糖尿病肾病的诊治难点与体会课件

糖尿病肾病诊治难点与体会 驻马店市中医院肾内科 主任医师 张素梅 概述： （一）糖尿病肾病（DN）是糖尿病严重的 并发症之一.从广义上讲,包括与糖尿病有关 的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化、小动脉 性肾硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死等。狭 义上仅指糖尿病性肾小球硬化症属糖尿病 微血压病变范畴，是临床第一位的继发性 肾病。 （二）DN患者机体存在极其复杂的代谢 紊乱,一旦发展到终末期,往往比其他肾脏 疾病治疗更加棘手, 制定有效的防治措施 ,已成为当前糖尿病学界和肾脏病学界十 分急迫的课题。中西医对糖尿病肾病的 诊断和治疗均取得了较大的进展，但还 存在着诸多难点 难点。 1、早期的诊断和防变、 2、DN的大量蛋白尿与高度水肿的治疗 3、如何延缓DN肾衰的进程 4、瘀血、痰湿和浊毒对DN的影响和治 疗。 早期的诊断和防变 早期的诊断 既病防变，重在早期： 糖尿病肾病是进展性疾 病，早期病变常是可逆的，进入临床期或肾功 能衰竭期，病情则不可逆转。但由于多数早期 糖尿病肾病患者没有肾脏症状而忽视了积极的 治疗，延误了治疗时机。中基层医院无条件做 肾组织检查及尿转铁蛋白等检查，仅对尿微量 白蛋白可做检测。 以下几点可参考诊断 早期的诊断 1、病程大于3年的糖尿病患者常规进行24 小时尿微量白蛋白检测。如有则应进行干 预治疗，如没有则可做运动激发试验。如 运动试验阳性，亦应做干预治疗。 2、对有怀疑糖尿病患者，做静脉肾盂造影 或B超测量肾脏的大小，并测量其重量。 肾脏指数=长(cm)宽(cm)体表面积 (cm2) 早期的诊断 3、对所有糖尿病患者，每年常规进行扩 瞳后眼底检查，对检出的早期背景型糖 尿病视网膜病变及时治疗。糖尿病视网 膜病变是糖尿病微血管病变的一部分， 并和DN同时存在，所以一旦发现糖尿病 视网膜病变就要警惕肾脏血管病变的存 在。可作为诊断的佐证。 早期的诊断 目前临床上还是把微量白蛋白尿（MA） （在20-200min或相当于30- 300mg/24h范围）作为糖尿病肾病早 期诊断和防治重要指标。 间歇性尿微量白蛋白尿和持续性尿微量 白蛋白尿是DN的较早期改变。 早期的诊断 糖尿病合并其他慢性肾脏病 1、无糖尿病视网膜病变 2、GFR下降迅速（每月1ml/min) 3、蛋白尿急剧增多或突发的肾病综合征 4、顽固性高血压 5、活动性尿沉渣（血尿） 6、存在系统性疾病的症状或体征 7、使用ACEI或ARB治疗后23月内GFR下降 30% 早期的防变策略 一级预防 防止正常白蛋白尿进展到微量 白蛋白尿的防治措施 二级预防 防止微量白蛋白尿正进展到临 床糖尿病的防治措施 三级预防 防止肾衰的发生和发展。 早期的防变策略 一、血糖的控制 美国“糖尿病控制与并 发症实验研究”（DCCT试验）的结果表 明，强化胰岛素治疗使血糖长期控制在 接近正常水平能减少1型糖尿病患者DN 的发生率和延缓其发展。“英国前瞻性糖 尿病研究”（UKPDS试验）显示，长期 严格控制血糖，同样可减少2型糖尿病患 者DN的发生。 早期的防变策略 严格控制血糖的一个主要问题是出现低血糖的 可能明显增加，特别是对于使用胰岛素控制血 糖的患者。