第八章_角膜病课件

第八章 角 膜 病 概 述 解剖 生理功能 病因病理 临床表现 病变特点 黑睛病的治疗 注意事项 分述 一、解 剖 部 位 组织学上可分为5层 上皮细胞层-占角膜厚度的1/10，损伤后可以再 生 前弹力层-上皮细胞基底膜附着的基础。受损后不 能再生 基质层-约占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤 维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补 后弹力层-受损后可以由内皮细胞分泌再生 内皮细胞层-单层内皮细胞，具有独特的泵功能， 细胞不能再生 二.角膜与免疫 角膜没有血管，处于相对的“免疫赦免状 态”，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的 一种。 但在某些抗原刺激下，尤其当病变角膜出 现新生血管时，角膜移植常出现免疫排斥反应。 在角膜周边部或角膜缘，免疫活性因子的 分布较角膜中央高，易发生免疫性角膜病。 三、病因病理 1 西医病因病理： 角膜病以角膜炎发病率最高。 病因:感染源性：细菌、真菌、病毒、棘阿 米巴 内源性：自身免疫病、全身病 局部蔓延：邻近组织（结膜、巩膜、虹 膜、睫状体）炎症 角膜炎病理变化过程 致病因子侵袭角膜 角膜缘血管网充血，角膜灰白色浸润灶 角膜浸润治愈（恢复透明） 角膜溃疡云翳 斑翳 白斑虹膜炎前房积脓 穿孔 粘连性角 膜白斑 继发性 青光眼 角膜葡萄肿 角膜瘘 眼内炎 低眼压（前房浅或者消失） 后弹力层膨出 2. 中医病因病机: 外感六淫 肝胆风热 肝胆实火 肝胆湿热 肝阴不足 四、临床表现 角膜刺激征：疼痛、畏光、流泪。视力下降， 睫状充血，角膜混浊、溃疡。 并发症：虹睫炎、角膜葡萄肿、继发性青 光眼、角膜瘘、眼球萎缩等恶候。 五、角膜病的治疗 1.病因治疗：针对不同病原微生物选药 抗细菌：妥布霉素、喹诺酮类、庆大霉素等 抗病毒：滴宁、阿糖胞苷、无环鸟苷等 抗真菌：咪唑类、二性霉素 用药途径：滴眼、另加结膜下注射，必要时全身 用药 感染性者禁用或慎用皮质类固醇 2.辅助治疗 重症溃疡用阿托品散瞳（减少虹膜炎症反应和 后粘连）； 热敷：增加血循环； 患眼包扎：减少光线及眼睑活动刺激。 降眼压:近穿孔的溃疡，口服降眼压药物；醋氮 酰胺250mg，bid； 减少角膜胶原崩解：0.32.5%EDTA及2%乙 酰半胱氨酸； 促进溃疡修复：素高捷疗（小牛血清制剂 ）、贝复舒（-成纤维细胞生长因子）等 溃疡烧灼：重症及慢性者可表麻下用5%碘 酊或5%三氯乙酸烧灼，烧后立即用生理盐 水冲洗。 3.手术治疗 切除病灶，缩短疗程，防止穿孔。 主要手术： 结膜掩盖术：适用于近穿孔的角膜溃疡，可使炎症 被控制但大量新生血管影响随后的角膜移植术 光学虹膜切除或激光虹膜切除：适用于角膜中央大 白斑，扩瞳后视力增加者。 角膜移植术：适用于近穿孔角膜溃疡或角膜大白斑 。 准分子激光手术：适用角膜浅层瘢痕。 4.中医治疗 早期祛风清热 中期清肝泻火，通腑泻热，清热利湿 后期退翳明目 在治疗黑睛疾病中，张氏自制了风轮主方。 风轮主方草玄参，银柏茺蔚三七粉， 聚星木贼丹谷精，花陷首乌归翘神， 凝脂羚羊穿山甲，湿翳再加薏苡仁， 疳积上目焦三仙，蟹睛黄芪芩连军， 黄液上冲决石明，混睛膏知生地银。 5.注意事项 重止痛 早治疗 畅情志 调饮食 慎起居 防便秘 不过寒（苦寒） 第一节 细菌性角膜炎 一、概念 由细菌感染引起的化脓性角膜炎症。 本病病情危重，变化快，可引起严重的并 发症和后遗症而导致视力丧失。临床治疗 应注重控制感染和预防并发症。 临床上细菌性角膜炎包括匐行性 角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡。 中医根据角膜溃疡状如凝脂，称 本病为“凝脂翳”。并发症有“黄液上冲 ” 和“蟹睛”两种。 二、病因病理 1 西医病因病理： 致病菌常见有葡萄球菌、细球菌、链球菌、假单胞菌 等。 