糖尿病基础知识课件_9

糖尿病基础知识培训 糖尿病基础知识 人体组织 人体具有11个系统，并且人体能够将这11个系统的功能整合在一 起。 骨骼系统 肌肉系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 排泄系统 生殖系统 内分泌系统 神经系统 感官系统 免疫系统 作为一个多细胞有机体，人体的功能。 胰腺 此细长的器官位于后腹壁。胰头包含有胰管部分，胰管可将胰腺分泌的 消化酶与胰液排至十二指肠。 外分泌功能 胰腺可产生消化酶，胰腺产生的消化酶与十二指肠分泌的消化酶共同作 用将 多糖消化为单糖 蛋白质消化为氨基酸 脂质消化为脂肪酸与甘油 胰腺还会分泌大量的碳酸氢盐与水 (胰液) 来中和进入十二指肠的食糜的非常酸性的 pH 值。 胰腺 因此这些营养物质才能够通过小肠 壁被吸收进入血液。 内分泌功能 细胞与功能 胰腺中，激素由胰岛细胞分泌。 主要是三种细胞类型: Alpha细胞，可产生胰高血糖素 Beta细胞，可产生胰岛素 Delta细胞，可产生生长抑素 胰岛素与胰高血糖素的作用相互拮抗，通过胰岛素与胰高血糖素的共同 作用来调节血液葡萄糖水平，因此被称为逆调节激素。胰岛素可促进葡 萄糖的储存。 胰高血糖素可降解所储存的葡萄糖，从而使葡萄糖被释放进入血液。 生长抑素则可抑制胰岛素与胰高血糖素的分泌。 当血液葡萄糖浓度升高时，胰岛素分泌增加。 胃 胰腺 胰岛素 胰岛素 葡萄糖 肝脏 葡萄糖进入血液血浆葡萄糖 3.9-6.7mmol/L 脑 葡萄糖离开血液 胰岛素 肌肉 脂肪 + + 胰岛素作用下血糖的正常调节 胰岛素双向分泌曲线 三餐时胰岛素适时分泌使血糖不致剧烈波动 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以 慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长 期损伤、功能缺陷和衰竭。 显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻 什么是糖尿病 l1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 l2型糖尿病 l其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 l 妊娠糖尿病 糖尿病分型 糖尿病不同的病变类型，其病人特征、并发症与治疗选择有 很大的不同。 又称为“幼发型糖尿病”，“胰岛素依赖型糖尿病”。 通常在幼年或成年早期确诊，但却终生需要外源性胰岛素维持生存。 在所有的糖尿病人群中占 5-10%，易于发生严重的糖尿病酮症酸中毒的 代谢并发症 (DKA)。 具有发生其他远期并发症的高风险，像失明，肾衰与神经损伤。 有90%以上的胰岛素生成beta细胞被破坏。 其特征是由于胰腺beta细胞被破坏，导致胰岛素产生缺乏或 接近缺乏的状态。 1型糖尿病 环境因素 易感人群中，病毒感染 可能是1型糖尿病的初发 促进因素。 1型糖尿病中，已检测到 病毒感染的存在，像传 染性单核细胞增多症、 肝炎，风疹与流行性腮 腺炎（胰岛细胞抗体或 ICA）。 1型糖尿病原因 关于1型糖尿病的发病机制，遗传因素起到了一定作用。 细胞 进行中的 免疫异常 胰腺 细胞流失 三种因素互相关联： 遗传 环境 自身免疫 1型糖尿病的发病机制 绝对胰岛素缺乏可导致高血糖症。 高血糖症最常见的症状是多尿（尿液容量过多）与烦渴（过度口 渴）。 化学信号作用于饥饿中心会导致贪食（食用过多）。 尽管摄入过多，病人体重依然会继续丧失。 由于储存的蛋白质与脂质已经被消耗，体重丧失与疲倦的症状会 继续持续。过多脂质代谢分解产物（酮体）的积聚，可导致代谢 性酸中毒。 糖尿病酮症酸中毒是1型糖尿病的主要威胁生命的急性并发症。 发病高峰年龄是十岁至二十岁之间。 发病与临床表现病 主要异常是“相对”胰岛素缺乏与 “胰岛素抵抗”。 世界上最常见的内分泌疾病。 2型糖尿病的治疗选择远远不止胰岛 素替代一种方式。 病人可能已有高血糖症多年，但未被 确认。 疾病确诊时已经伴有进展期并发症 。 糖尿病人群中，经常会有许多伴随 疾病出现。 许多国家中，糖尿病是目前失明与终 期肾病的主要原因。 2型糖尿病 占糖尿病病人中的绝大多数（90%以上）。 2型糖尿病病人的高血糖症通常是由于升 高的血液葡萄糖导致的胰岛素异常，钝 性分泌的结果（相对胰岛素缺乏）。 2型糖尿病病人的胰岛素浓度可能是正常 的或甚至是升高的，对于克服胰岛素抵 抗来说，胰岛素的量将始终都是不够的 。 