第十一章异常分娩_第一节产力异常课件

第十一章 异常分娩 产力 产道 胎儿 精神心理 决定分娩的四大因素 任一或一个以上因素发 生异常以及四个因素间 相互不适应，使分娩进 展受阻 难产 异常分娩的定义 识记 相互影响 四个因素 互不适应 分娩受阻 护理 医疗 家属 朋友 转为顺产 难产 - 顺产的关系 理解 第一节 产力异常 第一节 产力异常 一、子宫收缩乏力 二、子宫收缩过强 原因 一）协调性子宫收缩过强 临床表现及诊断 临床表现 对母儿影响 对母儿影响 预防 处理 处理 二）不协调 性宫缩过强 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环 教学内容 教学目标教学目标 1.掌握产力异常的定义及分类 2.熟悉宫缩乏力的临床表现、诊断、处理 3. 掌握8种产程异常的名称 4.掌握病理性缩复环的临床表现、并发症 、与子宫痉挛性狭窄环的区别 产 力 子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力 节律性 对称性 极性 子宫收缩力 异常 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 第一节产力异常 复习 强 度 、 频 率 第一节产力异常 两侧宫角发起宫 缩，左右对称，向宫底 中线集中,再由宫底向下 传递 宫缩以宫底部最强 、最持久，向下逐渐减弱 ，底部几乎是下段的2倍。 宫缩 间歇 宫缩， 周而复始 对称性 极性 节律性 产力异常定义 子宫收缩 的节律性 、对称性 、极性异 常 子宫收缩 的强度和 频率有改 变 子宫收缩力异常 宫缩乏力 宫缩过强 协调性 不协 调性 协调性 不协 调性 宫缩乏力 识记 第一节产力异常 原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 急产（无阻力时） 子宫收缩力异常 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 (全部子宫肌收 缩） 不协调性 子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌 收缩） 产力异常的分类 一、子宫收缩乏力 第一节产力异常 一、子宫收缩乏力 （一）病因（一）病因 2.精神因素 对分娩知识不了解而产生恐惧心 理，致大脑皮层功能紊乱，加之睡眠少，进食 少及体力消耗过多宫缩乏力。 1.头盆不称或胎位异常 骨盆偏小、胎儿偏 大，胎儿先露下降受阻，不能紧贴子宫下段 及宫颈内口，不能引起有效的反射性子宫收 缩，导致继发性宫缩乏力； 理解 骨产道异常 第一节产力异常 一、子宫收缩乏力 病因病因 3.子宫因素 子宫壁膨胀过度-多胎妊娠、羊 水过多等使子宫肌纤维过度伸展，失去正常 收缩能力； 经产妇使子宫肌纤维变性，结缔组织增生影 响宫缩； 畸形子宫、子宫肌瘤等均能引起宫缩乏力。 4.内分泌失调 临产后，产妇体内雌H、缩宫 素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢， 使子宫肌肉敏感性下降，导致宫缩乏力。 理解 第一节产力异常 一、子宫收缩乏力 病因病因 5. 药物影响 镇静剂、镇痛剂使用不当直接抑 制宫缩哌替啶、苯巴比妥、硫酸镁等 6.其他 营养不良、贫血、膀胱直肠充盈、水 、电解质紊乱等可致宫缩乏力。 理解 临床表现及诊断临床表现及诊断 按发生时间 分原发性和继发性宫缩乏力 原发性宫缩乏力：指产程一开始即表现子 宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露 部不能如期下降，多引起潜伏期延长。 继发性宫缩乏力：指产程开始子宫收缩正 常，当产程进展到某一阶段时，子宫收缩 力转弱，产程进展缓慢甚至停滞，多发生 在活跃期后期或第二产程。 协调性宫缩乏力 不协调性宫缩乏力 一、子宫收缩乏力 （二）临床特点及诊断（二）临床特点及诊断 宫缩节律性、对称性、极性均正常，但收缩强度低 检查宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，（宫 缩2次/10分）宫缩高峰时，宫体隆起不明显，按 压子宫不坚硬，有凹陷。 宫腔压力低（ 15mmHg），很难逼迫胎儿下降 及娩出，表现为产程延长或停滞(如超过24小时，称 “滞产”)。 1、协调性子宫收缩乏力 理解 低张性子宫收缩乏力 临床表现及诊断临床表现及诊断 对产妇的影响：可出现疲劳、肠胀气、 尿潴留等因产程延长 对胎儿影响：不大因宫腔压力低 此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力， 常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、 胎头位置异常（持续性枕横位或枕后 位等）。 