糖尿病视网膜病变手术治疗精品课件

糖尿病视网膜病变 手术治疗 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 一,糖尿病视网膜病变概况 发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗 DR的发病情况 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的 首要原因,糖尿病患者失明的危险性 比正常人高25倍。 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%, 我国(城市)3-7% 糖尿病例的DR发病率约15%;15年后增 至80 危险因素: 高血糖 高血压 尿蛋白 其他:年龄、病程 DR的发病机理 视网膜微血管病变 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄/粗细不均 毛细血管通透性增 高 周细胞消失 血眼屏障破坏 DR的发病机理 玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性PVD DR的眼底形态 出血微/血管瘤 水肿/渗出 棉毛斑 新生血管 (视网膜/视乳头) 纤维血管膜增殖 牵引性RD 黄斑水肿 DR 的 分 期 国际分期标准(三期) 非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引RD DR的分期 全国眼底病学组分期标准 1984年(二型六期) 单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD 增殖性病变的转归 玻璃体液化玻璃体液化腔 视网膜缺氧新生血管 不完全PVD 纤维血管膜 玻血 牵引视网膜 增殖性玻璃体视网膜病变 新生血管性青光眼 DRPDR DR的主要并发症 玻璃体出血 牵引性RD 新生血管性青光眼 DRS研究提示 高危PDR(有高度视力丧失危险) 具备以下四者之三: 1,网膜前玻璃体出血 2,眼底出现新生血管 3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内 4,中重度的新生血管 PRP可减少50%视力丧失的危险 DR 的光凝治疗 适应症 背景期:部分光凝(根据FAG) 增殖前期 / 增殖期:PRP 黄斑水肿:MGP DR的治疗现状 DM患者忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段(药物、激光、手 术)和时机 不重视随访 二,PDR 的手术治疗 病变特点 手术目的 适应症 主要操作方法 术后并发症 1.PDR 病变特点 网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生 V-R粘连含血管 牵引性RD 手术难度大 并发症多而严重 2. 手术适应症 严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴V-R牵 引 黄斑前 / 下出血 早期的虹膜红变 3.手术主要操作方法 手术要求: 切除全部玻璃体 剥除/分割全部前膜 全视网膜光凝 (术后FFAG 补充激光 ) 4.术中填充物的使用 重水 气体 硅油 重水的应用 适应证: 视网膜活动性出血,有利止血。 分离膜,有利剥膜。 视网膜水肿/脱离,使视网膜紧贴色素上皮,有 利光凝。 术毕取尽眼内重水 气体的应用 视网膜有裂孔 视网膜水肿/脱离 硅油的应用 严重PDR:成片纤维血管膜2个象限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿 、 乳头上前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔 易出血 独眼 全身情况差 硅油的作用 持久顶压:有利网膜复位、减少出血 术后及时补激光 阻碍眼内液流动,减少虹膜新生血管? 玻璃体腔透明度增加 环扎的应用 周边增殖的玻璃体残留较多 周边牵引未能完全松解 周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方) 5.手术并发症 术中并发症 术后并发症 术中并发症 (1) 角膜混浊: 眼内压高 上皮水肿 眼内压低 后弹力膜皱褶 处理: 1,尽量稳定眼内压。 2,刮去上皮。 3,无晶体眼,前房注透明质酸钠。 术中并发症 (2) 晶体混浊: 后囊压迹 局限混浊 全混 羽毛样混浊 处理 1. 尽量保留较透明的晶状体 2. 晶状体摘除者保留完整前/后囊膜 3. 植入人工晶体 灌注液内每500ml加50葡萄糖3-4ml,可减少 术中或术后晶状体混浊。 术中并发症 (3) 瞳孔缩小: 眼内压低 虹膜受刺激 处理: 1,滴扩瞳剂 2,灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml 3,无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔 术中并发症 (4) 眼内出血: 眼内压低 损伤血管 全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂) 处理: 1,电凝出血点 2,升高灌注压 3,应用重水 4,全身用止血剂 术中并发症 (5) 视网膜裂孔: 器械损伤 膜的牵引 基底玻璃体牵拉 处理: 1,清除孔周前膜 2,光/冷凝 3,气体/硅油填充 术后并发症 (1) 玻璃体出血: I型糖尿病 伴高血压/肾功能差 术中止血/光凝不充分 气体填充 处理:下列情况行玻璃体腔灌洗术 1,2周一2月积血不吸收 2,出现大量血影细胞 3,眼内压升高 4,B超提示眼底有增殖病变 术后并发症 (2) 眼内压升高: 角膜滤帘水肿(20-40有高眼压) PRP,约31发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回流 睫状体肿胀 房角关闭) 气体膨胀/硅油过量或乳化 血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼) 环扎 处理: 1,药物 2,对因治疗 3,手术 新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约18一33 与晶状体有关:有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低 与周边玻璃体视网膜增殖有关 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1 处理: 1,补充眼底光凝 2,降压药物 3,手术 术后其他并发症 角膜病变 白内障 视网膜脱离 葡萄膜反应/眼内炎 中央动脉阻塞 视神经萎缩 术后血糖变化 术后1-2h达高峰,以后下降,第5天回落至 术前水平。 术后血糖变化与病程、术前血糖水平、 手术时间及麻醉效果等有关。 术后血糖升高与术后手术并发症有直接 关系