由于疾病进展，胰岛素的浓度低于正常 值，但却极少低至导致酮症酸中毒的地 步。 对胰岛素生化作用的抵抗也是2型糖尿病的核心发病机制。 病理生理学 具有家族病史。 肥胖是最常见的环境致病因素。 肥胖直接与胰岛素抵抗相关。 2型糖尿病的发病年龄通常超过45岁。 2型糖尿病通常表现为多尿，烦渴，视力模糊，脱 水与体重丧失。 2型糖尿病时皮肤与泌尿生殖器感染的发病率增加。 高血糖症不伴有酮症酸中毒或升高的血清酮体。 2型糖尿病病人具有与1型糖尿病病人同样的慢性 并发症的发病风险，包括眼部，心脏，血管，肾 脏与神经系统的异常。 肥胖是最常见的环境致病因素。 2型糖尿病的原因 Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota 肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖 0 50 100 150 200 250 -10-5051015202530 糖尿病病史（年） 血糖 (mg/dL) 相对功能 (%) 胰岛素抵抗 胰岛素水平 50 100 150 200 250 300 350 空腹血糖 餐后血糖 2型糖尿病的自然病程 GDM 在妊娠期间首次发现的IGT或糖尿病称为GDM。 GDM主要危害：新生儿畸形、巨大胎儿、新生儿低血糖。 GDM血糖波动相对较轻，多数可通过饮食疗法控制病情，部分患者需用 胰岛素。 糖尿病合并妊娠 指妊娠前已患有糖尿病，此类患者血糖 波动较大，难以控制。 所有妊娠妇女应在2428周监测血糖：首 选75克OGTT 妊娠期糖尿病（GDM） 糖尿病患者 (百万) 020406080100 Egypt Philippines Japan Bangladesh Brazil Pakistan Indonesia USA China India Wild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 256970. 中国糖尿病患者人数位居世界第二位 在旧中国，糖尿病的发病率不高 新中国成立后，人们生活水平逐渐改善 19791980年第一次普查，成人发病率：1； 19941995年第二次普查，成人发病率：2.5； 目前的发病率是3.6。 另外还有糖耐量减退者约2.5 克拉玛依的发病率达4.5 北京发病率约为4 香港和新加坡成年华人的发病率8 毛里求斯华人高达15 中国糖尿病流行病学概况 发病人数愈来愈多，保守估计四千万，60-70%患者未诊断， 并且多为2型糖尿病患者。 经济发达、热卡摄入、运动量、生活压力、睡眠等发病 率较高，上海地区发病8，约120万人。西藏、贵州发病率国内最 低。 新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿 21 慢性并发症发生率高(4千人调查) 下肢神经病变38，白内障44，微量白蛋白尿33 严重并发症0.27(心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢) 中国糖尿病现状 潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，中华内分泌代谢杂志，20：420-424，2004 中国2型糖尿病患者血糖控制现状 HbA1c分布情况血糖达标患者人数不足 糖尿病症状（消渴、多尿、无原因的体重减轻 ）， 随机 血糖 11.1 mmol/L (200mg/dL)。 空腹血糖（FPG） 7 mmol/L (126 mg/dL)。 75g葡萄糖试验（OGTT） 2h 后血糖 11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 糖尿病诊断标准(2007) 一种检测机体代谢葡萄糖效能的激发实验。 口服葡萄糖耐量实验（OGTT）测定可区分出代谢正常个体，葡萄 糖耐量异常个体与糖尿病患者。 