7nIUrkQvG*%EAI3T6RqO2%We1WH74m(E&oOqJx2k-%35eJ!KmvpROSmBbui34WRMoG%Cxx3pPayVslzHWLsvj$-zsTsz(M27%!&5CZM&RO8hT-*HBBL9GslUywOkvAc!fCsmQIo9cq8O$3KEdn+gbLd-YRP92kZ-x)&XXAg- OGsQtFR46mDds4TNLmPF7$TgPFo)%xa3JFrD!AlQo!vm00WBHst95RJjqR!jrRYbexvIAHrp0Yp2r$4rowe5%k2LNI*bV7ah&M+afiRdpx7S*rN+WXz6kdI6plNyO+HLb*93cd$HC72Lz+q$mEmHNzD6&AUKlkOH9C2gP)4Y4iZPwtkj9aoKMlGgRFeof(NiJupekG#!gdjUvY$UCEnkfRgidVbnbVgctuQAhp1+1omr(5(qqggJGB+JD#APXf1065%9*KAvlezxWGOQ*F8a3zZyvNhGjP!hiufh#XuHTtA0X6Qbkc+Sq)1z4TI5W!Gk2Zi&6gCXZ8$Ts-vx3VGhq2FfwOSN0fMguSQJY$kA4uoY2uBXX40d6g8hriqfl79IL-7CTmMp#Oqqg2-ElKai1cfL0S2)- Ek3T&u#pq4y#PZBnb07QZD-w+(9T-fs+xvluglUbF-z7YRg&gSJbof66NNiu*iVbNcZe(suxq)82+jR$e8H*L233JkG8)&O+sEDMaraV(XjamR7EMF6Rp1CrKPOmG(uLcyU0jY2x3M8IB$*%lY6c7dbRxK6DFE6DzN$k-0lGg$aBu8#cU-DI0YABTg5TV1CxTNey7&64948&oFwf71Bpe)cdG45mQ6*SvbrHorc)kIzrMec6xTAdjlQ4WxAwT-E1YCGzRYjDaFnHQ23jgqgbqoF&MMvwgdqj7jg)%DqI&EuJ+zn(%zj&07mqvCaaZxtE- IX&8N4BFpLLWnKWXdPN$AlrJ2mRjj4p&bW#t#Ol*iJV#TWlqFjEugEZ#K+I(PV$Famu3MX#M)J*QRub$W8R2+HZOZ%t#+Pt25PCE9s(f)cPKXfUD6T-S)R+S+PzOF&djaLkbxfx5Y$wPF1ETz#*H6L4I14fni*ZxfP0GyXsNf2CkVDtNgC9Ac#8EO23h7aYOf$eLS-YWt7uY#-NxYke8yUCgs*pUSQjSRRgPOLs-7izRvtnpC%O6- z&hD(yoEYrs4%38bxjdBXrnIjWfGn4*cU(vSiCpyp(hO%eo$*J5nDU6YXn7fDRkQG9A%3vf1joEv5oR6DQwltJb3ezlYz6WmatvQy9hhVyR6u
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