腹痛病课件

腹痛 泸州医学院 第二附属医院 消化科 肖国辉 副教授 电话邮箱 教学要求 本节内容为3个课时。 教学目的 了解腹痛的定义、历史沿革、范围 、预防与护理；熟悉腹痛的病因病机、诊 断要点及类证鉴别；掌握腹痛的辨证要点 、治疗原则及分型论治。 教学内容 腹痛的概述、病因病机、诊断及类 证鉴别、辨证论治、转归预后、预防护理 等。 教学重点 掌握腹痛的病因病机、辨证要点、 分型论证。 腹 痛 定义 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以 上部位发生疼痛的症状而言，凡 感受寒热之邪，情志失调及食滞 虫积所伤，皆可导致脏腑失和， 气血阻滞，或气血亏虚，经脉失 养而出现腹痛，根据疼痛发生的 部位不同，可分为大腹痛、脐腹 痛、小腹痛、少腹痛。 概 述 腹痛之病首见于内经，且记述甚 详。 素问已认识到腹痛的病因与外邪侵 袭有关，尤以寒邪侵袭关系最为密切， 其病机为“阳气不足，阴气有余”，受 病部位在脾胃大小肠，兼涉肝肾。 素问举痛论说：“寒气客于肠胃 之间，急引而痛。” 素问举痛论说：“热气留于小肠 ，痛而闭不通矣。” 汉张仲景金匮要略 将腹痛分为实寒、阳虚、实热、血虚等 不同类型进行辨证施治，使腹痛成为一 完整的理论体系。 历 史 沿 革 隋巢元方诸病源候论 将腹痛专立单独病候，并把腹痛分 为急腹痛与久腹痛，认为病因是脏 腑虚弱，寒冷之气所客，结聚不散 。 晋葛洪肘后方 记载治疗卒腹痛的方法22种，且内 外结合，简便验廉。 金元时期 刘河间提出“久病无寒，而暴痛非 热”之论，认为寒病乃寒凝脉涩所 致，热病乃热郁于内所成。 历 史 沿 革 明代医家 龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热 、虚、实四类，可谓提纲挈领，并谓“治 之皆当辨其寒热虚实。随其所得之症施治 ，寒者温之，热者清之，实者泻之。 ” 景岳全书心腹痛对腹痛的不同部位与 脏腑、病因的关系，虚实、寒热、气血之 鉴别，作了较系统而全面的论述。 清叶天士临证指南医案 总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在 脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃 为先”，治法强调以“通”为主，或“通 ”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法 历 史 沿 革 历 史 沿 革 |(8)医学发明强调“通则不痛” 的病理学说。 |金元时期李东垣将腹痛按三阴经 及杂病进行辨证论治，李氏在 医学发明泄可去闭葶苈大黄之 属谓“痛则不通”的病理学说， 并在治疗原则上提出“痛随利减 ，当通其经络，则疼痛去矣。” 对后世产生很大影响。 |(9)古今医鉴对各种病因提 出不同的治疗原则。 |“是寒则温之，是热则清之，是 痰则化之，是血则散之，是虫则 杀之，临证不可惑也。” 历 史 沿 革 (10)血证论从血瘀治疗。 |清代王清任、唐容川对腹痛有进 一步的认识，唐氏在血证论 中曰：“血家腹痛，多是瘀血， 另详瘀血门。然有气痛者，以失 血之人,气先不和宜逍遥散 加姜黄、香附子、槟榔、天台乌 药治之”；并指出对瘀血在中焦 ，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦 ，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛 辨治提出新的创见。 西医学的急慢性胰腺炎、胃肠痉挛 、结核性腹膜炎、消化不良性腹痛 、肠道激惹综合征等，当以腹痛为 主要表现，并能排除外科、妇科疾 病时，可参照本节进行辨证论治。 范 围 腹痛致病原因很多，范围广泛，必须审 证以求因。腹为脾胃、大小肠、膀胱等 所居之处，并为手足三阴、足少阳、足 阳明、冲、任、带等经脉循行之部。因 此，腹痛主要为有关脏腑、经脉感受外 邪侵袭、饮食不节、情志失调及素体阳 虚等导致气机郁滞，脉络痹阻或经脉失 养，气血运行不畅所致。临证指南医 案腹痛指出：“腹处乎中，痛因非 一。须知其无形及有形之为患。”