精神卫生护理11章_人格障碍患者的护理课件

病因及发病机制 临床表现及类型 诊断标准 护理评估 护理诊断 护理措施 教育指导 第11章 人格障碍患者的护理 人格障碍 人格障碍是指人格特征显 著偏离正常，存在严重人格缺 陷或病理人格改变，或者人格 在总体上不适应的一类心理疾 病。是一种广泛涉及个人及社 会情境的顽固而持久的精神障 碍，患者虽无认知功能损伤， 但适应不良的行为模式难以矫 正。通常开始于童年或青少年 期，并一直持续到成年或终生 。 病因及发病机制 生物学因素 人格障碍流行学研究表明，人格障碍 可能是由于极端的遗传变异，比如对双生 子犯罪问题的研究表明，单卵双生子同时 犯罪率显著高于双卵双生子。有研究者发 现人格障碍与内分泌激素有关，比如高水 平的冲动、易怒、攻击性以及刺激寻求均 与5-羟色胺浓度较低有关，睾丸激素浓度 较高也与犯罪有关 。 心理因素 童年生活的经历对个体情绪和社 交能力有着深远的影响。在人格发育 过程中，儿童早期的环境和家庭教育 被认为是非常重要的因素。许多心理 学研究者认为，童年期的负面经历能 够使个体形成脆弱的自我，并转化成 一种自我认同及与他人关系适应不良 的图式。 社会文化因素 许多社会文化因素会增加人格障碍 的发病几率。人格障碍患者的异常情绪 反应和行为方式，都是儿童在成长过程 中通过观察、模仿而习得的，并可通过 条件反射机理而固定下来。追溯人格障 碍患者的童年，常常可发现不良环境对 人格偏离所产生的影响。人格障碍患病 率的增加往往与家庭分裂增多和社会急 剧变化的时代密切相关。 共同临床特征 n1.早年开始，一般在青春期开始，男性可以更早 表现。 n2.严重的人格缺陷，人格严重偏离正常，不协调 ，且性格的某些特征过分发展。 n3.人格偏离的牢固性一旦形成后不改变，矫正困 难，预后不良。但到4050岁以后可渐趋缓解 。 n4.对人格缺陷缺乏自知力，不能从过去生活经验 中吸取教训。 n5.行为的目的和动机不明确，行为大多受情感冲 动、偶然动机所驱使。缺乏目的性、计划性和完 整性。 n6.适应不良，自己感到痛苦又贻害于周围。 临床类型 1.反社会人格障碍 患者会出现本能欲望、兴趣嗜好、 性情脾气、道德修养方面的异常改变， 但没有智能、认识或推理能力方面的障 碍，亦无妄想或幻觉。反社会人格障碍 多见于男性。这类患者往往在童年或少 年期（18岁以前）就出现品行问题，成 年后（18岁以后）习性不改。 行为表现 反社会人格障碍常表现为以下几个 方面： n(1)高度攻击性 n(2)无羞惭感 n(3)行为无计划性 n(4)社会适应不良 2偏执型人格障碍 偏执型人格障碍是 以对人对事广泛的、 无端的猜疑和高度的 敏感为特点，始于成 年早期，多见于男性 。患者表现为对自己 的过分关心，自我评 价过高，常把挫折的 原因归咎于他人或推 诿于客观。 行为表现 偏执型人格障碍其行为特点常常有以下几个方面： n（1）敏感、多疑、固执己见。 n（2）对别人无意的、中性的、或是友好的行为常常 猜疑，误解为是敌意的，是在蔑视自己。 n（3）对极小的侮辱、伤害不能宽恕，耿耿于怀。 n（4）对挫折和遭人拒绝过于敏感，过分自尊，追求 权利，自我评价太高，认为自己一贯正确。 n（5）忌妒心强，常常猜疑周围人在利用他，对他搞 阴谋。 n（6）自己的多疑和固执很难被人说服，难以改变自 己的想法和观点。 3分裂样人格障碍 分裂样人格障 碍是以社会隔绝和 情感疏远为特征的 一类人格障碍，始 于成年早期，较多 见于男性。 行为表现 分裂样人格障碍其行为特点主要有以下几个方面 ： n（1）具有孤独，被动、退缩等明显内向性格，离 群独立，我行我素而自得其乐。 n（2）面部表情呆板，对人冷漠，对批评和表扬无 动于衷，缺乏情感体验，甚至不通人情。 n（3）常不修边幅，服饰奇特，行为古怪，不能顺 应世俗，行为不合事宜或目的不明确。 n（4）言语结构松散、离题、用词不当，表达意思 不清楚，但并非智能障碍或文化程度受限所致。 n（5）爱幻想，独出心裁，脱离现实，有奇异信念 。 n（6）可有牵连、猜疑、偏执观念及奇异感知体验 。 