第二章循证医学在心血管疾病中的应用课件

第二章 l民大医院 l心内科 l主任医师 l胡建华 n循证医学在心血管临床 和研究领域中的应用 授课计划 n题目：循证医学在心血管临床和 研究领域中的应用 学时：2学时 内容： 了解：EBM的兴起与发展史 熟悉：查找可靠证据的方法 掌握：EBM的实践方法 第一节：基本概念 血压控制在多少以下最好？ 血糖是不是控制的越低越好？ 血脂控制在什么样的水平才达标 ？ （一）循证医学产生的背景 （二）循证医学的鼻祖 n苏格兰医生、临床流行病学专家 n1941年5月在著名的克里特岛战役 中被俘，随后在希腊和德国的战 俘营中渡过了4年。 n科克伦是2万名战俘中唯一的医生 战俘营中白喉的流行及最后的结 局引起了科克伦对传统治疗方法 是否有效的深深怀疑，并由此开 始了循证的历程。 Archie Cochrane 科克伦 (19091988) 科克伦对EBM最大的贡献是什么？ n1972年科克伦在他的经典著作疗效与效益：健康服务 中的随机反应一书中首次提出：“应用随机对照试验 （RCT）之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可 靠。”这句话可以说是EBM对经验医学最有力的宣言！ n1979年，科克伦又提出另一个伟大的思想：“应根据特 定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析 ，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为 可靠的结论。”这就是“系统评价”（SR） 。 nSR是RCT的升华，二者即构成了EBM最坚实的基础。 n内圆包绕的是系统评价的Meta分析图 n每一横线代表一个试验结果的可信区间（CI） ，横线越短试验精度越高，结果越肯定 n垂直线代表比值比，将圆一分为二，用于判断 结果差异有无统计学意义，以区别治疗效果。 n若横线落在垂直线左侧代表治疗有效，落在右 侧代表治疗不仅无效，反而弊大于利。 n横线无论在左侧还是在右侧，均表明该RCT中的 不同治疗方法间差异有统计学意义，而横线与 垂直线接触或相交，则表明治疗结果无效，此 时该RCT中不同治疗措施间差异无统计学意义。 n下方的棱形符号代表7个RCT的综合结果，符号 位于左侧代表治疗有效，位于右边代表弊大于 利，若与垂直线接触或相交，说明治疗无效。 最外层的两个粗体同心半 圆是Cochrane Collaboration两个单词 首字母C的变形，形成一 个开放式圆形，寓意 Cochrane协作网是一个开 放性的全球性国际组织。 （三）循证医学对临床医学的影响？ lCAST：心律失常抑制试验（1987年） CAST：心律失常抑制试验 u目的：了解控制心肌梗死后患者的室性期前收 缩，能否减少患者的死亡率？ u研究设计：随机、开放、双盲、安慰剂对照 u随访时间：平均10个月 u入选标准：1727例病人，24 h动态心电图6 个室性早搏/h，LVEF0.55，距心 梗的时间：6天至2年。 分组：英卡胺或氟卡胺组（730例） 莫雷西嗪组（272例） 安慰剂组（725例） 治疗方案：英卡胺3550mg tid 氟卡胺100159mg bid 莫雷西嗪200250mg tid 安慰剂 结果 英卡胺或氟卡胺组：死亡率4.5% 安慰剂组：死亡率1.2% 两组死亡率比较有显著性差异（P病例对照病例系列研究 治疗RCT队列研究病例对照病例系列研究 病因队列研究病例对照病例系列研究 预防RCT队列研究病例对照病例系列研究 成本经济学分析 第三节：检索文献寻找最佳证据 （一）最佳证据的来源 证据 形式 释义数据库及网址 实践 指南 综合证据、资源和价值 取向的一般性建议 美国指南文库 /index.asp 证据 概要 系统综述和重大原始研究 的总结和应用指南 循证医学杂志 系统 综述 多个相关研究结果的 科学总结、提炼和整合 考科蓝图书馆 / 原始 研究 随机对照 试验 MEDLINE /Pubmed/ 关于临床实践指南 n是指针对特定的临床情况，综合证据、资源和价值 取向，系统制定出帮助临床医师和患者做出恰当处 理的指导性意见。