糖尿病治疗进阶 ppt课件

2 2型糖尿病的治疗进阶型糖尿病的治疗进阶 中国2型糖尿病的控制目标 项目目标值 血糖（mmol/L）a 空 腹3.97.2 mmol/L 非空腹 10.0 mmol/L HbA 1c （%） 1.0 女 性 1.3 TG（mmol/l） 14-16mmol/L 明显的低血糖症或血糖波动较大 糖尿病急性代谢并发症 各种心肾等器官严重慢性并发症 运动的注意事项 减少或避免运动的情况 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 活动量大或激烈活动时，您应该调整 食物及药物，以免发生低血糖 最好在运动前和运动后各检测一次血 糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律 随身携带糖果和糖尿病急救卡，以便 出现低血糖时能够及时纠正和救治 运动时间、运动量固定，有利于血糖 控制稳定 运动的注意事项 避免低血糖 中国2型糖尿病防治指南2009 科普版 n应在医师指导下进行 n合脚、舒适的鞋和袜 n仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等， 应及时请专业人员协助处理 n运动前将胰岛素注射在腹部 n中低强度的有氧运动，如散步、做操、太极拳、气 功、骑车、打高尔夫球和园艺活动等等 n充分了解当日身体状况，如身体不舒服可暂停运动 n冬季注意保暖 运动的注意事项 足部护理及其他 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 中国2型糖尿病防治指南2009 科普版 中国糖尿病护理和教育指南2009年版 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 糖尿病的一线药物治疗 选择一线药物治疗的时机 n原则：单纯生活方式干预，HbA1c7 n可选药物： l二甲双胍 l胰岛素促分泌剂 l-糖苷酶抑制剂 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 二甲双胍的特点及用法 特点 通过过减少肝糖输输出和改善外周胰岛岛素 抵抗而降低血糖 可降低HbA1c 1-2% 降低空腹血糖为为主 特别适合于肥胖的2型糖尿病患者 单单独应应用无低血糖 用法 剂剂量/片：250，500，850mg 剂剂量范围围/日：500-2000mg 服用次数/日：2-3次 服用时间时间 ：进进餐中或餐后立即服 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721-723. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 不良反应禁忌症 二甲双胍治疗的注意事项 中国2型糖尿病防治指南（2010版） 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3. 产品说明书 肾功能不全（血肌酐水平男性 1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球 滤过率13.9mmol/l。 查体：BMI 31.1Kg/m2，140/90mmHg，双侧足部动脉搏动有力 辅助检查： FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3% 空腹C肽0.93nmol/l，餐后2h C肽2.5nmol/l； 肝、肾功能正常； 心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。 诊治经过 n初步诊断 l2型糖尿病 l1级高血压（轻型） n治疗方案： l饮食、运动治疗及教育 l监测血糖、血压 l诺和龙 0.5mg tid + 二甲双胍 0.5g tid l根据血糖监测结果调整降糖药物剂量 血糖监测情况 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注 第1天10.213.713.015.311.815.111.6 1周后8.911.712.312.910.910.89.5诺和龙 剂量调整 至1mg tid 1月后 3月后 患者无 不适主诉 mmol/L 增加胰岛素敏感性 空腹血糖 餐后血糖 延缓碳水化合物吸收 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂 HbA1c 二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的特点 Raskin P. Diabetes Obes Metab. 2008 Dec;10(12):1167-77 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）. 二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的用法及优缺点 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书 优点 机制不同 单用均无低血糖发生 有利于体重控制 缺点 二甲双胍和-糖苷酶抑 制剂常见不良反应均为胃 肠道反应 肾功能不全时，两者均 有限制 需多次服药 -糖苷酶抑制剂仅可使 HbA1c下降0.5-0.8% 用法 二甲双胍剂量 0.250.85g，bid tid 拜糖平剂量 50mg tid 病例四 患者，男性，51岁，乏力、多饮1年 1年前因感乏力、多饮就诊，诊断为2型糖尿病，予生活方式调整及二甲 双胍治疗，目前二甲双胍用量为1.75g/d，监测FBG波动于6.8- 7.5mmol/L左右，餐后2h血糖在10.3-12.9mmol/L。 