4强迫型人格障碍 强迫型人格障碍 是以缺乏自信、自我 怀疑为核心，用完美 主义思想强迫要求自 己，严格要求、固定 行事的人格障碍。男 性多于女性2倍。多数 强迫型人格障碍的人 形成与幼年家庭教育 及生活经历有关。 行为表现 强迫型人格障碍具体行为表现有三个方面： n（1）心里总笼罩着一种不安全感，长处于 莫名其妙的紧张和焦虑状态。 n（2）思虑过多，对自己做的事没把握，总 以为没达到要求，别人一怀疑，自己就感到 不安。 n（3）行为遵规蹈矩，不知变通。自己爱好 不多，清规戒律倒不少。 5表演型人格障碍 表演型人格障 碍也称癔症型人格 障碍，女性较多见 ，是一种以过分的 情感用事或夸张的 言语动作来吸引他 人的注意为主要特 点的人格障碍。 行为表现 表演型人格障碍具体症状表现常有以下几 个方面： n（1）过分寻求别人的注意和关注。 n（2）暗示性强，极容易受周围人和环境的 影响。 n（3）情绪多变，情感体验肤浅，情感表达 强烈而夸张。 n（4）为达到自我目的不择手段。 n（5）高度的自我中心。 6冲动型人格障碍 冲动型人格障 碍又称爆发型或攻 击型人格障碍，以 阵发性情感爆发， 伴明显冲动性行为 为主要特征，男性 明显多于女性。可 分为易兴奋型、攻 击型和情绪不稳定 型。 行为表现 冲动型人格障碍行为特点有以下几个方面： n（1）情感不稳定，易发怒，易与他人发生冲突 ，难以自控，事前难以预测，发作后对自己的 行为虽懊悔，但不能防止再发。 n（2）人际关系强烈而不稳定，时好时坏，几乎 没有持久的朋友。 n（3）激情发作时，对他人可作出攻击行为，也 可自杀、自伤。 n（4）在日常生活和工作中同样表现出冲动性， 缺乏目的性，缺乏计划和安排，做事虎头蛇尾 ，很难坚持需长时间才完成的某一件事。 7边缘型人格障碍 边缘型人格障 碍主要以情绪、行 为、人际关系、自 我形象的不稳定， 并且伴随多种冲动 行为为特征，是一 种复杂又严重的精 神障碍。边缘人格 障碍通常起病于童 年早期并持续到成 年期。 行为表现 边缘型人格障碍临床表现主要有以下几方 面的症状： n（1）紊乱自我身份认同。 n（2）不稳定的、快速变化的心境。 n（3）显著的分离焦虑。 n（4）冲突的亲密关系。 n（5）冲动性。 n（6）应激性的精神病性症状。 8依赖型人格障碍 患者缺乏独立性，经 常感到自己无助、无能和 缺乏精力，害怕被人遗弃 ，将自己的需求依附于他 人，过分顺从他人的意志 ，要求和容忍他人安排自 己的生活。 行为表现 依赖型人格障碍患者有几个特点： n (1)深感自己软弱无助，当要自己拿主 意时，便感到一筹莫展，像一只迷失了 港湾的小船。 n(2)理所当然地认为别人比自己优秀，比 自己有吸引力，比自己更高明。 n(3)无意识地倾向于以别人的看法来评价 自己。 9.焦虑型人格障碍 焦虑型人格障碍 又称回避型人格障碍 ，以一贯的紧张、懦 弱、胆怯、不安全、 自卑为特征，自感无 能，过分焦虑和担心 ，怕在社交场合被批 评或拒绝。 行为表现 焦虑型人格障碍患者的行为表现主要有： n（1）自幼表现胆小，易惊恐，有持续和广泛的 紧张和忧虑。 n（ 2）敏感羞涩，对任何事情都表现惴惴不安。 n（3）有自卑感，总是需要被人喜欢和接纳，对 排斥和批评过分敏感。 n（4）习惯性地夸大日常生活中的潜在危险，有 回避某些活动的倾向。 n（5）个人交往十分有限，缺乏与他人建立关系 的勇气，除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打 交道。 诊断标准 （一）症状标准 个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍 发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的 范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期 的，并至少有下列1项： n1认知（感知及解释人和事物，由此形成对自 我及对待他人的态度和行为方式）的异常偏离 。 