对母儿的影响 2、不协调性宫缩乏力 宫缩失去正常的节律性、对称性、极性，甚至 极性倒置，宫腔压力虽高，但宫缩时宫底部不强 ，而下段强不能产生有效宫缩（无效宫缩） 宫缩间歇子宫壁不能完全放松，产妇下腹持续 性疼痛，拒按，烦躁不安 宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫 内窘迫 检查：下腹痛拒按，胎位不清、胎心异常甚至 消失，宫口扩张缓慢或停滞，胎先露下降延缓或 停滞-产程停滞或延长 高张性宫缩乏力 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现及诊断临床表现及诊断 对母儿的影响 对产妇的影响：产妇自觉宫缩强，腹痛剧烈、 烦躁不安，严重者出现脱水、酸中毒、肠胀气 、尿潴留等。 对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫（胎儿胎盘 循环障碍） 此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，应与假临 产相鉴别。 鉴别方法：肌注哌替啶，能使宫缩停止者为假 临产，宫缩不能停止者为原发性宫缩乏力。 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线异常 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 81410 1312.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第 二 产 程 产程曲线图 一、子宫收缩乏力 识记宫缩乏力可致 产程曲线异常 时间（h ） 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线异常 8种类型 一、子宫收缩乏力 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞 滞产 识记 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线异常 （1）潜伏期延长 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2468101214 16 18 20222426 潜伏期超过16小时 正常 异常 + 一、子宫收缩乏力 从规律 宫缩 宫口扩 张3cm， 初产妇 约需8小 时，最 大时限 16小时 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线异常 （2）活跃期延长 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2468101214 161820222426 活跃期超过8小时 正常 异常 + 一、子宫收缩乏力 从宫口 扩张3cm 宫口 开全， 初产妇 约需4小 时，最 大时限8 小时。 宫口扩张 速度初产 妇 1.2cm/h, 经产妇 1.5cm/h 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线异常 （3）活跃期停滞 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2468101214 161820222426 正常 异常 进入活跃 期后宫口 不再扩张 超过2h 一、子宫收缩乏力 临床表现临床表现 3.产程曲线异常 （4）第二产程延长 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2 468101214 161820222426 正常 异常 第二产程初产 妇超过2小时 、经产妇超过 1小时 一、子宫收缩乏力 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线图 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 81410 1312.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第 二 产 程 （5）第二产程停滞 一、子宫收缩乏力 第二产程胎头下降 无进展达1小时 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线图 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 81410 1312.