精品浅谈慢性咳嗽的诊治指南课件

Page 1 慢性咳嗽的诊断和治疗进展 （兼谈慢性咳嗽的诊治指南） Page 2 概况 u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% u唯一的症状或伴随症状 u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 u美国估计每年有2千4百万人次就诊 Page 3 患者比例（） 图1 美国1998年门诊就医症状分布 n=75,412,000 u在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 u与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。 咳嗽咳嗽患者就医的第一症状患者就医的第一症状 Anita Anita LS,etLS,et al.Adwanceal.Adwance Data, 2000, 27:317 Data, 2000, 27:317 Page 4 门诊慢性咳嗽 2001年3月2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽 (20.8%) 马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003 Page 5 咳嗽的生理意义 u咳嗽是机体的一种重要的防御机制 u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸 道通畅 u咳嗽是预防感染扩散的重要因素 u咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/ 或将心律失常转复为正常心律 Page 6 咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性 治疗 Page 7 咳嗽病因多样性：解剖学基础 Page 8 咳嗽对病人的影响 烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等） 、学习和日常生 活 可导致严重的并发症 Page 9 咳嗽对病人的影响 98% 57% 45% 45% 43% 45% 42% 55% 39% 不舒服失眠生活方式 改变 声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲劳尿失禁 患者常常因为咳嗽的并发症而就医！ Page 10 严重咳嗽的并发症 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 Page 11 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器 、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上 的胸内压 高达280m/s或 500里/小时（ 85声速）的 气流速率 收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg） 能量可达1- 25焦耳 剧烈咳嗽 Page 12 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型：急性咳嗽（3 周 w 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 w 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？） Page 23 Page 24 慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者） 212441Irwin1990 63311Poe1990 102529Irwin1981 GER%Asthma%PNDS%姓名日期 Page 25 Page 26 慢性咳嗽 常见病因的诊断与治疗 Page 27 一、咳嗽变异型哮喘一、咳嗽变异型哮喘 n n 以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 n n 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率 高高 n n 临床表现形式：临床表现形式： 1 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期 （反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过 敏相关的症状、诱发因素等） 2 2、持续慢性咳嗽、持续慢性咳嗽 3 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因 Page 28 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 赖克方,等.广州呼研所2004 Page 29 哮喘的症状分布 (广东青少年患病率为1.96%) Page 30 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传 入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生 ,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可 直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神 经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异 常敏感 Page 31 咳嗽变异型哮喘的诊断 1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 Page 32 咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短 时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流 综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受 体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。 Page 33 咳嗽变异型哮喘：长期预后 没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续 ） 根据严重程度分级给予治疗 Page 34 二、上气道咳嗽综合征 （UACS） （鼻后滴漏综合征) 鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流 入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症 。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包 括有局部刺激、炎症介质等因素 Page 35 （1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激 ； （3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器 敏感性增加。 发病机制： Page 36 UACS的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸 道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力 等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽 （感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎 的表现 Page 37 左侧中鼻道 Page 38 喉咽部后壁呈鹅软石样观 Page 39 鼻窦炎影像鼻窦炎影像 u诊断为PNDS的每位患者 都应该作鼻窦影像学检查 u现有文献显示，几乎100%鼻 窦炎患者影像学检查异常 Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647 Page 40 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感 觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘 液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效 UACS诊断标准 Page 41 UACS的治疗 常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物， 鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。 Page 42 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以 咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽 的常见原因之一。 临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 ，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨 后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉 部症状（与咽部反流有关） 食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效 的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限 三、胃食道反流性咳嗽 Page 43 是否存在胃食管反流及其反 流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流 的发作有无关系。 