糖尿病肾病的诊断ppt课件

无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾病的诊断与治疗 李 元 宾 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 定 义 糖尿病肾病主要为糖尿病自身微血管病变引起的糖尿病肾脏疾病，包括 糖尿病性肾小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，肾盂肾炎、肾乳头坏死 等。 狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，是一种以微血管病变为主 的肾小球病变。 2007年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation）糖尿病及 慢性肾脏病的临床实践指南建议将“糖尿病肾病（DN）”改为“糖尿 病肾脏疾病(Diabetic kidney disease DKD)” 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾脏疾病的患病率 全球目前有约1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。我国糖尿病患者 接近1亿 T1DM 33%-40% DKD T2DM 20%-25% DKD 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 Diabetes: The Most Common Cause of ESRD Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. No. of patients Projection 95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 No. of dialysis patients (thousands) 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 发病机制 糖尿病肾病的确切机制至今尚未阐明： （一）与高血糖相关的生化代谢异常 1、糖基化终末产物（advanced glycation end products AGEs）增多 2、多元醇代谢通路的活化 3、蛋白激酶C活性升高 （二）血流动力学变化 高灌注、高滤过肾小球滤过膜受损 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 发病机制 （三）生长因子及细胞因子作用 生长转化因子1（TGF- 1 ）、生长激素（GH）、胰 岛素样 生长因子-1(IGF-1) TGF- 1促进肾细胞增值而且还能刺激细胞外基质的分泌 （四）遗传因素 （易感基因+环境因素） （五）氧化应激 氧化应激 活性氧增加，肾小球基底膜增厚和间质纤维化 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾病分期 期又称持续微量白蛋白尿期，特点： （1）初期GFR增加，后期降低 （2）UAER 20-200g/min （3）肾小球基底膜电荷屏障损伤，白蛋白排出增加 （4）初期血压正常，后期血压升高 （5）糖尿病视网膜病变的发生率和严重程度随尿蛋白排出增加而显著增高有 报道： 期DN患者80%伴糖尿病视网膜病变，28%为增殖性视网膜病变 本期一般出现在T1DM的5-15年，此期病变仍可逆，但如不积极治疗，经3-7 年进入显性蛋白尿期。 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾病分期 期临床糖尿病肾病期 特点： （1）大多数GFR下降，蛋白尿越严重，肾功能障碍越严重 （2）本期蛋白尿持续存在UAER200g/min 24小时尿蛋白0.5g， 低蛋白血症时水肿严重，且对利尿剂反应差。 （3）病理上多表现为弥漫性肾小球硬化 （4）高血压多见，80%-90%的T2DM患者和60%T1DM合并高血压 （5）常合并其他微血管病变 （糖尿病视网膜病变，50%增殖性病变） T1DM15-20年80%进入此期 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾病分期 期终末肾衰竭期 （1）GFR10ml/min，出现尿毒症表现，但肾脏体积多无缩小 （2）蛋白尿仍逐渐增加 （3）肾硬化症 （4）100%有不同程度视网膜病变 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾脏病的筛查 1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。 2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月 收集2次晨尿标本重复检测。 3.3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 4.工作组推荐晨尿为最佳检测标本。 5.ACR 较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾脏病的诊断 1、目前微量白蛋白尿和eGFR是筛查DKD的重要指标 2、指南建议:尿微量白蛋白阳性的随后3-6个月再复查2次，若3次重2次 均考虑诊断 3、大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1 型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾脏病的诊断 指南推荐，具有下列情况可考虑DKD 出现大量白蛋白尿； 微量白蛋白尿，伴有糖尿病视网膜眼底病变； 1型糖尿病患者，发病后10年出现微量白蛋白尿 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病： （1）无糖尿病视网膜病变； （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征； （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB开始治疗后23个月内 GFR下降超过30%。 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 糖尿病肾病早期诊断生化指标 1、转铁蛋白 Tr的等电点比白蛋白高。一般来说，具有较高等电点的蛋白质更易滤入肾 小球囊。因为后者表面负电荷层对其排斥降低。所以从理论上讲当肾小球 发生损害时Tr要比Alb更早从尿中排出。 UTr既反映肾小球滤过功能，也反 映了肾小管吸收功能的损害，可能是较UAlb更早地反映肾损害的标志物。 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 2、 IgG IgG为基本不带电荷的大分子蛋白，若尿中查见增多，表示肾小球病变已达 滤孔屏障损伤阶段。 IgG4、IgG4/IgG比值，可反映早期电荷屏障损伤。 IgG的排泄量与肾小球病变程度呈正相关 3、2MG：肾小管重吸收功能障碍 4、1 -MG：有报道在UA1b正常时尿中1 -MG已显著升高，它可能比UA1b更 早预示DN。 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 治疗 根据指南框架DKD的治疗原则 （1）严格控制血糖 （2）积极控制高血压 （3）适当调节异常血脂 （4）降低尿蛋白 （5）充足营养摄入 （6）维持适宜体重 （7）特殊情况特殊对待 （8）倡导健康生活方式 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 治 疗 （一）严格控制血糖 HbA1C 7.0%，不论UKPDS DCCT等大规模临床试验结果提示HbA1C 7.0%都可以显著减少尿蛋白的产生并且延缓进入大量蛋白尿期的时间。 降糖药物使用注意： 1、磺脲类药物GFR高于30ml/min者，使用胰岛素不便之时可选用格列喹酮 2、那格列奈在CKD体内代谢活性产物增加，而瑞格列奈则无此现象 3、二甲双胍避免应用于Scr1.5mg/L 4、罗格列酮通过肝脏代谢，在CKD患者不用挑中剂量 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 治 疗 （二）积极控制高血压 JNC7指南 BP130/80mmHg 血压越高，肾脏恶化速度越快（收缩压作用更大） 当蛋白尿1.0g/24h时，BP125/75mmHg 降压效益降糖 降压药物使用特点： 1、伴高血压的T1DM和T2DM ACEI和ARB都可减少尿蛋白 T1DM-ACEI T2DM-ARB 2、ACEI中福辛普利、贝那普利肝肾双通道，在轻度肾功能不全时可用 3、ACEI注意： Scr3mg/dl可以使用，但Scr1.5mg/dl减量 4、降压药物选择上，首选ACEI或ARB，联合CCB，添加利尿剂，必要时+( 卡维地洛)，降压最主要，达标是关键 130/80mmHg 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 治 疗 （三）适当调节异常血脂 1、ADA指南推荐： LDL-C3.38mmol/L TG2.26mmol/L 治疗目标： LDL-C 2.60mmol/L TG1.7mmol/L TG13mmol/L选择贝特类，反之他汀类 2、NKF指南：CKD1-4期 至少每半年查血脂，调整治疗方案是2-3月 3、T2DM患者服用他汀类药物无需常规监测肝功能和肌酶，如出现临床症 状、原有肌病、基础肝功能异常、或同时服用能够增加他汀类药物不良反 应的药物需考虑 无无忧忧忧忧PPTPPT整理整理发发发发布布 治 疗 4血压正常的患者白蛋白尿的治疗： 已经证实减少尿白蛋白的排泄不仅有利于延缓DKD的进程，同时可以改善其 预后。指南中强调，白蛋白尿的减少是DKD治疗的靶目标之一，因此，即使 是血压正常的DM患者，如果存在大量白蛋白尿专家建议也应当给予ACEI或 ARB治疗：对于