若该问题无相关指南，则可查找 以下内容： n循证医学杂志 n考科蓝图书馆 nACP杂志俱乐部 第四节：严格评价证据 （一）医学文献中常见的研究设计类型 医学文献 原始研究 二次研究 系统综述 及Meta分析 实践指南 观察性研究 描述性研究 病例对照研究 队列研究 实验性研究 随机对照试验 社区干预研究 （二）研究设计的证据分级系统 n直接可以用于医学实践的证据来自以人为基 本研究单位的关于疾病和健康一般规律的医 学研究。 n系统性人群研究证据的可靠性好于非系统性 的病例观察和个人经验 n不同种类的研究设计适宜于研究不同的问题 ，例如评价干预效果和常见不良反应的最佳 证据来源于随机对照试验；研究常见病因和 预后的最佳设计是前瞻性研究。 干预效果评价的证据分级系统 队列研究 病例对照研究 病例系列 病例报告 专家观点 动物研究 体外研究 RCT 双盲RCT 方 法 学 质 量 增 加 系 统 综 述 / Meta 分 析 （三）证据质量分级的意义 n研究质量的高低是其结果真实性的前提 ，证据质量越高，决策的把握性越大。 n进行循证实践时，文献的检索必须从相 关的系统综述开始，当高质量的系统综 述存在时，不必要再检索低质量的研究 证据。 n当各种质量的证据同时存在时，实践决 策应基于最好的证据。 （四）如何评价证据？ n真实性 n重要性 n可用性 n时效性 n覆盖性 评估 方法 n证据的真实性 u查看该研究设计是不是回答该类临床问题最科学可 行的研究方法。如对于药物疗效的评价，随机对照 试验是最科学的方法，而对于药物不良反应的评价 ，采用队列研究更为可行，且不违背伦理学原则。 u查看该项研究是否遵循了该类研究的一般设计原则 ，这需要掌握基本的流行病学知识和技能。 n证据的重要性 u主要是分析研究结果的大小和精确度。 u假定一个临床试验，患者被随机分为治疗组 和安慰剂对照组，观察一段时间，看两组不 良结局事件发生的情况。设治疗组事件发生 率为EER，对照组事件发生率为CER，则相 对和绝对危险度指标计算公式如下表： 危险度评价指标 指标计算公式含义 相对危险度 （RR） EER/CER治疗组事件发生率是对照组 的多少倍，RR越大表明干预 与结局的关联越大 相对危险减少 （RRR） CER-EER /CER与对照组相比，治疗组不良 结局事件发生减少的百分比 ，又叫保护率。 绝对危险减少 （ARR） CER-EER治疗组和对照组不良结局事 件发生率的算术差值。 需治疗人数 （NNT） 1/ARR要预防一例不良结局事件的 出现，需要治疗的人数。 n证据的可用性 u判断该研究结果是否可外推到我们自已的患者。 1、注意研究结果的一致性。 2、应注意证据的直接性。 3、应注意效果的可转化性。 4、应注意自已的患者的基线发病率的不确定性。 5、应注意兼顾治疗的收益和损害。 第五节：证据的整合 （一）什么是系统综述？ u又叫系统评价，是在复习、整理和综合原始文献的 基础上进行的，属于二次研究。一个系统综述研究 可能只包括一种类型的研究，也可以是不同研究方 法的综合。 一个好的系统综述应该具备以下特征： u清楚地表明题目和目的 u采用综合检索策略 u明确研究入选和排除标准 u列出所有入选的研究 u清楚地表达每个入选研究的特点并对它们