肾脏疾病的常见临床症状课件

肾脏疾病的常见临床症状 四川省人民医院肾内科 何强 概述 诊断复杂性：同种疾病大多具有共同的临床特征，但在不 同个体和同一个体不同阶段，临床表现不同；相似的临床 表现可见于不同疾病 疾病的普遍规律和肾脏疾病具体特点相结合 认识肾外疾病与肾脏异常的关系，丰富内外科医学知识 一、水肿 肾小球疾病最常见症状,水肿并非疾病,探究病 因极为重要。 类型： 肾炎性水肿 肾病性水肿 水钠潴留是肾性水肿的基本机制。 水肿的鉴别 局部 全身: 心源性 营养不良 肝病 内分泌 肾性 其它 二、高血压 按病因分类：原发、继发性高血压。 肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎 2/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/3 按机制分类，肾性高血压分为： 容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型 三、肾区疼痛及酸痛 肾绞痛：突发，剧痛，放射，植物神经反应 肾区钝痛及胀痛：肾脏肿大牵撑肾被膜： 急性肾炎、急性肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、 肾癌、肾 下垂 肾周疾病：肾周脓肿、肾梗塞并发肾周围炎、肾 囊肿破裂及肾周血肿。 腰痛的鉴别 肾脏病变 肾脏肿胀：肾炎、NS、肾静脉血栓、肿瘤 肾周炎症：肾梗死、感染、囊肿破裂 其它:腰痛血尿综合征 肾外病变 皮肤：带状疱疹 肌肉、腰椎病变 腹膜后肿瘤 胰腺病变 主动脉夹层动脉瘤 四、尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛 感染和非感染因素刺激 膀胱容量减少 神经功能失调 1. 尿量异常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量 白天尿量或 夜尿量持续超过750ml 五、排尿异常 少尿/无尿鉴别 肾前性 肾灌注不良诱因 尿常规大致正常 小管功能正常：尿比重1.020，尿渗压500mOsm，一般不会完全无尿 BUN/Cr20:1 纠正原发病肾功恢复 肾性 肾脏病史 尿沉渣异常 小管功能异常：尿比重1.015，尿渗压350mOsm，可有肾性糖尿，氨 基酸尿 产生较慢，恢复慢 肾后性 突然完全无尿，可反复发作 没有大量蛋白尿 形态学改变 梗阻解除2周恢复 2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持续 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白3.5g/1.73m2 分类： 肾小球性蛋白尿； 肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿； 组织性蛋白尿。 五、排尿异常（续） 五、排尿异常（续） 3. 血尿： 肉眼血尿 镜下血尿（RBC3个/Hp） 鉴别流程：红色尿-非血尿 血尿-假性血尿 真性血尿-非肾血尿 肾性血尿 来源：内科血尿 肾小球病变 全身性疾病 鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 （1） 三杯试验 （2） 伴随症状 （3） 尿检异常 （4） KUB+ IVP （5） 膀胱镜 肾源性血尿诊断思路 全程血尿 绝大多数没有血凝块：IgA、紫癜肾炎、小血管炎、新月 体可能出现 无尿痛 红细胞管型 红细胞形态分析 肾病其它表现 注意同时存在肾内外病可能。 4. 白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿： 白细胞5个/Hp 脓尿： 大量脓细胞 菌尿： 培养有菌105/ml 五、排尿异常（续） 白细胞尿鉴别 白细胞尿伴刺激症状 非特异性感染 特异性感染 白细胞尿不伴刺激症状 过敏性间质性肾炎：嗜酸性细胞 急性/急进性肾炎：中性细胞 狼疮性肾炎/节段性肾小球硬化：淋巴细胞 五、排尿异常（续） 5. 尿结晶： 钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶 肾功能检查 小球功能检查 血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率 尿素： 产生：蛋白质的摄入，内源性蛋白质代谢和 肝功能； 排泄：肾小球滤过率和尿量； 增高：肾衰，少尿，大量蛋白质摄入，内源 性高代谢； 减低：蛋白质摄入少，肝功能衰竭。 小球功能检查（续） 肌酐： 主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能 内生肌酐清除率（Ccr)： 由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，代 表小球滤过功能。 小管功能检查 莫氏试验 血、尿渗透压 尿可滴定酸 自由水清除率 2微球蛋白 尿RBP、NAG 血、尿糖 血、尿电解质 尿氨基酸 血气分析 肾脏疾病的常见综合征 肾病综合征 肾炎综合征 尿感综合征 肾脏疾病的特殊检查 腹部尿路平片+静脉肾盂造影 r简称： KUB+IVP r反映： 肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如） r肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性 r单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎 r双侧体积减小：肾小球、肾间质病变 r肾脏B超：意义相同，诊断多囊肾等囊肿性疾病 。 rCT、MRI r肾动脉、肾静脉造影 r同位素肾血流检查 r内窥镜 肾脏内科与超声 超声检查的价值 先天性异常 囊性改变 肾肿瘤 肾石病 肾脏感染性疾病：肾盂肾炎、黄色肉芽肿性肾 盂肾炎、脓肿、结核、肾包虫病 尿路梗阻 创伤 肾血管疾病 移植肾：肾动脉狭窄和梗阻，深静脉血栓、狭窄和阻 塞，肾动-静脉瘘，尿路梗阻和尿漏，血肿，排异反应 肾组织活检引导 肾脏内科与超声 超声检查的价值 弥漫性肾实质疾病：敏感性低，是超声检查的难点， 一旦异常往往提示实质损害重；肾实质回声强度与肾 内结构紊乱与疾病严重程度有一定相关性；尿检异常 者方便的鉴别内外科肾疾患。 肾脏内科与超声 肾脏超声检查内容： 肾脏的位置、形态、大小（长、宽、厚） 肾实质厚度、皮质厚度，回声强度 肾内有无异常回声及其部位、大小、形态和回 声改变 肾周有无积液和其它异常征象 肾脏随呼吸活动情况 肾窦区回声结构及比例( 1/2-2/3)，肾盂有无积 液 肾脏内科与超声 肾血管超声内容： 肾动脉内径，管壁，斑块 肾动脉血流速度及与腹主动脉血流速度比，阻 力指数 肾段动脉、叶间动脉血流信号 肾脏供血情况 肾静脉内径，流速，胡桃夹 肾穿刺 P经皮肾活体组织检查，尤为重要。 P指征： 肾病综合征； 不明原因肾衰； 各种小球、小管、间质病变； 急性肾衰（小球病变所致）； 遗传性肾炎。 肾穿刺（续） P反指征： 单一肾脏； 双肾缩小； 肾脏肿瘤、感染； 多囊肾； 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中； 未控制的高血压； 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前肾动脉 造影 病 因 肾脏疾病的诊断 病 理 功 能 完整诊断思路 临床诊断 病因诊断 肾功能诊断 病理诊断 并发症诊断 修正诊断 肾脏科需重点掌握用药 肾脏科常用药 肾上腺皮质激素