肥胖症的营养治疗_1课件

肥胖症的营养治疗 天津市天和医院营养科 窦若兰 肥胖的定义： o是一种多因素引起的慢性代谢性疾病。以体内脂 肪细胞的体积和细胞数量增加，体脂占体重的百 分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特 点。肥胖症可以引发心理和社会问题，已证实肥 胖是心血管、糖尿病、某些癌症的重要危险因素 。 o肥胖和超重的诊断：采用比较多的是标准体重的 评价，体质指数（BMI）的计算、腰臀围比值的 计算、而对于人体脂肪的分析则是目前诊断肥胖 的重要方法。人体脂肪分析方法，包括人体成分 测量分析（BIA）、皮褶厚度法、CT、双标水标 记方法等。 定义与测量方法 o肥胖是指身体内含有过多的脂肪组织。一般在成年女性, 若身体中脂肪组织超过30%即可定为肥胖，在成年男性， 脂肪组织超过20-25%为肥胖。 o理想体重计算方法 1、身高（cm)-105 适合成年男性 2、身高（cm）-100*0.85 适合成年女性 3、身高（cm）-100 适合身高不满150cm o实际体重和标准体重比 10 %超重 20-30% 为肥胖 oBMI（为体质指数）= 体重(kg)/身高(m2) BMI对肥胖的诊断标准 BMI kg/mm WHO切点 亚泰地区 中国 185 低重 23超重 24 185-24.9 正常范围 25肥胖 28 25-299 1度超重 300-399 2度超重（肥胖） 40 3度超重（病态肥胖） 中国城乡成人超重和肥胖患病率 资料来源：2002中国居民营养与健康状况调查 肥胖症有哪些危害 o肥胖症病人患2型糖尿病、血脂异常、睡 眠呼吸暂停（打呼噜）、冠心病、高血压 、痛风、脂肪肝、骨关节病的危险是体重 正常者的23倍。 o 患乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、生 育能力受损等的危险是体重正常者的12 倍。 肥胖的类型 o腹部肥胖 苹果型 男性 腹部肥胖 梨型 女性 臀部肥胖 o 研究结果：腹部肥胖比臀部肥胖更容易 发生冠心病、中风与糖尿病。 o腰围的尺寸必须小于臀围15%，否则是一 危险信号。腹部接近肝门静脉，在代谢上 更活跃，增加血脂水平，被肝脏吸收形成 低密度脂蛋白胆固醇，引起动脉硬化，而 造成心脑血管疾病。 肥胖的病因 多因素形成，常见于营养、心理、社会等因素。热量摄 入高消耗少的肥胖称为单纯性肥胖或膳食性肥胖。好静比好 动的发生率高。 o肥胖的内在因素： 遗传因素 单纯肥胖有家族倾向，父母1人或2人肥胖，子 女肥胖的几率为50-80%； 瘦素 又称脂肪抑制素，是肥胖基因所编码的蛋白质，是 脂肪细胞合成和分泌的一种激素。瘦素对机体能量代谢和 肥胖发生有重要作用。瘦素一方面作用于下丘脑的摄食中 枢，产生饱感抑制摄食行为；另一方面瘦素广泛作用于肝 脏、肾脏、脑组织、脂肪组织等瘦素受体，使其活跃，增 加能量消耗。在肥胖病人中95%存在内源性瘦素缺乏和瘦 素抵抗。 胰岛素抵抗 表现为高胰岛素血症，食欲 旺盛，进食量大，促进脂肪合成和积蓄； 脂肪组织的变化 一般认为，脂肪细胞数 目的逐渐增多与年龄及脂肪堆积程度有关 ，很多从儿童时期开始肥胖的人，成年后 体内脂肪细胞数目会明显增多；而缓慢持 续肥胖的人既有脂肪细胞数目的增多又有 细胞的肥大，肥胖者全身脂肪细胞比正常 人多3倍以上； 人体脂肪组织有白色脂肪组织和褐色脂肪 组织之分。白色脂肪组织是一种储能组织 ，将过剩的能量转化为甘油三酯储存在脂 肪细胞，可以无限储存，白色脂肪细胞的 大小随储存的脂肪量而变化；褐色脂肪组 织是一种产能器官，当摄食和寒冷环境下 ，褐色脂肪组织中的脂肪燃烧，肥胖人的 褐色脂肪组织功能低下。 