n2情感（范围、强度及适当的情感唤起和反应 ）的异常偏离。 n3控制冲动及满足个人需要的异常偏离。 n4人际关系的异常偏离。 （二）严重程度标准 特殊行为 模式的异常 偏离，使患 者或其他人 （如家属） 感到痛苦或 社会适应不 良。 （三）病程标准 开始于 童年、青少 年期，现年 18岁以上， 至少已持续 2年。 （四）排除标准 人格特征的 异常偏离并非 躯体疾病或精 神障碍的表现 及后果。 治疗 人格障碍一旦形成，是较难矫正的，但 有关的治疗手段对行为的矫正仍可发挥一 定的作用。人格障碍患者多数情况下不会 主动要求治疗，需采取强制治疗。目前很 多研究者认为，不仅药物和环境治疗能改 善患者的人格缺陷，而且随着年龄的增长 ，无论类型如何，大多数患者症状可逐步 趋向缓和。 （一）药物治疗 n尽管药物不能改变人格结构，但作为改 善某些症状的对症治疗并非无益。 n目前精神药理学研究认为，抗精神病药 、MAOI、锂盐、卡马西平、BZ类药物 、抗癫痫药、受体阻滞剂、5-T类药物 等对人格障碍有疗效。 （二）心理治疗 n心理治疗的基本要领是在稳定患者心理状 态的前提下，通过重建他们的心理与社会 环境，创造关心、爱护和不受歧视的氛围 ，动员他们多参加一些社会公益活动，并 同时进行尊重他人和尊重自己的教育，慢 慢促进其性格上的改变，实现改造其不良 个性的目标。 n心理治疗可采用个别心理治疗，也可采用 集体心理治疗。 （三）教育与训练 人格障碍患者特别是反社会型 人格障碍患者往往有一些程度不等 的危害社会或他人的行为，将他们 送入少年工读学校和成人劳动教养 机构对其行为矫正有一定帮助。 （四）精神外科治疗 颞叶切除或大脑一定部位(杏仁核 、扣带回、内束前肢、尾状核下)定向 破坏手术可改善一些人格障碍的症状 ，但手术可导致不可逆脑局部损伤， 因此精神外科治疗已经被日益发展的 药物治疗和心理治疗所取代，现已很 少使用。 护理评估 （一）个人史 患者是否足月顺产；患者儿童和青 少年时期的疾病史；青少年时期是 否存在品行障碍；有无精神活性物 质滥用情况（何时开始、种类、剂 量、方法）；患者的工作形式和工 作表现如何；有无被公安、司法部 门强制管教及判刑情况。 （二）人际关系 患者与家人、邻居、亲友、共事者 的关系如何；有无亲密的朋友，关 系如何；与别人发生冲突时如何处 理；认为自己是独立的还是依赖的 ；其行为对工作及角色功能的影响 程度。 （三）躯体状况 患者的意识状态、生命体征、营 养状况、睡眠情况、饮食情况， 是否服用药物，是否吸烟、饮酒 及多少等。 （四）心理状况 n1认知：患者是否有多疑、偏执、被害感、病 理性嫉妒观念；是否常犹豫不决、担心做错事 ；患者对自己的能力如何评价、是否有强迫观 念；是否有判断缺损；有无道德心、羞耻感、 内疚、负罪感等认知方面的问题。 n2情感：患者情感活动与思维、环境是否协调 ，患者是否有焦虑、抑郁、害怕、紧张、欣快 、情感不稳、冷漠、愤怒、敌视等情感方面的 问题。 （四）心理状况 n3行为：患者的行为有无目的性，是 否好冲动；有无恶作剧行为、攻击行为 、暴力行为以及自伤、自残行为等；在 仪态和行为方面是否有奇特的外貌装饰 、怪异行为等。 n4自知力：患者是否意识到自身缺陷 与不恰当的行为方式；患者对本症有无 心理负担等。 （五）成长环境 患者的家族史和家庭氛围，家庭成员中 有无犯罪人员、吸毒人员等；父母的教 养方式及家庭对患者的影响；患者在家 庭中的地位及家庭成员对患者所持态度 ；患者生活学习的周边环境、学校教育 方式等。 （六）实验室及其他辅助检查 血尿便常规、心电图、脑 电图等检查结果是否有异常 。 护理诊断 n（一）焦虑 与需要未得到满足、价值观 或目标在潜意识中起冲突、互动形态受到 威胁、角色功能受到威胁有关。 n（二）有暴力行为的危险 与冲动性（攻 击性）损害、易激惹、社会适应不良有关 。 n（三）行为形态改变 与心理社会因素、 社会适应不良有关。 护理诊断 n（四）情绪情感障碍 与自我调节障碍、个 人因应能力失调、冲动行为有关。 n（五）个人应对无效 与个人不能控制冲动 、不能自行调节情绪和情感、无法去除不 切实际的感受、支持系统不足有关。 