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第 二 产 程 （6）胎头下降延缓 一、子宫收缩乏力 活跃期晚期（减速 期）或第二产程， 胎头下降速度初产 妇1cm/h,经产妇 2cm/h 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线图 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 81410 1312.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第 二 产 程 （7）胎头下降停滞 一、子宫收缩乏力 活跃期晚期胎头停留在原处 不下降达1小时以上 临床表现及诊断临床表现及诊断 3.产程曲线图 （8）滞产 总产程超过24小时 一、子宫收缩乏力 对母儿影响对母儿影响 对产妇的影响 宫缩乏力、产后 出血。 肠胀气、尿潴留 、脱水、酸中毒 、低钾血症、膀 胱阴道瘘、尿道 阴道瘘、生殖道 感染、胎盘滞留 、 对胎儿、新生儿影响 增加手术产机会 、 胎儿宫内感染、 胎儿窘迫、 胎死宫内。 一、子宫收缩乏力 理解 一、子宫收缩乏力 预防 重视产前宣教，增强分娩信心 建设康乐待产室和家庭化病房 临产后注意补充水、营养 及时发现胎位异常 及时排空膀胱和直肠 避免过多使用镇静药物 必要时可行温肥皂水灌肠及导尿 处理 宫缩乏力 协调性处理原则 寻找原因，判断能否经阴道分娩 。若有头盆不称 ，估计不能经阴道分娩者，及时行剖宫产术； 若无头盆不称和胎位异常，估计可经阴道分娩者 ，应采取加强宫缩的措施。 不同产程阶段，处理原则不一样 处理原则 处理 宫缩乏力 协调性处理原则 不协调性处理原则 恢复正常节律性及极性 镇静剂应用 必要时剖宫产 处理原则 第一产程的处理 （1）一般处理： 消除紧张情绪和恐惧心理 注意休息睡眠 补充营养、水分：易消化高热量，不能 进食静脉输液、纠酸补钾 促进子宫收缩：温肥皂水灌肠（初产妇 胎膜未破、宫口开大不足4cm） 排尿困难者：先诱导，无效者及时导尿 破膜12小时以上应给抗生素预防感染。 处理 协调性宫缩乏力 处理 （2）加强子宫收缩 经上述处理无好转 针刺穴位 人工破膜 缩宫素静点 前列腺素的应用 地西泮静推 针刺合谷、三阴交、太冲、中极等穴 位，强刺激手法，留针2030分钟。 耳针可选子宫、交感、内分泌等穴位 。 宫口扩张3cm，胎头已衔接、无头 盆不称者行人工破膜。 破膜后须立即听胎心，记录破膜时间 ，观察羊水性状、量。 破膜时须检查有无脐带先露，破膜应 在宫缩间歇期、下次宫缩即将开始时 进行。破膜后术者手指应停留在阴道 内，经12次宫缩待胎头入盆后，再 将手指取出。 处理 （2）加强子宫收缩 经上述处理无好转 针刺穴位 人工破膜 缩宫素静点 前列腺素的应用 地西泮静推 适应证：协调性宫缩乏力、宫口扩张 3cm、胎心好、胎位正常、头盆相称者 。缩宫素2.5U+5%葡萄糖液500ml，从8 滴/min开始,根据宫缩强弱进行调整， 维持宫缩间隔23分钟持续4060秒 。对不敏感者，可酌情增加缩宫素剂 量。 注意事项 A.仅用于协调性宫缩乏 力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘 迫；B.专人守侯，观察宫缩、胎心、 BP。如BP、胎心异常、或宫缩过强 ，应减慢或停用；C.缩宫素有抗利尿 作用，警惕水中毒。D、胎儿未娩出前 禁用缩宫素肌注。 禁忌证：头盆不称、巨大胎儿、异常 先露或先露高浮、前置胎盘、早产、 胎儿窘迫、高龄初产、子宫过度膨胀 、子宫或宫颈有手术史者等。 地诺前列酮有促进宫缩的作用。 给药途径为静脉滴注及局部用药（置 于阴道后穹窿），胎膜已破者禁用阴 道栓剂。 地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈 ，促进宫口扩张。同时其镇静、催眠作 用可缓解紧张情绪及疲劳状态，可减少 体内儿茶酚胺的分泌，促进宫缩。10mg 静推，23分钟注完，隔46小时酌情 再用，此法安全、有效。 经上述处理，若产程无进展或出现胎儿窘 迫征象时，应及时行剖宫产术。 处理 第二产程 出现协调性宫缩乏力时，也应加强宫缩。 缩宫素静点加强宫缩促进产程进展。 若胎儿双顶径已通过坐骨棘平面，可等待自然分娩 。或行会阴后斜切开+胎头吸引术或产钳术助产 ； 若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产 术。 第三产程 当胎儿前肩娩出阴道口时，可给缩宫素10U 肌注，或1020U静滴，以防因宫缩乏力致 产后出血。 