胃食管反流与咳嗽 Page 44 GER的诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测 Page 45 24h食道pH值监测 Page 46 食道pH值监测指标 24h食管pH5 min的次数， 最长反流时间， 总、立位、卧位pH50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高 Page 50 症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP): 有症状 无症状 有反流 SR SR 无反流 SR SR Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值, 即 SAP Page 51 24h食道pH值监测 v诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明 确反流与咳嗽的关系 Page 52 胃食道反流性咳嗽的机制 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端返流 远端返流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 神经性炎症 Page 53 41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果 咳嗽组：男14例，女27例， 共41例，年龄40.5912.37 正常对照：20例，男13例， 女7例，年龄令36.1013.05,均 为健康成人志愿者 Page 54 病例初选条件 咳嗽时间个月 常规治疗无效或效果差 胸部X线正常 肺功能正常及组胺激发试验 阴性 鼻部检查正常 Page 55 少数有反流的症状（烧心，返酸等 ） 24小时食管pH值监测（相关性高） 针对性治疗有效 研究结果：12/26 胃食道反流性咳嗽的诊断 Page 56 GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） Page 57 GERC诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进 食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨 后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、 药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 Page 58 GERC诊断标准 q慢性咳嗽时间8周以上 q食管24pH值监测Demeester积分14.72，和 或SAP75% q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、 R/S等疾病 q抗返流治疗有效 （诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长） Page 59 GERC的非药物治疗 戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克 力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。 抬高床头10CM。 Page 60 GERC的药物治疗 制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体 阻断剂。 胃动力药(吗丁啉等)。 疗程3个月以上。 Page 61 产生疗效的时间 Page 62 四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的 非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原 因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢 性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5% Page 63 诱导痰方法 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5% Page 64 诱导痰检测的安全性（1） 304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30 分钟内恢复。 诱导痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000 Page 65 诱导痰的安全性（2） v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中 CVA59例，典型哮喘68例，成功率96% v哮喘患者检测前吸入Ventolin v无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少 Page 66 Page 67 mg/Lng/ml Page 68 EB的临床特点 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为 干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 ，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。 Page 69 EB临床特征 EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%） Page 70 EB的诊断标准 临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异 率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 Page 71 EB治疗 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500- 1000g/d或布地耐德400-800 g/d） ，持续应用4周以上。 Page 72 EB的治疗效果（13例） 1周后咳嗽消失 2例患者停药1个月后咳嗽复发 2例患者停药2个月后出现喘息 Page 73 EB-独立的疾病? 哮喘的早期阶段? EBEB CVA 典型哮喘 EosinophiliaCoughwheezeBHR EosinophiliaCoughBHR EosinophiliaCough EB CVA Typical Asthma BHR? Page 74 气流阻塞气流阻塞 Asthma COPD ？ ？ Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999 EBEB ( (中心气道炎症中心气道炎症) ) Page 75 EB EB n=14n=14 CVA CVA n=13n=13 Asthma Asthma n=6n=6 诱导痰诱导痰 中心气道中心气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜纤支镜 BALBAL 外周气道外周气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜活检纤支镜活检 基底膜基底膜 肥大细胞肥大细胞 嗜酸细胞嗜酸细胞 Page 76 EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较 * * * VS EB *P0.05，*P0.01 N=10N=11N=10N=14 广州呼研所 Page 77 % EB( ratio12.8) CVA ( ( ratio1.8) Asthma ( ( ratio3.2) 中心和外周气道嗜酸细胞比较 广州呼研所 Page 78 痰痰 Eos: Eos: 1919 MrMr Zhou M Zhou M 4040y y BALF Eos: BALF Eos: 0.50.5 Page 79 Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 Page 80 诱导痰和 BALF LTC4水平 Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 Page 81 EB患者临床随访 34 例EB 随访 21 个月(电话) 27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗) 6 (17.6%) 症状复发或迁延 1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等. 2005) Page 82 结 论 嗜酸细胞性支气管炎-中心气道 性嗜酸细胞炎症 嗜酸细胞性支气管炎-可能是 一独立的气道疾病 Page 83 五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义 * 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人， * 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的 临床或/和实验室依据， * 没有肺功能异常和气道高反应性， * 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞 性支气管炎的诊断标准， * 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。 * 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感 冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 Page 84 变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天 或夜间， 常伴有咽喉发痒。 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发 咳嗽， 通气功能正常， 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 Page 85 变应性咳嗽(atopic cough)的诊断 目前尚无公认的标准，以下标准供参考。 慢性咳嗽 具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、 过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳 嗽敏感性增高。 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应 性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。 抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。 Page 86 六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症） 上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很 快好转。 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢 性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支 气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内 病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽 。 Page 87 七、药物性咳嗽 ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽 。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利 、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。 停药后14天-3个月可自行消失。 Page