现将 腹痛的病因病理，从以下诸方面，分别 加以论注。 病 因 病 机 外感时邪：寒湿暑热之邪侵入腹 中，脾胃运化功能失调，邪滞于中 ，气机阻滞，故不通则痛。 饮食不节：暴饮暴食，伤胃损 脾，食滞内停；恣食肥厚辛辣之品 ，酿生湿热，湿遏热结 ，蓄积肠 胃 ；或过食生冷，遏阻脾阳，均可影 响脾胃健运，使气机失于调畅 ，腑 气不通而引起腹痛。 病 因 情志失调：情志怫郁，或恼怒伤肝 ，木失调达；忧思伤脾，脾失健运， 气机阻滞；或肝气横逆，乘胃犯脾， 以致肝脾不和，气血郁滞而发生腹痛 。 阳气素虚：素体阳虚，脾阳不振， 运化无权；或寒邪停滞，损伤脾阳， 中阳衰惫，脾虚失运则气血不足，不 能温养脏腑经脉，血行迟滞，遂致腹 痛。 其他因素：腹部手术或跌仆损伤之 后，导致气滞血瘀；或蛔虫扰动，乱 肠窜胆，气机逆乱等皆可引起腹痛。 病 因 病 机 |(一)病变部位涉及肝、胆、脾、肾、 大小肠、膀胱等脏腑，包括了足三阴 、足少阳、手足阳明、冲、任、带等 经脉，尤与六腑关系密切。 |腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病因 非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致 寒邪凝滞，阳气不运，气机阻滞，出 现暴急腹痛；暑湿之邪内侵，或嗜食 辛辣肥腻，或误食不洁之物，湿热内 结而作痛，或蛔虫内扰，气机阻滞， 或暴饮暴食，宿食不化，食滞中焦， 升降失司，运化无权，腑气不通而生 病；肝失疏泄，木失调达，肝气横逆 ，侵犯脾胃，气机不畅而致腹痛；气 滞日久，导致血瘀，或跌仆损伤，腹 部手术，亦可导致气滞血瘀，脉络不 通而痛；饮食伤脾，或素体脾虚，脾 失健运，寒湿停滞，中阳不足，气血 不足，内失温养，不荣则痛。 病 机 |(二)病理因素主要有寒凝、 火郁、食积、气滞、血瘀。 |寒凝 |气滞 血瘀 不通则 痛 |食积 |火郁 病 机 |(三)基本病机为气机郁滞、络脉 痹阻，不通则痛。 |本病的基本病机为腹中脏腑气机 阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻 ，“不通则痛”，或脏腑经脉失养 ，不荣而痛。若急性暴痛，治不 及时，或治不得当，气血逆乱， 可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃 ，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀， 可造成腑气不通，腹痛拒按之阳 明腑实证；气滞血瘀日久，可变 生积聚。 病 机 |(四)病理性质不外寒、热、虚、 实之分，且可互相转化。 |腹痛的病因病机虽然复杂，但不 外寒热虚实四端，四者往往相互 错杂，或寒热交错，或虚实夹杂 ；或为虚寒，或为实热；亦可互 为因果，互相转化。如寒痛缠绵 发作，可以寒郁化热；热痛日久 ，治疗不当，可以转化为寒，成 为寒热交错之证；素体脾虚不运 ，再因饮食不节，食滞中阻，可 成虚中夹实之证；气滞影响血脉 流通可导致血瘀，血瘀可影响气 机通畅导致气滞。 综上所述，腹痛的病因病机很多 ，不外乎寒、热、虚、实四端， 就临床所见，四者并非单独存在 ，往往相互错杂，或寒热交错， 或虚实夹杂、或属虚寒，或属实 热等。因此，必须从临床实际出 发，分析其不同的病因病机作出 正确的辨证和治疗。就病机而言 ，虽有虚实寒热之别，在气在血 之异，致痛之关键不外乎“不通 则痛”和“不荣则痛”。 病 因 病 机 病 因 病 机 腹痛的诊断要点： 凡是以胃脘以下，耻骨毛际 以上部位的疼痛为主要表现者，即为 腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚 剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌 紧张及反跳痛。 起病多缓慢，其痛发或加剧 常与饮食、情志、受凉等因素有关。 腹部X线检查、B超检查以及 有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊 断。 应排除外科、妇科腹痛，以 及其他内科病证中出现的腹痛症状。 