o生活方式的改变 摄食过多（帕瓦罗蒂“只要有美食、美酒、美女和歌唱生活 就是完美无缺的”体重300多斤） 发展到肥胖是一个较长时间的积累，体重的增加是建立在能 量摄入大于消耗的基础，但是其中的差距很大 研究发现：每天多摄入45kcal的能量，相当于米饭45克、水 饺25克、烹调油5克，积累起来1年大约增加体重1KG. 不良的饮食行为 不吃早餐，午餐晚餐摄入多 经常吃快餐 富含高脂肪 进食速度快 经常暴饮暴食 经常夜宵 夜食综合症 运动不足 o环境及社会因素 经济发展和现代化生活方式对进食模式有很大影响。在 中国随着家庭人员的减少，经济收入增加购买力增加， 食物品种丰富，媒体宣传误导等都影响食物的选择 p产热障碍 脂肪细胞一般分为两类，白色脂肪细胞主要功能是储存 脂肪；棕色脂肪细胞通过氧化作用而产热。棕色脂肪细 胞在啮齿动物有重要的生理作用，维持体温的恒定，实 验证明啮齿类肥胖与棕色细胞功能障碍有关。人类的棕 色细胞非常少，但单纯性肥胖也存在产热功能低下的问 题。最近发现，婴幼儿的产热功能低下与其成人后肥胖 有关。 遗传因素和环境因素哪个更重要？ 研究表明，遗传因素在肥胖 形成上的作用是次要的，环 境因素是主要的。遗传的作 用是非常缓慢的长期过程。 而近1020年，肥胖症 如此快速增长，说明不是遗 传基因发生了显著变化， 主要是 人们生活 方式发 生了 改变。 双重影响 可改变 肥胖的危害及并发症 o脂肪堆积，影响心肺功能 o并发症：糖尿病、冠心病、高血压、高血 脂、脂肪肝、中风、胆囊炎等 o有些肿瘤与肥胖有关，高脂肪可导致结肠 癌、乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌等发生。 中国成人超重和肥胖与相关疾病*危险的关系 分 类体重指数 (kg/m2) 腰 围 (cm) 男：85 女：80 8595 8090 95 90 体重过低*18.5- 体重正常18.523.9-危险增加危险高 超重24.027.9危险增加危险高危险极高 肥胖28.0危险高危险极高危险极高 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常等 * 体重过低可能预示有其他健康问题 肥胖的营养因素 o能量摄入过多 现代社会人群的能量摄入普遍呈上升趋势 。NHANES数据显示：1971-2000年，成 年男性平均能量摄入从2450 kcal/d增长至 2618 kcal/d；女性则从1542 kcal/d增长 至1877 kcal/d。 o能量增加主要来源于脂肪和碳水化合物摄 入增多。能量摄入增加同样存在于大多数 发展中国家，以南美洲国家营养与肥胖调 查为例，除个别经济极不发达国家外，绝 大多数南美国家肥胖人群迅速增加，与此 相关的是人群的平均能量摄入明显增高。 当营养素及能量摄入过多，超过机体的需 要，剩余部分便转化成脂肪储存于体内， 导致肥胖。 膳食结构失衡 o膳食结构中各营养素间失去平衡与肥胖发生有着 密切关系。西方膳食主要的问题是脂肪能量比高 。在过去50年内，我国先后进行了四次全国性营 养调查，时间为1959年，1982年，1992年和 2002年。膳食和营养调查发现我国居民饮食结构 经历了三次大的变迁。在1985年前，我国居民由 吃不饱向吃饱转变；1995年-1990年饮食出现了 多样化；1990年后期，由于经济的快速发展，充 足的食物供应和消费模式的改变，膳食模式发生 了显著的变化，这些变化改变了中国居民的膳食 质量。 