评价 空腹血浆葡萄糖120 分钟时的葡萄糖浓度 空腹血糖受损（IFG ） 6.1-6.9 mmol/L (110-125 mg/dL)8.5%为重症开始选降糖作用强起效快的降糖药或加胰岛素或联合用药 第3步：强化胰岛素治疗 2级治疗药为证据不够充分的药：噻唑烷二酮类、GLP-1受体激动剂 其它治疗药：-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类、普兰林肽、DPP4-抑 制剂 ADA/EASD2008 2型糖尿病高血糖治疗新共识 疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c） 安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小） 依从性（服药的方便性） 个体化（合理选择病人） 口服降糖的选择原则 药物 (商品名) 剂 量(mg/ 片) 作用时间（ h） 日剂量范围 （mg） 服药次数 肾排泄率 (%) 作用特点 格列本脲 （ 优降糖） 2.516-241.25-15Qd-Bid50 强而持久，肝肾功不全、 年老者易低血糖 格列吡嗪 （ 优达灵） 56-122.5-20Qd-Tid90 作用较强，降糖快而短， 不易出现持久性低 血糖 格列吡嗪控释片 （瑞易宁） 5245-20Qd90平稳降糖、服药方便 格列齐特 （ 达美康） 8012-2440-320Qd-Bid70 降糖强度中等，药效持续 较长，易低血糖 达美康缓释片302430-120Qd70 全天候控制血糖，防治并 发症 格列喹酮 （ 糖适平） 301230-180Qd-Tid5 作用缓和，轻中度肾功能 不全者可用 格列美脲 （ 万苏平等） 2242-8Qd新近使用长效制剂 瑞格列奈 （ 诺和龙） 14-63-16Tid8 作用快而短，降餐后血糖 ，肾功能不全可用 胰岛素促泌剂类药物 1型糖尿病，妊娠糖尿病及准备怀孕的2型糖尿病人。 饮食治疗及口服降糖药无效或继发性失效的持续高血糖患者 。 严重消瘦的持续高血糖患者。 非应激状态而尿酮体阳性的2型糖尿病人。 严重高甘油三酯血症伴高血糖的2型糖尿病人。 并发糖尿病急性代谢综合征，如酮症酸中毒、高渗性非酮症 性高血糖昏迷、乳酸酸中毒。 慢性肝、肾功能不全的糖尿病患者。 围手术期、严重创伤、感染、精神应激下的高血糖患者。 胰岛素治疗的适应证与对象 胰岛岛素是由51个氨基酸组组成的双链链多肽肽激素 A链链：21氨基酸；B链链：30氨基酸 胰岛岛素的分泌 基础础分泌量：24U，进进餐刺激：24U 胰岛素治疗 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 药用胰岛素种类 超短效 速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐 短效胰岛素 可溶性胰岛素：诺和灵R、优泌林R 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液，诺和灵N、NPH 长效胰岛素 锌悬浊液：PZI 长效胰岛素类似物：来得时、 Detemir 胰岛素按作用时间分类 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 抗原性 更符合生理的胰岛素分泌模式 胰岛素治疗的里程碑 名 称色标 管理 作用时间（h） 给药途径产品特点 起始最大持续 人胰 岛素 产品 系列 短 效 诺和灵R 黄色0.51 - 38 静注或 皮下注射 短效，主要控制餐后血糖 优泌林R R I 中 效 诺和灵N 绿色1.54 -1224皮下注射 中效，控制第二餐后血糖及空 腹血糖 优泌林N 预 混 诺和灵30R 红棕 色 0.52 -824皮下注射 预混人胰岛素30（30%R， 70%N），一天注射两次，可控 制餐后血糖和空腹血糖优泌林30R 诺和灵50R灰色0.52 - 824皮下注射 预混人胰岛素50（50%R，50%N ），一天注射两次或三次，可 控制餐后血糖和空腹血糖，对 餐后血糖控制好于预混30 长 效 精蛋白锌 胰岛素 (PZI) 3-8 14-24 28-36皮下注射提供基础胰岛素水平 人胰岛素产品系列 名 称色标 管理 作用时间给药途 径 产品特点 起始 (min) 最大 (h) 持续 (h) 胰 岛 素 类 似 物 系 列 超 短 效 诺和锐 红棕色 10201335 静注或 皮下注 射 超短效，更为严格的控制餐后血糖 ，第一个FDA批准的泵用胰岛素 优泌乐1015 0.8 4.5 35超短效，主要控制餐后血糖 预 混 诺和锐30 天蓝色 10201424 皮下 注射 预混胰岛素类似物30（30%门冬胰 岛素，70%精蛋白门冬胰岛素）， 一天注射两次或三次，可同时严格 控制餐后血糖和空腹血糖 优泌乐 25/75 10151424 预混胰岛素类似物25（25%赖脯胰 岛素，75%中效部分），一天两次 ，可较好的控制空腹血糖 超 长 效 来得时蓝色1.5122436 皮下 注射 提供一天的基础血糖，无峰值，低 血糖发生少 