血糖的控制水平应根据患者的受教 育程度、年龄、是否可经常监测血糖和低血糖 的自我救护能力等情况综合考虑后再作出恰当 的决定。一临床确诊DN，早使用胰岛素控制 血糖。低蛋白饮食时，可适当增加糖类的摄入 量，保证患者有足够的热量摄入，避免营养不 良的发生。 早期的防变策略 二血压的控制 糖尿病患者的血压水平与DN的发生和发 展有显著的相关性 DN血压的控制越低，GFR的下降速度 越慢 DN的血压控制目标在120/80mmhg以 下 老年患者血压维持在略低于140/90水平 早期的防变策略 降压药物的选择 ACEI和ARB应作为首选 CCB类（硫氮卓酮 、尼卡地平及尼索地 平）可降低尿蛋白排泄量，延缓肾功能 的下降，而硝苯地平可增加蛋白尿。 早期的防变策略 改变生活方式、合理蛋白质摄入，纠正 脂代谢紊乱、合理增加运动。 减轻血管病变的措施（抗血小板药物、 活血化瘀中药）。 中医药治疗以清热养阴益气润燥为主， 佐化痰行瘀。消渴茶、糖肾康胶囊可逆 转病程的发展。 DN大量蛋白尿与高度水肿 的治疗 DN大量蛋白尿治疗 蛋白尿的出现尤其是大量的蛋白尿是临 床期糖尿病肾病的主要表现，除血流动 力学的因素外，肾小球内皮细胞和上皮 细胞损伤、肾小球基膜病变以及相关因 子，在糖尿病肾病蛋白尿的形成及其加 重过程式中均起着重要作用。 DN大量蛋白尿治疗 ACEI和ARB的应用 已酮可可碱具有减轻蛋白尿，保护肾功 能 参芪补肾胶囊、雷公藤多甙、火把花根 低蛋白饮食加a-酮酸0.6g/(Kg.d）+ 开同1片/（5 Kg.d） 辩证论治 DN大量蛋白尿辩证论治 蛋白尿属于中医的“精微”范畴，宜藏而 不宜泄。五脏中统摄精微物质的关键在 脾、肾两脏。“脾升清”、“肾藏精”，清 气不升、肾不藏精，则精气下漏，发生 蛋白尿。因此，脾肾两虚是蛋白尿的主 要病因，同时湿浊、瘀血等因素又加重 蛋白尿的产生。 DN大量蛋白尿辩证论治 治宜益肾健脾：以参芪地黄汤为基本方 加减兼有实邪则兼顾祛邪，气滞加陈 皮、木香；瘀血加泽兰、丹参：有痰加 半夏、竹沥；有水气加牛膝、车前 DN大量蛋白尿辩证论治 。邪气不重时，偏阳虚，加桂附；偏 阴虚，加麦味；脾虚证显，加苍白术、 薏苡仁：肾虚证显，加菟丝子、炒杜仲 ；尿蛋白量多，可加收涩之品，如金缨 子、芡实、莲须、五味子、覆盆子、桑 螵蛸等，蛋白尿毕竟属清浊不分，还应 考虑配伍清利之品，如、车前子、玉米 须、石苇、白茅根、益母草、土茯苓等 ，。 DN大量蛋白尿辩证论治 如果突然发生蛋白尿，或尿蛋白排泄量 骤增，则应考虑到实邪(如感染)影响脾肾 功能，以上呼吸道、泌尿系感染最多见 ，应先治其标。 DN大量蛋白尿辩证论治 抗凝降脂 现代药理研究证明活血祛瘀中药三 七、丹参、益母草、大黄、泽兰、水蛭、红花 、当归、赤芍等能改善高凝状态。 具有降脂作用的中药 山楂、何首乌、女贞子、 大黄、虎杖、威灵仙、三七、蒲黄等。可结合 临床具体情况，适当选用。 我们临床观察对降低尿蛋白方面取得了较好的 疗效。 DN高度水肿的治疗 水肿是糖尿病肾病最常见的症状，尤其 是持续水肿比较顽固，且严重时易伴胸 水、腹水、心包积液。 DN高度水肿的治疗 利尿剂的使用、 白蛋白制剂和低右的使用、 抗凝剂和前列素E的使用 透析超滤 辩证论治 DN高度水肿的治疗 利尿剂的使用 1、联合应用：袢利尿剂、噻嗪类和保钾利 尿剂可避免离子乱，减少耐药。