查体：BMI 29.4Kg/m2，125/80mmHg 辅助检查： FPG7.4mmol/L,2hPG11.7mmol/L,HbA1c7.6% 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。 诊治经过 n初步诊断 l2型糖尿病 n治疗方案： l饮食、运动治疗及教育 l拜唐苹 50mg tid + 二甲双胍 0.5g tid l根据血糖监测结果调整降糖药物剂量 血糖监测情况 mmol/L 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注 第1天 7.47.911.67.8 1周后 7.28.9 1月后 77.8 3月后 患者无 不适主诉 噻唑烷二酮的特点 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 产品说明书 l通过增加靶细 胞对胰岛素作用 的敏感性而降低 血糖 lTZDs可以使 HbA1c下降1.0% 1.5% l口服，与进食无关 l罗格列酮 4-8mg 每日一次 l吡格列酮 15-45mg每日一次 l单独使用不导致低 血糖 l体重增加和水肿 l与骨折和心力衰竭 风险增加有关 机制及疗效 用法 不良反应 TZD类禁忌 SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理. 2010年10月16日 罗格列酮警示语增加以下内容： n本品仅适用于其他降糖药无法达 控的2型糖尿病患者 n禁用于以下患者 有心衰病史或有心衰危险因素的患者 有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史 的患者 骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的 患者 严重血脂紊乱的患者 n65岁以上老年患者慎用本品 吡格列酮警示语增加以下内容： n本品禁用或慎用于以下患者 有膀胱癌既往史的患者慎用 有膀胱癌现病史的患者禁用 n考虑吡格列酮的降糖效益外， 同时要关注其可能导致的癌症 复发的风险 /WS01/CL0078/66662.html 药品不良反应信息通报（第42期） 关注吡格列酮的 膀胱癌风险/WS01/CL0078/54813.html 药品不良反应信息通报（第33期） 警惕罗格列酮的 心血管系统不良反应 DPP-4抑制剂的用法和注意事项 机制及用法 机制：通过抑制DPP-4而减少 GLP-1在体内的失活，增加GLP- 1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖 浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 ，抑制胰高血糖素分泌 用法：口服制剂 西格列汀：100mg qd晨服 维格列汀：50mg bid早晚口服 沙格列汀：2.5或5mg qd晨服 注意事项 适用于成人2型糖尿病 最常见不良反应：鼻塞、头痛、 头晕和上呼吸道感染 单独使用DPP-4抑制剂不增加低 血糖发生的风险，也不增加体重 ，与促泌剂联用时会发生低血糖 在有肾功能不全的患者中使用时 ，应注意按照药物说明书来减少 药物剂量 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 糖尿病的三线药物治疗 胰岛素分类 n 动物胰岛素 n 基因重组人胰岛素 n 胰岛素类似物 n 超短效胰岛素类似 物 n 短效胰岛素 n 中效胰岛素 n 长效胰岛素（包括 长效胰岛素类似物） n 预混胰岛素（包括 预混胰岛素类似物） 按物种分类 按作用时间分类 胰岛素发展的两次革命 第1代动物胰岛素 由于其免疫原性导致 胰岛素抗体产生、 注射局部硬结、 “胰岛素过敏反应”和 胰岛素介导的皮肤反应 等副作用 第2代人胰岛素 胰岛素的两个肽链分别为 21个氨基酸组成的A链 和30个氨基酸组成的B链 ，氨基酸排列有种属差异 解决免 疫原性 廖二元等.内分泌学北京：人民卫生出版社,2004,1384-1472 第3代胰岛素类似物 解决模拟生理性 分泌模式的问题 2型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治 疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即 可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素 治疗 中国 2 型糖尿病防治指南 （ 2010 年版） 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 胰岛素起始治疗时机 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且 需要终身胰岛素替代治疗 新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者） ，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用 胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 特殊情况时胰岛素的治疗时机 n新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗 n严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等 n以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期： l严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等 l感染 l围手术期 n妊娠糖尿病 n继发性糖尿病和特异性糖尿病 n合并其他严重疾病： l冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等 中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 中国2型糖尿病防治指南（2009科普版） 基础胰岛素治疗方案 基础胰岛素作用可持续较长时间。 