角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染。 局部因素戴角膜接触镜感染，干燥性角膜结膜炎，眼 局部长期使用皮质类固醇。 全身因素 革兰阳性细菌（三多）：多夏秋季发病，农 民多见，多有外伤史。容易引起角膜发生分散的局 灶性脓肿病灶. 革兰阴性细菌:容易引起角膜发生弥漫性、扩 散迅速的灰白色液化性坏死病灶。绿脓杆菌性： 在3037温度中易于繁殖，毒力很强，分布较 广。在荧光素滴眼液、器械液、角膜接触镜清洁液 等临床及液中可生存，易引起医源性感染。 2 2 中医病因病机：中医病因病机： 黑睛表层外伤，风热邪毒侵犯风轮黑睛表层外伤，风热邪毒侵犯风轮 七情内伤，肝气拂郁，肝胆火炽，上攻于目七情内伤，肝气拂郁，肝胆火炽，上攻于目 久病体虚，外邪滞留，黑睛溃陷久病体虚，外邪滞留，黑睛溃陷 三、临床表现 发病急，常在角膜外伤后2448小时发病 ， 症状为眼痛、畏光、流泪、异物感、视力下 降伴较多脓性分泌物。 体症 眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合性 充血。病变早期角膜上出现一个界线清楚的 上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄 色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大 ，形成溃疡。 革兰氏阳性菌角膜溃疡典型表现 (又称前房积脓性角膜溃疡) 1 常发生于已受损的角膜， 2 圆形或椭圆性局灶性病灶，伴有边界明 显灰白基质浸润，溃疡边缘呈潜行浸润， 3 无菌性前房积脓 细菌毒素刺激引起虹睫 炎引起。 4 易导致严重并发症角膜穿孔 革兰氏阴性菌角膜溃疡 表现为快速发展的角膜液化性坏死。 1 起病异常迅速， 2 刺激症状严重（眼痛明显，严重的睫状充 血或混合性充血，甚至球结膜水肿）， 3 溃疡迅速扩展（浸润及粘液性坏死）， 4 大量黄绿色粘稠分泌物及严重前房积脓， 5 易导致角膜穿孔、眼内炎等严重并发症。 四、治疗 1 原则： 高浓度抗生素联合应用。合用其他治疗药物 。 2 药物： 初诊广谱抗生素，之后调整为敏感抗生素 头孢唑林+氟喹诺酮类（沙星）广谱 G+首选头孢霉素头孢唑林； 其他：泰利必妥、妥布霉素、庆大霉素、 新霉素、青霉素、链霉素等 G- 首选氨基甙类妥布霉素； 其他： 0.1%多粘菌素B及粘菌素、链霉素 、 庆大霉素、菌必治 链球菌属，淋球菌属首选青霉素G； 严重的难治性细菌性角膜炎的二线药 万古霉素（能很好杀灭G+球菌）。 3 其他方法 球结膜下注射 扩瞳 抑制溃疡形成 酌情局部烧灼 4 手术 五、预防 预防眼外伤，防止医源性感染。 第二节 真菌性角膜炎 一、概念 是一种由真菌引起的感染性角膜病变， 致盲率极高。发病前多有农作物外伤史。 病程较长，可反复发作。 本病类似中医“湿翳”范畴。 二、病因病理 1 西医病因病理： 多发生在南方收割季节。 致病菌主要为酵母菌（包括白色念珠菌） 、丝状霉菌（包括曲霉菌、头芽孢霉菌及 镰刀菌）等。 与广谱抗生素及皮质类固醇广泛应用有关 2 中医病因病机： 风湿热邪毒乘伤侵入，熏灼黑睛而致。 三、临床表现 1.有角膜外伤史，尤以农作物引起者较 为多见。 2.起病缓，病程长，可达2个月以上， 3.刺激症状较轻，而眼部体征严重，二 者不相称。 4.发展缓慢的化脓性角膜溃疡。 白：浸润和溃疡呈灰白色 干：溃疡面干燥，坏死物硬似牙膏状 粗：溃疡面粗糙，溃疡边缘不整齐，表面微隆起 星：溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，或因真菌 抗原抗体反应形成免疫环，有时可见“伪足”或“卫 星灶”，其表面的坏死组织易于刮除。 稠：前房积液粘稠，呈灰白色，不能移动，不形 成液平面 5 真菌穿透力强 可进入前房，侵犯虹膜和眼内组织。 继发真菌性虹膜炎、瞳孔膜闭、青光 眼、白内障、真菌性眼内炎。 