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 |(一)腹痛与胃痛的鉴别 胃处 腹中，与肠相连，腹痛常伴 有胃痛的症状，胃痛亦时有 腹痛的表现，常需鉴别。胃 痛部位在心下胃脘之处，常 伴有恶心、嗳气等胃病见症 ，腹痛部位在胃脘以下，上 述症状在腹痛中较少见。 类证鉴别 腹痛与胃病的鉴别 1 胃 痛 腹 痛 部 位 心下胃脘之处胃脘以下 伴有 症 常伴有恶心、嗳气等胃 病见症 多伴有便秘、泄泻等肠 病症状 鉴 别 诊 断 |(二)与其他内科疾病中的腹 痛症状鉴别 许多内科疾病 常见腹痛的表现，但均以其 本病特征为主，此时的腹痛 只是该病的症状。如痢疾之 腹痛，伴有里急后重，下痢 赤白脓血；积聚之腹痛，以 腹中包块为特征。而腹痛病 证，当以腹部疼痛为主要表 现。而有些心痛证常以腹痛 为初起见症，应特别注意。 鉴 别 诊 断 |(三)与外科腹痛相鉴别 内科 腹痛常先发热后腹痛，疼痛 不剧，痛不明显，腹部柔软 ，痛无定处；肠痈腹痛多后 发热，疼痛剧烈，痛有定处 ，多居于右下腹痛，压痛明 显；见腹痛拒按，呕吐，大 便不通等多属外科阳明腑实 证。 鉴 别 诊 断 |(四)妇科腹痛相鉴别，妇科 腹痛多在小腹，与经、带 、 胎、产有关，如痛经、先兆 流产、宫外孕、输卵管破裂 等，应及时进行妇科检查， 以明确诊断。 相 关 检 查 |血常规中白细胞总数增高，分类中性 粒细胞比例增高提示有感染存在； |血、尿淀粉酶检查升高多提示急、慢 性胰腺炎存在； |电子胃、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐 ，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹 部平片、腹部透视等）等有助于明确 病变部位和性质； |必要时可行肠系膜血管造影、腹部CT 检查以排除外科、妇科疾病以及腹部 占位性病变； |胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱 性疾病的诊断。 根据腹痛的病因、疼痛部位、疼痛性质 等，辨别其寒、热、虚、实，属气属血 ，在脏在腑为最大关键。 一. 辨腹痛缓急：依腹痛病史，发生 原因、时间、性质等，分辨是急性腹痛 抑或慢性腹痛。前者多因寒邪、湿热、 食滞、虫石所伤，表现为发病突然，疼 痛剧烈，病程较短。后者多为内伤，常 因病久由气及血，或脏腑虚寒，发病缓 慢，疼痛不剧，病程迁延。 辨 证 要 点 二. 辨腹痛性质 1. 辨寒热 分类 寒 证 热 证 症状 腹痛拘急，疼痛暴 作，遇冷痛剧，得 热则减，口不渴 腹痛拒按，痛处灼 热，腹部胀满，身 热便秘，便下痛减 、烦渴引饮 舌象舌苔白滑舌苔黄厚少津 脉象脉沉紧脉洪数或沉实 辨 证 要 点 w 实 虚 病 状 病势较剧，病甚 难忍胀闭不通 病势绵绵，或 时作时止 按压反 应 拒按喜按喜暖 有形与 否 有形无形 与饮食 关系 饱时病甚饥饿时痛，进 食缓解 与大便 关系 矢气或排便后痛 减 便后痛甚 2.辨 虚 实 病 程 新病体壮，病程 较短 久病体弱，病 程较长 诱 因 明显无 兼 症 多兼气滞血瘀食 积等脏腑实证 多兼脾胃虚寒 证 舌 象 苔厚或黄厚舌淡或淡胖， 苔白 脉 象 沉紧弦有力沉缓或沉细弱 治疗反 应 补而反甚攻而愈剧 2.辨 虚 实 辨虚实 2.辨 虚 实 实虚 病 状病势较剧 ，病甚难忍胀 闭不通 病势绵绵 ，或时作时止 与饮食关系饱时病甚便后痛甚 有形与否有形无形 按压反应拒按喜按喜暖 兼 症多兼气滞血瘀食积等脏腑 实证 多兼脾胃虚寒证 诱 因明显无 病 程新病体壮，病程较短久病体弱，病程较长 舌 象苔厚或黄厚舌淡或淡胖，苔白 脉 象沉紧弦有力沉缓或沉细弱 治疗反应补而反甚攻而愈剧 w 症 状 舌 脉 气滞腹 痛 腹部胀痛，时轻时重，痛 无定处，攻撑作痛矢气后 痛减，与情志有关 舌苔薄白，脉弦 血瘀腹 痛 腹部刺痛，固定不移，痛 处拒按，入夜尤甚，或按 之有块 舌质紫暗或有瘀斑， 脉弦涩 食滞腹 痛 腹部胀满拒按，嗳腐吞酸 ，嗳后稍舒，痛甚欲便， 便后痛减 舌苔白厚、脉滑 虫积腹 痛 绕脐痛，时作时止，痛甚 呕吐，常有解蛔虫病史 w 3.辨 气 血 食 虫 三、辨腹痛部位 1.大腹痛多属脾胃之病， 2.