o随着收入水平的提高，动物性食物特别是畜肉类和 蛋类食物消费水平显著增加，谷类和根茎类食物好 下降，水果和蔬菜摄入的减少。可是令人担忧的趋 势变化，如脂肪供能比的增加，饱和脂肪酸的增加 ，膳食纤维和微量营养素的摄入不足等。在郊区和 城镇能量脂肪使供能比达30%，城市高达35%；城 市成年人胆固醇摄入量为376.6mg，58%的城市居 民胆固醇摄入超过了300mg。膳食脂肪和高胆固醇 的摄入导致人群患慢病的危险增加，如肥胖、糖尿 病、心血管疾病和某些癌症。 食物的能量密度与肥胖 o我们的文明已经进入到工业和信息时代，但我们 的基因和石器时代的老祖宗们差别不大。那时候 ，为了果腹需要付出的代价远远高于现在。同时 在漫长的半饥饿状态下，我们拥有了怂恿我们吃 甜食和热衷于高脂、高热量食物的基因，毫无疑 问这些基因曾经帮助我们的祖先成功的度过了许 多难关。但是现在，对多数城市人口而言，甜食 和高热量食物唾手可得，而这些本能般的爱好， 结合文明发展所导致的体力消耗的减少，使得人 类的体重逐年攀升，是一目了然的事。 o高能量密度（能量密度指一定体积的食物 或膳食所产生的能量）的食物特点是，高 脂肪、低水分、极少的水果和蔬菜、高糖 分。以一份洋快餐与我国传统的午餐为例 进行能量对比：份洋快餐，大薯条 430kcal、麦当劳巨无霸500kcal、中可乐 150kcal、总能量1080kcal。传统的午餐 ，主食125g 鱼50g 豆制品50g 蔬菜200g 总能量700kcal。食物的能量密度是导致 能量摄入过多的主要原因。 脂肪比例 o膳食中脂肪（尤其是动物性脂肪）摄入增 加是大部分国家肥胖人群增长的重要原因 。以中国居民健康与营养调查的数据为例 ：19891997年成人能量摄入状况变化 不明显，但高脂肪膳食的比例增加了2.5 倍，动物性脂肪的摄入显著增多；1997年 我国60城市居民膳食中脂肪提供的能量 占总能量比例（供能比）超过30，近70 城市居民动物脂肪供能比超过10。 o研究表明脂肪（特别是动物性脂肪）能提高食物 的能量密度，导致过度的能量摄入，超过能量消 耗的脂肪并不被机体氧化，而是在体内储存，使 能量正平衡，引起体脂增加。有报道显示，脂肪 提供的能量每增加100kcalBMI增加值约为碳水化 合物和蛋白质提供的能量每增加100kcalBMI增加 值的1.5倍。此外陆生动物脂肪（主要为饱和脂 肪酸）摄入过多，除了可能导致肥胖外，还可增 加高脂血症和动脉粥样硬化发生的风险。 碳水化合物含量 o目前学术界还存在较大的争议。传统理论认为， 饮食结构中碳水化合物的含量对肥胖的发生只起 次要作用，但NHANES的数据显示伴随着脂肪供 能比下降、碳水化合物摄入量的上升，肥胖的检 出率加速增长。高GI食物（主要来源于精炼糖类 食物）易使机体遭受糖的冲击性负荷，导致反馈 性的胰岛素过度分泌，增加机体的饥饿感并可能 引起额外的能量摄入。经常摄入高GI食物明显增 加肥胖、2型糖尿病、心血管疾病等的发生风险 。 o但也有学者认为：目前并无确切证据表明 碳水化合物的种类对机体能量平衡的长期 影响有明显差异。尽管碳水化合物与肥胖 发生的确切机制还需进一步研究，但美国 等国家存在的伴随糖类食物摄入增加，肥 胖的发生率迅速上升仍应引起我们足够的 重视。 其他营养素 o由于谷类、新鲜蔬菜和水果等食用偏少而致膳食 纤维摄入不足与肥胖发生也有一定关系。在谷类 、蔬菜和水果中，含有大量不被人体消化吸收的 膳食纤维，膳食纤维被摄入体内后，极易吸收水 分并迅速膨胀，不仅使人的饱腹感来得快、保持 时间长，而且释放出来的能量少，起着防止能量 摄入过多，预防肥胖保持体重的作用。 