四、诊断 1 角膜植物外伤史 2 实验室检查 发现真菌及菌丝。 快速诊断：角膜刮片染色 真菌培养 角膜组织活检 五、治疗 1.治疗原则 中西医结合治疗 2.局部用药 起效后坚持用药6周！ 多烯类（二性霉素B 、那他霉素）一线药； 咪唑类（酮康唑、咪康唑） 嘧啶类（氟胞嘧啶） 金褐酶素、氟康唑等也有良好疗效 常规用药：氟胞嘧啶+二性霉素B 氟康唑、利福平+二性霉素B 3.手术治疗 清创、结膜瓣遮盖术、穿透性角膜移植 第三节 单纯疱疹病毒性角膜炎 （HSK） 一、概念 由单纯疱疹病毒（HSV）感染引 起。居角膜病致盲率首位。容易复发 。多见于30岁左右青年，10岁以内， 60岁以上少见，90%为单眼发病。 本病属中医“聚星障”范畴。 二、病因病理 1 西医病因病理： 多由单纯疱疹病毒型引起。原发感染 多见于小儿可表现为急性滤泡性结膜炎及树 枝状角膜炎可伴有唇部及皮肤疱疹。愈后不 留瘢痕，但病毒在三叉神经节内潜伏，抵抗 力降低时可复发。 2 中医病因病机 外感发热后正气虚衰，风热邪毒乘虚袭入 循经上犯 热病伤阴、水不涵木，水亏火旺、虚火上炎 饮食伤脾，湿热内生，熏蒸黑睛 风寒外束，阳气不达，火郁内困，壅结于上 三、临床表现及诊断要点 原发单疱病毒感染 常见于幼儿，有全身发热，耳前淋 巴结肿大，唇部或皮肤疱疹有自限性， 眼部表现为急性滤泡性结膜炎，眼睑皮 肤疱疹，点状或树枝状角膜炎。 复发单疱病毒感染 1树枝状或地图状角膜炎占到HSK的2/3以上 ，患者角膜感觉减退。 症状：疼痛、磨擦感和 流泪等刺激症状 体征 ：点状浑浊树枝状溃 疡地图状溃疡（通常无前房积脓）溃疡愈 合后多留下一定程度的瘢痕和新生血管。 2角膜基质炎 盘状角膜炎是角膜基质炎的典 型类型。是基质和内皮对病毒抗原的反应引起 。角膜中央区基质呈盘状水肿，一般不伴有炎 性细胞浸润，角膜上皮完整，后弹力层皱褶。 严重者可出现角膜上皮微囊样水肿，甚至大泡 。可有KP。病程26个月。反复发作形成新生 血管及脂质沉积。 四、治疗 1 原则 中西医结合治疗 抑制病毒的增殖，增强机体免疫功 能，消除局部病灶，防止继发感染。 2 局部用药 抗病毒药 更昔洛韦、无环鸟苷、三氟 胸腺嘧啶核苷、安西他滨等。 其他 滴宁、环胞苷、阿糖胞苷、聚肌 胞、丙种球蛋白及转移因子。 盘状角膜炎可合用皮质类固醇、环孢霉 素。 有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品 眼药水或眼膏扩瞳。 中药制剂 鱼腥草滴眼液等 五、预防与护理 1 慎起居，防感冒。 2 量力而行，勿过劳。 3 对浸润期患者忌用激素。 第四节 棘阿米巴角膜炎 一、概念 由棘阿米巴原虫感染引起。常因 角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是 通过污染了的接触镜或清洁镜片的药 液而感染发病。引起一种慢性、进行 性和溃疡性角膜炎。 二、病因病理 棘阿米巴原虫感染，主要存在于土壤、 淡水、海水、游泳池、空气、谷物和家畜中 。它能抵抗冷冻、干燥和常规浓度氯的杀灭 。在发达国家71-85%与戴角膜接触镜有 关。在我国38%左右与角膜接触镜有关。 三、临床表现 单眼发病，起病一般比较缓慢； 异物感、畏光、流泪和视力减退； 上皮不规则，粗糙或反复上皮糜烂混浊、假 树枝状或局部点状荧光素染色； 严重的眼部疼痛，程度超过体征； 基质浸润，沿角膜神经分布的放射状浸润； 角膜溃疡，卫星灶，前房积脓，角膜穿孔。 四、鉴别诊断 早期和单疱病毒性角膜炎的上皮病变型 相别：上皮性病变迁延不愈，有外伤或角膜 接触镜配戴史应高度怀疑； 角膜基质浸润及溃疡形成要与盘状角膜 炎，细菌和真菌角膜炎鉴别，眼部剧烈疼痛 史或放射状角膜炎的出现有助于诊断 应行角膜刮片细胞学检查 角膜共焦显微镜检查 五、治疗 1 药物治疗 抗阿米巴药物: 二溴丙脒、六脒、丙 脒 0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴 眼液，总疗程不应少于4个月。