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口 服降糖药控制餐后血糖 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 午餐晚餐 胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00 时间 基础胰岛素 口服药口服药口服药 早餐 示意图 可供选择的基础胰岛素 n中效胰岛素（NPH） 每日两次注射 早餐午餐晚餐 诺和灵N 每日一次注射 早餐午餐晚餐 胰岛素浓度曲线 胰岛素浓度曲线 诺和平 早餐 午餐 晚餐 胰岛素浓度曲线 示意图 长效胰岛素类似物 基础胰岛素的使用注意事项 继续口服降糖药治疗 推荐睡前注射 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑 调整胰岛素治疗方案 以空腹血糖作为评价指标，基础胰岛素类似物比基础人 胰岛素可以更好地控制血糖 诺和平可以减少体重增加 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书 病例五 患者，男性，58岁，自由职业者，发现血糖升高5年 先后服用二甲双胍，美吡达，万苏平”等药物治疗，血糖监测少 。目前予二甲双胍片0.5g Qid+诺和龙片 1mg tid，监测空腹 血糖13mmol/L，餐后血糖15mmol/l。 既往高血压10余年。 查体：BP160/70mmHg，BMI 27.8kg/m2，右侧足背动 脉搏动减弱。 辅助检查 糖化血红蛋白：10.2%， 糖尿病相关抗体： GAD(-)、ICA (-) 、IAA (-) 。 肝、肾功能正常； 尿微量白蛋白、24小时尿总蛋白正常。 血管彩超：右侧颈动脉斑块，双侧下肢动脉多发细小斑块形成。 诊治经过 n初步诊断 l2型糖尿病 u周围血管病变 l2级高血压病 n治疗方案 l饮食控制+适当运动 l二甲双胍片0.5 Tid+诺和龙 1mg tid l地特胰岛素 8u 睡前 IH 地特胰岛素起始方案 起始剂量： l未应用过胰岛素治疗者：每天10单位或0.1-0.2单位/公斤体重 l正在接受基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换为地特胰岛素 剂量调整：3-4天调整一次，每次调整2-4单位 产品说明书 早餐 午餐 晚餐 诺和平 诺和平 胰岛素浓度曲线 示意图 诺和平剂量调整方法 早餐前平均自测血糖浓度（SMPG）剂量调整（U） 10.0mmol/L(180mg/dL)+ 8 9.1-10.0mmol/L(163-180mg/dL)+ 6 8.1-9.0mmol/L(145-162mg/dL)+ 4 7.1-8.0mmol/L(127-144mg/dL)+ 2 6.1-7.0mmol/L(109-126mg/dL)+ 2 如果其中一次SMPG测量在此区间 3.1-4.0mmol/L(56-72mg/dL)2 3.1mmol/L(56mg/dL)4 产品说明书 治疗经过 血糖监测记录监测记录 （mmol/L） 治疗疗方案调调 整 时间时间空腹 早餐后 （2h） 午餐前 午餐后 （2h） 晚餐前 晚餐后 （2h） 睡前 第1天11.6 16.810.412.211.310.3 第3天8.9 8.77.8 8.07.9 地特胰岛岛素 12单单位 第5天 1周后5.4 二甲双胍 0.5 bid 2周7.88.5 7.4 7.6 7.0 1月后6.17.9 患者无不适主 诉诉 预混胰岛素治疗方案 预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组成，一种胰岛素 可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数， 平衡疗效与方便性 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00 时间 预混 胰岛素 预混 胰岛素 生理胰岛素分泌 预混胰岛素药代 模拟曲线 短效/速效成分 中效成分 早餐午餐晚餐 示意图 可供选择的预混胰岛素 n预混人胰岛素 n预混胰岛素类似物 l预混胰岛素类似比人胰岛素更好得模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发 生风险 McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9 病例六 n男性，56岁，2型糖尿病病史6年 n曾服用多种药物治疗，近1月视力模糊，目前口服二甲双胍0.5g tid，格列吡嗪5mg tid，血糖控制情况：FPG：8- 10mmol/L；PPG：12-14mmol/L， n查体：血压130/80mmHg,BMI:23.5kg/m2 n辅助检查 lHbA1C8.5% l尿常规：尿蛋白 阳性1+，葡萄糖 阳性2+ l 24小时尿蛋白：1.9g/24h l 肝、肾功能、血脂谱、心电图、颈部血管B超、双下肢血管B超等均未 见异常 诊疗经过 n初步诊断 l2型糖尿病 u糖尿病肾病 n治疗方案 n治疗依据 患者糖尿病病史6年，联合口服降糖药物治疗，HbA1C8.5% 已经出现糖尿病并发症 需要及时启动胰岛素治疗 