o最近研究发现微量营养素中钙的缺乏也与肥胖发 生相关。当膳食中缺钙时，机体在钙营养性激素 （如甲状旁腺素和活性维生素D）作用下，提升 细胞（尤其是脂肪细胞）内的钙浓度，而脂肪细 胞内的钙积聚能抑制脂肪分解和促进脂肪合成， 导致肥胖发生。 围产期营养缺乏 o许多研究表明，母体围产期的营养不良可 能导致后代肥胖（特别是中心型肥胖）发 生的风险增加。动物实验发现，怀孕早期 营养素和能量的缺乏可引起胎儿的脂肪沉 积和瘦素水平的增高，并可能与成年后肥 胖发生的风险增加有关。 不良饮食行为 o饮食行为也是影响肥胖症发生的重要因素。不吃早 餐并没有减肥作用，相反，还会导致肥胖，因为不 吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入的食物增多， 使一日的能量摄入总量增加。现在快餐消费已成为 人们较普遍的饮食行为，但快餐食品多含高脂肪高 能量，而营养构成却比较单调，经常食用会导致肥 胖和某些营养素缺乏。胖人的进食速度一般较快； 而慢慢进食时，传入大脑摄食中枢的信号可使大脑 做出相应调节，较早出现饱足感而减少进食。此外 ，经常性的一次摄食过多、餐间消费也是肥胖发生 的重要原因。 体力活动量不足，能量消耗减少 o活动量不足使能量消耗减少，是肥胖发生 的重要因素之一。天津市CDC对我市居民 的运动与肥胖的发生情况进行分析结果显 示，不参加体育运动的人群超重和肥胖的 人数明显增加，锻炼时间少于30分与大于 30分钟的比较超重与肥胖的发生也有显著 的差异。多项调查结果显示体力活动不足 与BMI呈负相关关系。 肥胖的膳食管理与营养供给 o肥胖的治疗是一个系统工程，包括饮食、 运动、心理、药物、手术、整形。肥胖症 发生的根本原因在于营养素的能量代谢失 衡，包括：能量摄入增加，能量消耗减少 ，营养代谢障碍等一系列的改变导致过多 的热量以脂肪的形式储存在体内。现代营 养学与临床医学已证明，近年来肥胖的迅 速流行与营养因素有着密切的关系，而膳 食营养是肥胖治疗的基本手段。 营养治疗 o原则：保证机体蛋白质和各种营养素的需 要，维持机体摄入能量与消耗的负平衡状 态，维持相当时间，是体重下降，并接近 标准体重，达到减轻体重的目的。建立控 制饮食和增加体力活动的措施，是取得疗 效和巩固疗效的保证。 o熟话讲：管住嘴，多动腿是减肥的关键。 如何通过增加体力活动进行减肥 o增加体力活动就增加了能量的消耗，是减轻体重 最有效的措施之一。即使在药物减肥情况下，运 动仍不可缺少。运动要循序渐进，开始先做短时 间轻度运动，逐渐增加持续时间，然后增加强度 。 o 体力活动或运动的种类、强度和时间要因人而 异。老年人或有慢性病的人要先做体检后再加强 活动量。不可做高强度的剧烈运动。 o 提倡进行走路、骑车、慢跑、跳舞、游泳等中 等强度或低强度的运动，每周3天以上，每天 3040分钟。 营养治疗和饮食安排 o限制总能量 o提高每日热量中蛋白质的比例 15-20% o限制脂肪的应用 (55% 极低能量50g.d 低能量100g.d 盐 6g 钙 1000-1500mg.d 膳食纤维20-30g 水 2000ml 运动加量 维生素和矿物质 每天能量低于1200kcal时需要额 外补充，女性补铁、钙、叶酸 1000kcal的膳食举例 o早餐 牛奶燕麦粥 牛奶250g 燕麦10g 玉米面发糕 （玉米粉20g） 拌卷心菜（卷心菜50g麻油1g） p午餐 米饭（大米60g） 鸡蛋炒黄瓜 （鸡蛋60g黄瓜100g） 