神经外科营养支持课件

重型颅脑外伤的代谢改变和重型颅脑外伤的代谢改变和 营养支持营养支持 复旦大学华山医院神经外科 上海市神经外科急救中心 高 亮 背景背景 l颅脑外伤治疗现状 l2007版颅脑外伤救治指南(3ed.) 1 颅脑外伤后7天之前，PN/EN： A 未瘫痪病人：140% BEE B 瘫痪病人： 100% BEE 2 蛋白质占热卡大于15% 3 在72小时前开始营养支持 背景背景 l营养支持的地位:为什么需营养支持? l时机? l途径? l制剂? l允许性低热卡营养,过度喂养? lTGC? Metabolic consequences of head injury Metabolic consequences of head injury (From Young and Ott with permission)(From Young and Ott with permission) Head injury (Central injury) Cytokines Hormones Prostaglandins Others (Systemic injury) Acute phase response Altered vascular permeability Immunomodulation Hypercatabolism Hyperglycemia Altered gastric emptying and gut permeability 颅脑外伤后的代谢状态颅脑外伤后的代谢状态 -高高代谢代谢 l发生机制 : 分解代谢激素-皮质激素、高血糖 素、儿茶酚胺升高。 介素作用-氧自由基、前列腺素、 白三烯 l时间: 35天达到高峰 。 l影响因素: GCS评分、TPN、感染、激素 、痉挛 。 颅脑外伤后的代谢状态颅脑外伤后的代谢状态 -代谢率代谢率 l850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/d l体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; lREE=BEE x 应激因素 应激因素: 无并发症的大手术-1.01.1 中等创伤/中等腹膜炎-1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭-1.31.6 烧伤面积40%-2.0 颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的 方法方法热卡热卡(Kcal/kg/d)(Kcal/kg/d) l体重70kg正常男性(静息状态下) 26 l开颅手术后(最佳估算) 26 l强直体位(GCS45分),第一周 4050 l强直体位(GCS45分),第二周 5060 l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第一周 3040 l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第二周 4050 lGCS812分 3035 l截瘫 27 l四肢瘫 23 Formulas used calculate energy Formulas used calculate energy requirements using data derived requirements using data derived from indirect calorimetryfrom indirect calorimetry lVO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2) lVCO2= (Vi*FiO2)-(Ve*FeO2) lRQ= VCO2/ VO2 lEE=(3.586* VO2)+(1.433* VCO2)-1.180NM NM, Metabolized nitrogen (grams of protein intake/6.25);VO2, Oxygen consumption; VCO2,carbon dioxide production; RQ,respiratory quotient; Fi, fraction of inspired gas;Fe, fraction of expired gas; Vi, inspired volume; Ve, expired volume Formulas for prediction of energy Formulas for prediction of energy requirements in head injuryrequirements in head injury Clifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI) GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR) Harris-Benedict equation- Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) Women: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr) 颅脑外伤后的代谢状态颅脑外伤后的代谢状态 -高高分解状态分解状态 l负氮平衡： 尿氮11.334.1g/d平均21.9 g/d 分解蛋白质130 g/d。 时间:类同代谢状态。 影响因素：1.代谢率 2.糖皮质激素的应用 3.制动 4.营养物质摄入 5.蛋白质组成 6.激素调控 颅脑外伤后的高分解状态颅脑外伤后的高分解状态 l损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 (g/kg/d) 选择性手术-0.214 0.027 骨折- -0.317 0.018 败血症 -0.366 0.060 烧伤-0.369 0.035 颅脑外伤 -0.36 0.08 正常人 -0.085 0.002 持续高分解代谢持续高分解代谢 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS） 营养不良的后果营养不良的后果 l累积10000Kcal MOF发生率大于90%。 l免疫力差 l切口愈合困难 l感染等并发症增加 营养不良的后果营养不良的后果 l及时补充优于事后纠正 UnderfeedingUnderfeeding UnderfeedingUnderfeeding 重型颅脑外伤后机体的反应重型颅脑外伤后机体的反应 l急性期反应 : 1.电解质变化:低血锌,低血铁,高尿锌,高血铜 2.正性急性反应期蛋白 3.负性急性期反应蛋白 4.细胞因子 5.发热: 交感过兴奋现象? 重型颅脑外伤后机体的反应重型颅脑外伤后机体的反应 l免疫功能变化 重型颅脑外伤后机体的反应重型颅脑外伤后机体的反应 l胃肠道功能改变 lCUSHING 溃疡? 