若产程长，破膜时间长，应给抗生素预防感 染。 处理 不协调性宫缩乏力 原则：调节子宫收缩，恢复正常节律性及 其极性。 给予镇静剂地西泮、哌替啶等。使产妇充分休息 ，睡眠后多能恢复为协调性宫缩。 宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力 的处理办法以加强宫缩。 在协调性宫缩未恢复前禁用缩宫素。 如仍不恢复，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不 称，均应行剖宫产术。 第一节产力异常 产力异常 子宫收缩 的节律性 对称性、 极性异常 子宫收缩 的强度、 频率改变 子宫收缩力异常 宫缩乏力 宫缩过强 协调性 不协 调性 协调性 不协 调性 宫缩乏力 宫缩过强 第一节产力异常 二、子宫收缩过强 病因病因 1.精神紧张 2.乱用缩宫素 3.粗暴阴道操作 识记 第一节产力异常 二、子宫收缩过强 识记 临床表现 节律性、对称性、极性、正常，仅收缩力过强、 过频。 若产道无阻力，宫口迅速开全，产程明显缩短， 总产程3h，称“急产”。 若有产道梗阻或子宫有瘢痕，可发生病理缩复环 或子宫破裂。 协调性宫缩过强 第一节产力异常 二、子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 识记 对母儿的影响 对产妇的影响 软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。 对围生儿的影响： 胎儿窘迫、死产、新生儿窒息、死亡、新生儿颅 内出血、感染、骨折、外伤。 第一节产力异常 二、子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 识记 处理 有急产史者，提前入院待产。 临产后禁灌肠、提前作好接产和新生儿窒息的 抢救准备。 胎儿娩出时勿向下屏气，以免会阴撕裂； 急产来不及消毒及新生儿坠地者应给新生儿注 射VitK1及破伤风抗毒素； 产后仔细检查软产道，如有损伤应及时缝合。 未消毒者，应给予抗生素预防感染。 二、子宫收缩过强 （1）强直性子宫收缩 不协调性宫缩过强 指宫颈内口以上部分的子宫肌层出 现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期 短或无间歇，也称痉挛性子宫收缩 。常见于宫缩剂使用不当。 二、子宫收缩过强 临床表现临床表现 （1）强直性子宫收缩 不协调性宫缩过强 烦躁不安，持续腹痛，拒按。 胎位触不清，胎心音听不清。 在产道梗阻时可出现病理性缩复环 、血尿等先兆子宫破裂征象。 临床表现临床表现 在脐下出现随宫缩不断上升的环状凹陷，如怀 疑是病理性缩复环，则立即导尿，见血性尿液 ，则诊断为先兆子宫破裂。 二、子宫收缩过强 临床表现临床表现 （1）强直性子宫收缩 病理性缩复环 先兆子宫破裂 c.c.血尿血尿 a.压痛 识记 理解 b.逐渐上升 补充 笔记 二、子宫收缩过强 处理处理 （1）强直性子宫收缩 不协调性宫缩过强 1)停用缩宫素，停止阴道检查； 2)应用宫缩抑制剂（25%硫酸镁20ml+5%葡 萄糖20ml静推，不少于5分钟或肾上腺素 1mg+5%葡萄糖250ml内静滴）； 3)经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫 ，或属梗阻性原因应立即剖宫产； 4)胎死宫内可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴 道分娩。若用乙醚仍不缓解应行剖宫产。 处理处理 （2）子宫痉挛性狭窄环 二、子宫收缩过强 概念：子宫壁局部肌肉呈痉挛性 不协调性收缩形成的环状狭窄， 持续不放松。 发生部位：子宫上下段交界处及 胎体狭窄部位胎儿颈部、腰部 。 发生原因：精神紧张、过度疲劳 、不适当应用宫缩剂、粗暴进行 产科检查、处理。 不协调性宫缩过强 二、子宫收缩过强 临床表现临床表现 （2）子宫痉挛性狭窄环 不协调性宫缩过强 持续性腹痛、烦躁不安 宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞， 胎心时快时慢。 阴道检查可触及较硬而无弹性的狭 窄环，不随宫缩上升。 狭窄环若发生在第三产程，表现为 胎盘嵌顿。 临床表现临床表现 狭窄环，不随宫缩上升。 临床表现临床表现 （2）子宫痉挛性狭窄环 不随宫缩上升 可发生任何部位胎颈部位的狭窄环 二、子宫收缩过强 不协调性宫缩过强 子宫下段挛缩环子宫下段挛缩环 嵌顿胎儿颈部及嵌顿胎儿颈部及 下肢，阻碍产程进展下肢，阻碍产程进展 挛 缩 环 挛缩环 痉挛性狭窄环