DN所致 重度水肿的产生，与血浆白蛋白下降， 肾小管功能障碍导致水、钠、糖重吸收 增加，胰岛素直接增加远曲小管对钠的 重吸收等多个机制的参与相关。水肿一 旦出现多较严重，对利尿药反应差。 DN高度水肿的治疗 2、先扩容、再利尿当患者有严重低蛋白血 症(20g/L)使用呋塞米利尿后会发生低 血容量者，或曾注射过足够剂量呋塞米 而利尿效应差者，须先静滴少量白蛋白 （低右、706）再利尿。成人尿量保持 在20003000ml/d（或体重减轻0.5- 1.0kg/d)为度。 DN高度水肿的治疗 3、抗凝、改善微循环：DN患者常高凝并 纤溶障碍，低蛋白血症以进一步刺激血 栓素的合成，促使血栓形成，降低肾脏 血流量，损害肾小球细胞和基底膜，影 响肾小球滤过功能，使水肿加重。低分 子肝素、前列地尔、胰激肽原酶等药抗 凝血酶和抗血小板凝集，降低血粘度， 改善微循环，增加肾血流量利尿消肿。 DN高度水肿辩证论治 1、对于水肿中医认为是指体内水液潴留 泛滥肌肤，与肺、脾、肾、三脏及三焦 的功能失调相关。糖尿病肾病水肿：虚 中夹实，本虚标实，水湿致标实，其与 脾肾之气衰微形成恶性循环。所以既要 看到扶正以祛邪的一面，也要看到祛邪 以复正的一面。内经“开鬼门，洁净 府”，“去宛陈蓙”，基本上概括了祛邪逐 水的治法。 DN高度水肿辩证论治 辩证宜分清标本缓急，治宜消补兼施、 湿瘀同化； 用中药利水要注意守方，自始至终要重 视以扶正为主，保持大便正常与小便通 畅；注意解除气滞血瘀。 DN高度水肿辩证论治 肾气虚用济生肾气丸加减； 脾气虚用春泽汤加减； 脾肾两虚用附子汤加减。 治标着眼于水湿，但水湿停聚常夹气滞 血瘀，忽视气血调畅则事倍功半。 兼气滞者用五皮饮加减； 兼血瘀者用当归芍药散加减。 DN高度水肿辩证论治 黄芪注射液运用 治疗后多数有明显利尿，其 结果也说明气行则血行，气滞则血瘀。益气本身即可 达到化瘀利水消肿，而仅用丹参并不能对水肿伴血瘀 的患者起利水作用。文献有报道黄芪皂甙能促进胃肠 道的吸收功能，发现它能显著增加H3亮氨酸参入促进 肝脏蛋白合成(1)，使肾病综合征患者蛋白质合成增加 (2)，黄芪注射液可减少糖尿病肾病尿蛋白的排泄(3) 我们研究亦显示黄芪注射液治疗后血浆白蛋白有提高 趋势，尿蛋白排泄有减少趋势。但统计学未有显著性 差异。尿钠排泄增加，利水消肿的主要机理不能完全 以白蛋白提高及尿蛋白减少来解释。 治疗DN蛋白尿、水肿应注意 1、高度水肿与大量蛋白尿往往同时存在 ，二者相互影响，注意辩主、次。 2、与控制原发的糖尿病相结合； 3、补虚与活血化瘀利水祛湿相结合。 4、 以缓药缓慢取效，忌用大剂量利尿 或破瘀药物，病情确实需要大力攻邪以 解其急，亦应中病即止，并佐以相应的 扶正补益药物，以防正气溃败。 治疗DN蛋白尿、水肿应注意 5、在选药时根据患者的年龄、体质及气 候进行加减治疗。 6、有些祛邪药物应依据证候、掌握常用 量使用，用*标出以示警惕)。 7、此处期着眼于控制进展，长期尿蛋白 不增加，即视为有效；肾功能不全时， 则不必着眼于蛋白尿(尿毒症时尿蛋白减 少往往是病情加重)。 如何控制DN肾衰的进程 重视保护肾元 西医着眼于排毒，中医 讲究扶正祛邪 降糖降压、抗凝降脂、控制感染、 中医综合治疗，失败早透 控制DN肾衰的进程综合疗法 糖尿病肾病进入肾衰期是本病的晚期阶段， 虽然其病程难以逆转，但经过积极的治疗，患 者临床症状和实验室检查仍可以有明显的改善 ，生活质量得以提高。 