n（六）社交孤立 与情绪情感障碍和不切实 际的感受有关。 护理目标 n（一）患者能认识自己的症状和表达内心 的感受。 n（二）患者能学会控制情绪的方法，不发 生自伤、伤人、毁物现象。 n（三）患者能根据实际情况延迟个人需要 ，表现较好的调适。 护理目标 n（四）患者能叙述正确的应对方法，寻求 适当的支持系统。 n（五）患者能以合乎现实的方式与他人相 处，能主动与医护人员和其他患者进行交 流。 n（六）患者表示愿意参与社交活动，能与 他人建立令人满意的人际关系。 护理措施 （一）基础护理 n为患者制定护理计划，做好患者的生活和 饮食护理，密切注意患者的病情变化。 n为患者提供安全的治疗环境，避免各种激 惹因素，安定患者的情绪，防止患者发生 意外情况。 （二）特殊护理 1焦虑患者的护理 n（1）主动接触患者，倾听患者的诉说 ，了解患者的焦虑，评估患者焦虑的 程度及类型。 n（2）与患者交流时要态度和蔼，语言 亲切，面带微笑，接纳患者的病态行 为，及时建立治疗性沟通关系。 1焦虑患者的护理 n（3）与患者一起分析压力源，认识该压力 源在潜意识中的意义，了解压力的形成模 式，探寻有效的应对方法。 n（4）帮助患者学习和运用应对压力的有效 策略。 n（5）及时观察、了解、评估患者焦虑程度 的动态，以明确是否需要应用药物。 2有暴力行为的危险患者的 护理 n（1）主动接触患者，了解患者的心理活动和潜意 识动机，观察患者对应激、冲动所使用的反应模 式。 n（2）加强病房管理，清除危险物品，对情绪不稳 的患者应限制其活动范围，避免与同类患者接触 。 n（3）与患者商讨、制订行为限制的条例，使患者 意识到限制的必要性，并向患者清楚、温和、坚 定地告知医院的规章制度及违规的后果，以增强 其自控能力，防止发生冲动行为。 2有暴力行为的危险患者的 护理 n（4）鼓励患者表达内心感受，和患者一起探究诱 发冲动的因素，指导患者在焦虑、愤怒时，能以 他人所接受的方式发泄内心的恶劣情绪。 n（5）当患者出现暴力行为先兆时，应有相当数量 的工作人员出现在患者周围，以便展示力量，暗 示患者要克制自己的行为。 n（6）当患者出现冲动行为时，护理人员要采取一 致、坚决的态度来劝说患者，必要时可适当进行 约束和隔离。 3行为形态改变患者的护理 n（1）观察了解患者的心理活动情况和常用的反应 模式，评估患者的行为和人际关系。 n（2）以诚恳的态度与患者一起分析疾病的性质、 症状，认识不良行为的危害性，帮助患者树立正 确的生活理念，去除不良的行为。 n（3）给患者提供一个开放的治疗性沟通渠道，当 患者出现理想行为时应及时给予鼓励。 n（4）鼓励患者承担自己行为的责任，帮助患者建 立起新的行为模式。 n（5）给患者提供可模仿的角色榜样。 4情绪情感障碍患者的护理 n（1）观察患者对挫折、冲动、应激的反应 模式和情绪情感的变化，评估患者的情绪 情感与现实之间的差异。 n（2）主动接触患者，与患者建立真诚、互 信的关系，多使用非语言交流技巧，使其 精神放松。 n（3）引导患者参与自己喜欢的休闲活动以 调节身心，舒缓内心紧张。 4情绪情感障碍患者的护理 n（4）采用作业治疗的方式，引导患者以社 会所能接受的方式发泄心中的不满，进而 能自我掌控情绪。 n（5）帮助患者在病房会议、生活讨论会等 团体互动情形下解决其困扰、疑虑，能以 合乎现实的方式与他人相处。 5个人应对无效患者的护理 n（1）主动帮助患者，细心照顾、安慰和劝 解患者，帮助患者消除孤独感和无助感。 n（2）帮助患者了解疾病的有关知识，正确 认识自我症状，增强战胜疾病的信心。 n（3）经常组织患者参加有意义的学习、娱 乐、劳动等病区生活会和团体活动，在活 动中相互帮助、相互鼓励、相互支持，促 进患者良好人际关系的建立。 5个人应对无效患者的护理 n（4）指导患者进行正确的应对，如训练自 我掌控情绪，增强自我照顾能力、自我调 节技巧、自我适应能力等。 n（5）协助医师进行支持性心理治疗，以帮 助患者去除不良行为和非理性理念，促进 社会功能的恢复。 6社交孤立患者的护理 n