重型颅脑外伤后机体的反应重型颅脑外伤后机体的反应 l高血糖反应 “创伤性糖尿病” 定义 机制 NICUNICU的血糖控制的血糖控制 l高血糖对机体的危害 感染 炎症反应和内皮损伤 无氧酵解乳酸堆积 细胞线粒体功能 急形心肌缺血 重型颅脑外伤预后的独立因素 重型颅脑外伤的血糖控制重型颅脑外伤的血糖控制 l严格血糖控制(TGC) l强化胰岛素治疗(IIT) l优点:an den Berghe 重型颅脑外伤的血糖控制重型颅脑外伤的血糖控制 l严格血糖控制(TGC) l强化胰岛素治疗(IIT): 目标治疗控制血糖在 3.96.1mmol/L l改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS! IIT(IIT(改良改良) ) 将100u胰岛素加入100ml生理盐水， 120mg/dl时，1u/h 150mg/dl时，2u/h 180mg/dl时, 3u/h 220mg/dl时，5u/h。 入NICU后， 未达到正常血糖水平，Q.12h 达到正常血糖水平， Q.2h IIT (IIT (改良改良) ) 血糖水平 胰岛素调整 40mg/d 停用胰岛素，给予1amp高糖，1h再 测定 4079 mg/dl 停用胰岛素，给予1/2amp高糖 ，1h测定 80120 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 120150 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 151180 mg/dl 增加胰岛素1u/h，1h测定 180 mg/dl 增加胰岛素2u/h，1h测定 TGC every 10- kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl R Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6. 颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养 l营养因子经门静脉进入肝脏 l促进肠蠕动 l增进门静脉系统的血流 l促进胃肠道激素的释放吸收 l改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内 毒素吸收 l对物质的吸收有一定的选择性 颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养 优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收 费用低 并发症少，易管理 缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会 方法：鼻胃管,鼻空肠管,胃造口,空肠造口 采用均匀输入 法 颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养 l烧伤病人的肠源性感染(Alexender) l肠道是应激反应的中心器官(Wilmore) lIf the gut function, use the gut! lWhen the gut works, and can be used safely, use it. lIf enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养 lPEG 颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养 l全营养支持的概念 l强调EN的药理作用 20% 颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养 l查胃滞留 l体位 l护理细节 l镇静肌松的作用 颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的 途径途径肠外营养肠外营养 缺点 静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子) 代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病) 旷置肠道，肠粘膜萎缩 优点 肠内营养的补充 Enteral versus ParenteralEnteral versus Parenteral lGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric) lYoung(1987) ENPN lBorzotta(1994) ENPN 氮平衡测定氮平衡测定 lN(in)-protein intake/6.25 (g/day) lN(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day) lNitrogen(N) Balance=N(in)-N(out) lOptimal=+2-4 g/day Visceral Protein MarkersVisceral Protein Markers Protein Marker Normal Values Half Life (days) Albumin 3.5 mg/dl 20 Transferrin 200 mg/dl 8.5 Prealbumin 20-30 mg/dl 1.3 Retinol-binding protein 4-5 mg/dl 0.4 免疫营养的概念免疫营养的概念 l谷氨酰胺 l-3不饱和脂肪酸 l精氨酸 l核苷酸 51 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源 补充足够的谷氨酰胺 - 能保持或修复肠道的形态结构 - 维持肠道的生理功能（分泌和吸收） - 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位 力太 维持肠道粘膜的完整性 -调节炎症介质释放，免疫调节 -阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重 要器官功能 -降低死亡率， -减少感染并发症， -缩短住院和住时间 -调节-3和 -6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2 ） -良好的安全性和耐受性 尤文作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以： 营养支持与营养支持与SIRS,SEPSIS,MOFSIRS,SEPSIS,MOF l肠内营养的重要性 l肠道功能衰竭的危害(ACS?) l相互作用 颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的 方法方法激素调控激素调控 目的: 早期积极营养支持虽能改善负氮平 衡 不能达到正氮平衡， 寻求外源性激素促进合成代谢， 合理利 用能量物质，有利于分解代谢的 恢复。 颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的 方法方法激素调控激素调控 生长激素 : 减轻颅脑外伤急性期反应， 促进蛋白质合成， 增加体内氮储存 ； 促进肌肉生长； 增加脂肪氧化分解； 增加肠道对钙