综合治疗多采用内服外用、攻补兼施方法 。有辩证论治、中药灌肠、中药水浴、中药外 敷、中药静滴、中药食疗，用药剂型可冲剂、 口服液、灌肠液；用药途径口服、灌肠、离子 导入，结肠透析。 控制DN肾衰的进程综合治疗 1、重视保护肾元 不能着眼于排毒，注 重扶正祛邪。依据中医理论作为指导， 原则是固本祛邪、辨证论治，据个人经 验在扶正方面绝大多数应是健脾重于补 肾，也就是杜绝水谷转化为湿浊的问题 。 控制DN肾衰的进程综合治疗 2、其它：凡后起之症，虽属标，因均可 影响肾病而致恶化，故当先治，如各种 感染及消化道症等 “抓主症”为先，掌握 标本缓急 控制DN肾衰的进程综合治疗 3、呕恶纳呆 肾衰属中医虚劳之证，其 治最重视后天脾胃。道理很明显，其一 ，保障化源有继；其二，保障药物之受 纳、吸收、运化。在二便尚可的情况下 ，先调理脾胃，故呕恶纳呆也是当务之 急。夹湿热者用黄连温胆汤加减；虚寒 用香砂六君子汤。用药宜简而轻，服药 方法以患者能受纳为目的。 控制DN肾衰的进程综合治疗 5、在调补脏气虚损的同时，补血、活血 、祛湿解毒之治要贯彻始终。 控制DN肾衰的进程综合治疗 6、以虚定型，以实定候。在证型相对固 定的基础上，根据邪实的变化随时辩出 证候，调整用药，以利于提高疗效。 控制DN肾衰的进程综合治疗 7、临床上对于内生肌酐清除率(Ccr)在 1015mL/min,血清肌酐 (SCr)442mol/L就开始透析。故糖 尿病肾衰较非糖尿病肾衰透析治疗早,目 的是防止肾功能进一步衰退,预防和延缓 并发症的发生、发展. 控制DN肾衰的进程综合治疗 8、中药灌肠治疗糖尿病肾病慢性肾衰疗 效肯定，中药保留灌肠及综合治疗促进 毒素排出，降低血肌酐、尿素氮、对改 善临床症状，恢复肾功能起到重要作用 。减缓了病情发展，有部分病例肾功能 衰竭得到了纠正，高血脂、高血糖亦恢 复到正常范围。 控制DN肾衰的进程综合治疗 4、在症情相对稳定时，按虚损期对待， 即从虚劳调治。在实邪不突出的情况下 ，益肾健脾当为首要，若虚损症状突出 时应着眼于有关脏器的虚寒。 瘀血、痰湿与浊毒对DN影响 和治疗。 DN病因病理是虚实夹杂 先天不足，肾 之亏虚是病之因，易感因素，更重要的 是后天情志失调，饮食失节，美食少动 ，或外邪侵袭，致脾失健运生痰贮于肺 于百脉，脉道痰阻血瘀，痰瘀交炽， 阻于肾络，凝聚肾脉，病久伤肾，肾之 气阴、阴阳俱虚，五脏皆弱精微失固， 这是DN因实致虚的一面。 瘀血、痰湿与浊毒对DN影响 肾虚五脏皆弱，肺失通调，脾失转输， 肾失蒸发，水湿潴留，泛溢而肿，这是 DN因虚致实的一端。 瘀血、痰湿与浊毒对DN影响 痰凝瘀闭，阴阳俱竭，浊毒潴留，变证 峰起，这是DN因实致虚，由虚致实的变 证。 瘀血、痰湿与浊毒对DN影响 肾阴阳气血的虚损衰败的程度，决定痰 瘀轻重，一实一虚随病程的延长而加重 ，当痰瘀闭阻之日，也是阴阳俱竭，水 湿浊毒猖厥之时。 瘀血、痰湿与浊毒对DN影响 DN从肾功能亢进到肾功能衰竭，也是从 痰瘀阻络到瘀闭肾脉，从气虚、阴虚、 阳虚到阴阳衰竭、气血皆衰、浊毒潴留 是一漫长过程。整个病程中瘀血、痰湿 是贯穿始终的病邪，为疾病恶化的增恶 因素。 瘀血、痰湿与浊毒治疗 我们认为辩证的过程，就是辩别痰瘀的 轻重；肾气、肾阴、肾阳虚损的程度， 用水湿浊毒的有无辩别。对DN的治疗化 瘀行血通络贯穿治疗的全过程， 瘀血、痰湿与浊毒治