炒苋菜（苋菜100g） p加餐 苹果100g p晚餐 莜麦面条（莜麦50g） 鸡丁鲜蘑（鸡脯肉35g鲜蘑100g） 拌茄子泥（茄子100g） 全日烹调用油 10g 1200kcal的膳食举例 o早餐 牛奶燕麦粥 牛奶250g 燕麦10g 鸡蛋1个（鸡蛋50g） 玉米面发糕 （玉米粉25g） 拌卷心菜（卷心菜50g麻油1g） p午餐 米饭（大米70g） 清炖鸡 （鸡块50g） 豆腐干炒芹菜（豆腐干25g，芹菜125g） p加餐 苹果200g p晚餐 荞麦面条（荞麦面粉60g） 肉片柿子椒（瘦猪肉50g柿子椒125g） 炒西葫芦（西葫芦125g） 全日烹调用油 15g 1400kcal的膳食举例 o早餐 牛奶（牛奶250g ） 全麦面包 （全麦粉25g） 炝黄瓜条（黄瓜50g） p午餐 包子（标准粉100g白菜100g瘦猪肉50g韭菜25g） 西红柿鸡蛋汤（西红柿50g鸡蛋50g紫菜2g） p加餐 草莓100g p晚餐 米饭（大米75g） 砂锅白菜（大白菜100g鲜蘑50g） 清蒸鱼（鲤鱼100g） p加餐 猕猴桃100g 全日烹调用油 20g （二）膳食模式 o采用合理的食物组成，保证营养素的供给，维持 营养均衡。肥胖者保持长期的营养均衡对减重的 维持并恢复其正常的生理功能大有裨益。中国肥 胖问题工作组提出肥胖者减重膳食构成的基本原 则为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂 碳水化合物(如谷类)；增加新鲜蔬菜和水果在膳 食中的比重。美国国立卫生研究院（NIH）等于 2000年公布的超重及肥胖人群LCD指南，推荐了 LCD各主要营养素组成及供能比。 美国NIH推荐超重及肥胖人群LCD指南 ，2000年 推荐摄入： o热卡 比平时摄入量减少5001000kcal/d 可降低体重 12磅/周。 o总脂肪摄入：供能比30，饱和脂肪酸 供能比8 10，单不饱和脂肪酸 供能比15，多不饱和脂肪 酸供能比10，胆固醇 300mg/d。 o蛋白质：供能比约15 o糖类：供能比约55或更多 o氯化钠：100mmol/d（平均约6g/d） o钙：10001500mg/d o膳食纤维：2030g/d NIH在指南中还特别指出： o1、已证明酒精的摄入与肥胖的发生相关，肥胖者应限制 饮酒。 o2、低脂饮食需同时限制总能量的摄入，否则机体将从其 他食物中得到能量补偿而影响减重效果。 o3、血胆固醇水平增高的患者应进一步限制饱和脂肪酸供 能比7，胆固醇摄入200mg/d。 o4、蛋白质应主要来源于植物蛋白和动物的瘦肉蛋白。 o5、水果、蔬菜和粗粮等富含复杂的碳水化合物，能提供 大量人体所需微量营养素和膳食纤维，经常食用有助于减 轻体重。 o6、保证足够的维生素、无机盐等微量营养素的供应。 （三）食物选择： o根据以上原则选用低生糖指数的食物，低 脂的鱼、禽类、豆制品，要限制饱和脂肪 酸和胆固醇高的食物，少用或不用固体油 ，选用一定量的果蔬等，合理安排进餐时 间和每餐食物内容和数量。能量限制较低 时，补充维生素和微量营养素。 o（四）烹调方法：禁用油煎油炸食物，采 用蒸、煮、烩、焖、炖、拌的方法。 o（五）配合运动，进行能量消耗 （六）有利于减肥的饮食和生活习惯 的建立 o1、少食多餐，一定要吃早餐。 o2、进餐时不看电视、阅读报纸等。 o3、少食多嚼，不可快食：细嚼慢咽，使 食物与唾液充分混合，不但可使营养素的 消化吸收率提高，还可以增强饱腹感，有 利于降低进食量。 o4、限制主食量，丰富副食品种，不偏食 。 o5、多选用糙米粗面、海藻和菌类。 o6、少肉多菜，多吃黄绿