口服伊曲 康唑100mg，每日二次，连用7-10天。 2 手术治疗：板层或穿透性角膜移植，术 后局部给予抗阿米巴药物治疗半年以上， 防止复发。 第五节 神经麻痹性角膜炎 一、概念 三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤 等破坏时，受其支配的角膜敏感性下降以 及营养障碍，对外界有害因素的防御作用 减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械 性损伤。 三叉神经有调节角膜营养代谢的作用， 其损害会引起角膜营养障碍，在上皮脱落 时容易遭受感染。 二、临床表现 因角膜敏感性下降，患者主观症状轻微，肉眼见眼红 、视力下降、分泌物增加； 荧光素染色下见：浅层点状角膜上皮着染，继而片状 上皮缺损，甚至大片无上皮区域出现； 发射性瞬目减少； 化脓性角膜溃疡，极易穿孔。 三、治疗 保护角膜上皮：人工泪液、润滑剂； 预防感染； 戴角膜接触镜或包扎； 睑缘缝合术； 积极治疗三叉神经损害的原发疾病。 第六节 暴露性角膜炎 一、概念 角膜失去眼睑保护而暴露在空气中， 引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜 炎 症。 二、病因病理 眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性眼睑外翻、 上睑下垂矫正术后上睑滞留，睑闭合不全。 面神经麻痹、深麻醉或昏迷。 三、临床表现 病变多位于下1/3的角膜； 角结膜上皮干燥、粗糙； 结膜充血、肥厚，角膜上皮逐渐由点状糜烂 融合成大片的上皮缺损，新生血管形成； 化脓性角膜溃疡。 四、治疗 去除暴露因素，保护和维持角膜的湿润状 态 第七节 蚕蚀性角膜溃疡 一、概念 蚕蚀性角膜溃疡是一种自发性、慢性、 边缘性 、进行性、疼痛性角膜溃疡多发 于成年人 确切病因不清可能包括外伤，手术或 感染，诱导改变了角膜上皮及结膜的抗原 性，使机体产生自身免疫 二、临床表现 剧烈眼痛，畏光，流泪及视力下降； 睑裂区周边部角膜浅基质层出现浸润，上皮 缺损，形成溃疡，溃疡沿角膜缘环形发展， 浸润缘呈潜掘状、略为隆起，最终累及全角 膜。溃疡向深层发展，引起角膜穿孔，向中 央发展，周边溃疡区上皮逐渐修复，伴新生 血管长入 四、治疗 糖皮质激素，胶原酶抑制剂，免疫抑制 剂，手术 第八节 角膜变性 角膜变性类别 进展缓慢，与遗传无关 角膜老年环 带状角膜病变 边缘性角膜变性 大泡性角膜变性 脂质变性 角膜老年环概念: 角膜周边部基质内的类脂质沉着。双 眼发病，早期混浊位于上下方，逐渐发 展为环形。呈白色，宽1mm，外侧边界 清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间 有透明的角膜带相隔。 第九节 角膜营养不良 角膜营养不良 遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特 征的改变，而与原来的角膜组织炎症或系统疾病 无关。 上皮基底膜营养不良 颗粒状角膜营养不良 Fuch角膜内皮营养不良 第十节 圆锥角膜 圆锥角膜 病因 先天性角膜发育异常，为常染色体隐性遗 传或显性遗传。多在青春期发病，发展缓慢 。多为双侧性，可先后发病，程度不一。 圆锥角膜 临床表现 角膜向前呈圆锥状突起 不规则散光及高度近视，视力严重下降 Munson征：向下注视时，下睑缘出现锥形弯曲 Vogt条纹：圆顶的基质为许多约2mm长的呈垂直 分布、互相平行的细线 Fleischer环：为直径5-6mm，宽约0.5mm的褐色 环，位于圆锥基底部的上皮区。 角膜后弹力层破裂，可引起急性基质水肿 圆锥角膜 诊断 视力下降，高度近视，高度散光及不规则 散光 体征 角膜地形图： 圆锥角膜 治疗 硬性角膜接触镜:早期及中期，提高视力，防 止发展。 角膜移植：中、晚期视力不能矫正，发展较 快