根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：需要兼顾提供基础/餐时胰岛素 方案选择 饮食、运动干预 监测血糖、血压等 二甲双胍，0.5g，tid 给予诺和锐30：早6U，晚6U 阿司匹林，75mg，qd 厄贝沙坦，0.15g，qd 诺和锐 30简单的起始治疗方案 口服药治疗不达标 患者开始 预混人胰岛素 使用者转为 早餐前 6单位 晚餐前 6单位 等剂量转换 相同的方案 目标：糖化血红蛋白 10.0 mmol/L+6 U 首先调整前一天晚餐前注射剂量控制当天空腹血糖 再调整当天早餐前注射剂量控制晚餐前血糖 参考餐后血糖水平微调剂量 一般每次3-5天调整一次注射剂量 Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 诊治经过 血糖监测记录（mmol/L）方案调整 空腹 早餐 后 午餐 前 午餐 后 晚餐 前 晚餐 后 睡前 3点 第3天 12141415111289 14天7778677 经过4次调整 诺和锐30： 早22U，晚 18U GLP-1受体激动剂 n葡萄糖浓度依赖的方 式增强胰岛素分泌、 抑制胰高血糖素分泌 n延缓胃排空 n过中枢性的食欲抑制 来减少进食量 n葡萄糖浓度依赖性降低 血糖 n显著的降低体重 n单独使用不明显增加低 血糖发生的风险 n常见胃肠道不良反应（ 如恶心，呕吐等）：多 为轻到中度，随治疗时 间延长逐渐减轻。 机制 特点 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） GLP-1受体激动剂 利拉鲁肽 与人GLP-1有97同源性，也称 GLP-1类似物 特点： 降低HbA1c1.1 改善B细胞功能 降低收缩压2.5mmHg 降低体重3.2kg 每日一次注射 低血糖发生率低，无严重低 血糖 不良反应：部分患者有胃肠 道反应，随治疗时间减少 艾塞那肽 与人GLP-1有53同源性 特点： 降低HbA1c0.8 改善B细胞功能 降低血压2mmHg 降低体重2.9kg 每日两次注射 低血糖发生率低 不良反应：胃肠道反应 ，持续时间较长 Buse et al. Lancet 2009;374:3947 中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 糖尿病的四线药物治疗 胰岛素强化治疗方案 胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整， 如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，须 进一步优化治疗方案 中国2型糖尿病防治指南（2010年版) 多次皮下注射胰岛素方案 餐时+基础胰岛素治疗 每日三次预混胰岛素类似物治疗 基础胰岛素控制夜间和空腹血糖 进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌 多次皮下注射胰岛素方案 餐时+基础胰岛素 早餐午餐 晚餐 示意图 睡前1针诺和平 诺和平 诺和锐 剂量分配： n早餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20% n午餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20% n晚餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20% n睡前 诺和平全天总量的40% 潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684 中国2型糖尿病防治指南（2010年) 起始剂量： n未应用过胰岛素治疗： 0.5单位/公斤体重/天 n正在应用其它胰岛素治疗方案者 ，全天胰岛素总量不变 胰岛素浓度曲线 剂量调整： n根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量， 每3-5 天调整一次 n根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 常见见基础础+餐时时胰岛岛素治疗疗方案举举例1 诺诺和平联联合诺诺和锐锐 治疗 疗 剂量分配： n早餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20% n午餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20% n晚餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20% n睡前 诺和灵N全天总量的40% 潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684 中国2型糖尿病防治指南（2010年) 起始剂量： n未应用过胰岛素治疗： 0.5单位/公斤体重/天 n正在应用其它胰岛素治疗方案者 ，全天胰岛素总量不变 剂量调整： n根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量， 每3-5 天调整一次 n根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 诺和灵N 诺和灵R 早餐午餐晚餐 示意图 睡前一针诺和灵N 胰岛素浓度曲线 常见见基础础+餐时时胰岛岛素治疗疗方案举举例2 诺诺和灵N 联联合诺诺和灵R治疗疗 HbA1c7.0% 诺和锐 30 一天二次注射 诺和锐 30 一天三次注射 强化治疗起始治疗 多次皮下注射胰岛素方案 每日三次预混胰岛素类似物 中国2型糖尿病防治指南 （2010 年版） Unnikrishnan A et