胰岛素类似物系列 2型糖尿病治疗程序图 根据体重选择治疗方案 饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类、 -糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 超重肥胖患者 3个月血糖未达标 3个月血糖未达标 饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或 格列奈类、-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 正常体重患者 3个月血糖未达标 急性与慢性并发症 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 1型糖尿病的最严重的急性并发症 1型糖尿病中是绝对胰岛素缺乏。 肝脏中，脂肪酸转变为酮体。 有机酸过多，代谢性酸中毒。 病人可出现脱水与低血压，恶心与呕吐，快速 呼吸与精神异常 (从嗜睡至昏迷)。病人呼吸 呈烂水果味。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的典型表现是血液 葡萄糖升高，代谢性酸中毒 （低pH值与低血 碳酸氢盐)，以及血清与尿液中酮体浓度增高 。 糖尿病并发症 基于受损的血管大小分类：“微血管”并 发症通常是指眼部，肾脏与外周神经处的 血管病变。 由小血管的解剖与功能异常导致；这些异 常通常是指糖尿病病人眼部，肾脏与外周 神经的血管组织的病变。 分为微血管与大血管病变 微血管并发症 慢性并发症 心肌梗塞 微血管病变 10 20 30 40 50 60 70 每年每千人发病率 (%) 0 567891011 Mean HbA1c (%) 糖尿病相关危险因素 UKPDS 35 57Company Confidential 2005Abbott -6% -10% -16% -25% -12% -11% -30 -20 -10 0 HbA1c 所有原因 病死率 糖尿病 相关死亡 任何疾病有 关并发症 心肌梗塞微血管 并发症 强化血糖控制目标HbA1c 7% 与传统 7.9% 2 型糖尿病病人 强化血糖控制-UKPDS 1型与2型糖尿病眼部视网膜微血管异常。 早期病变是“背景视网膜病变”。 “硬性渗出”与出血灶 (“圆点状与印渍 出血”)。 极少导致有意义的视觉症状。 随着视网膜病变的进展，视网膜血管会发 生阻塞，从而防碍视网膜的血供。 小面积梗塞。 新生血管形成。 1型糖尿病病人，在其病程的7-10年期间 ， 会发生早期背景视网膜病变。 病变严重性取决于疾病的持续时间。 糖尿病视网膜病变 可导致进展性蛋白尿与终末期肾病 （ESRD）需要进行透析治疗。 是目前终末期肾衰的最常见原因， 与高死亡率相关。 肾小球病变的发病机制：肾小球周 边与支持组织呈进展性增厚与功能 失常。 糖尿病肾脏功能失常的最早期临床 参考指标是微量白蛋白尿。 肾脏肾脏 小血管的病理变变化。 糖尿病肾病 不同的神经精神障碍；大约50%的糖尿病 病人将发生一种或更多的神经并发症。 上肢与下肢的感觉与运动神经功能失常。 糖尿病病人并发慢性神经病变者，可导致 感觉异常或感觉下降与反射丧失。 不能感受到脚部疼痛：糖尿病病人可能不 会注意到或治疗脚部损伤，像水泡与水泡 擦伤与切割伤。 自主神经病变可影响一些神经调节过程， 像血压调节，胃肠动力调节与泌尿生殖反 射调节，导致膀胱功能障碍与阳萎。 可导致衰弱性症状 糖尿病神经病变 糖尿病足部病变 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的 基础上合并感染，这些因素共同作用，导致组织的坏死、溃 疡或坏疽。 糖尿病足合并的感染大多数为革兰氏阳性菌和阴性菌混合感 染，常伴厌氧菌感染。 糖尿病足是治疗费用很高的慢性并发症之一，严重者可导致 截肢。 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性比非糖尿病患者高40倍。 糖尿病足 冠状动脉病变与外周血管病变 在糖尿病人群中的总死亡率超过 80%。 糖尿病是心血管疾病中的一个独立 危险因子，大部分趋向于加速进展 为冠状动脉粥样硬化。 糖尿病病人具有中风患病的高风险 性。 糖尿病病人的心血管疾病（包括中 风）患病风险性是正常人的2.5倍。 心脏与肢体的较大血管的异常。 大血管并发症 腿部与脚部大血管的粥样硬化性病变 被称为外周血管疾病。 血流障碍可导致“间歇性跛行”，伤 口愈合不