脐以上痛，多属脾胃肠道之病。 3.少腹痛多属足厥阴肝经病。 4.小腹痛及脐周腹痛多属脾胃、小 肠、肾、膀胱的病， 5.虫病多见脐周疼痛。 辨 证 要 点 依证候的寒热虚实，在气在血，所属 脏腑经络，确定治则。一般以虚实为纲 ，寒热为目。实热者宜调气祛邪，清热 化湿，消食导滞，理气活血；虚寒者宜 温中补虚。为治疗腹痛的基本大法。 腹痛者多为气分先伤，气滞不通，伤 及血络，形成气滞血瘀，故理气中佐以 活血，祛瘀中辅以行气，以增强止痛效 果。 注意通补关系，不通则痛者宜通利， 不荣则痛者宜温养。治疗腹痛，多以“ 通”字立法。所谓“通”，并非单指攻 下通利而言。 根据叶天士久病入络之说，采取辛润活血通 络之法，对缠绵不愈之腹痛，尤为常用。 治疗原则 1.寒邪内阻证 主症：腹痛急暴，得温则减，遇冷更甚 ，多有受寒病史。 兼症：口不渴或喜热饮，尿清便溏，或 大便不通，手足厥冷。 舌脉：苔薄白，脉沉紧或弦紧。 分析：寒邪所客。寒为阴邪，其性收引 ；寒邪入侵，中阳不运，气血被阻，脉 络挛急，故腹痛暴急。寒得温则散，遇 冷则凝，故得温则减，遇冷更甚，阳气 不达四末，故手足不温，甚至畏寒喜暖 。若中阳受伤，运化不健，则大便溏薄 。口不渴或喜热饮，尿清、苔薄白、脉 弦紧均为寒盛之象。 治法：温中散寒，行气止痛。 分型论治 方药：良附丸合正气天香散加减。方中 高良姜、香附温中散寒，行气止痛，主 治肝经气滞，胃肠寒凝所致诸痛。良姜 配干姜、紫苏加强温中散寒，香附配乌 药、陈皮加强理气止痛。若兼外感，症 见恶寒及身痛时，加桂枝、荆芥、防风 。若寒湿之邪所伤，困阻脾胃，脘闷纳 呆，身重倦怠，舌苔白腻，脉沉缓，可 用藿香正气散，散寒燥湿，芳香化浊； 里湿甚者加胃苓汤；若大便不通用温脾 汤，温阳散寒通便。常见寒证腹痛加减 1 寒 邪 内 阻 证 脐中痛甚，喜温 喜按 肾阳不足 ，寒邪内 侵 温通肾 阳 通脉四 逆汤 少腹拘急冷痛， 苔白脉沉紧 下焦受寒 ，寒滞肝 脉 温肝散 寒 暖肝煎 腹中冷痛，手足 逆冷，身体疼痛 内外皆寒 散内外 之寒 乌头桂 枝汤 胁下腹部偏痛， 伴手足厥逆，大 便不通，脉紧弦 寒实内结 ， 阳气不通 ，升降之 机痞塞 温里散 寒，通 便止痛 大黄附 子汤 腹中雷鸣切痛， 胸胁逆满，呕吐 清水 寒邪上逆 和中降 逆 附子粳 米汤 1 寒 邪 内 阻 证 处方举例：高良姜10克，制香附10克，炒陈皮 10克，台乌药10克，紫苏叶10克，炮干姜6克 ，清半夏10克，嫩桂枝6克。 主症：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结 或粘滞不爽。 兼症：烦渴引饮，自汗，小便短赤。舌 脉：苔黄腻，脉洪数或弦数。 分析：实热内结。实热与积滞互结于肠 胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞 ，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按， 胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失 常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大 便粘滞不爽。热迫津液外泄，故自汗， 尿赤，苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热 内结征象。 治法：泄热通腑。 2 湿 热 壅 滞 证 治法：泄热通腑。 方药：大承气汤加减。此方峻下实热燥结，即 “釜底抽薪，急下存阴”法。大黄苦寒泄热， 攻下燥屎，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软坚破 结；佐以枳实、厚朴行气导滞，消痞除满。若 热偏重，加黄芩、黄连、公英、银花等，湿胜 ，苔白腻，去芒硝，重用厚朴，加木香、苍术 。若暴食疼痛者加莱菔子、山楂、鸡内金；若 腹痛引及两胁者，加柴胡、郁金；若热重，包 块明显者加紫花地丁、丹皮、败酱草；若按之 心下满痛，属少阳阳明合病，宜大柴胡汤和解 少阳，清泄阳明。 处方举例：厚朴6克，生大黄10克（后下），玄明 粉10克（冲），枳实10克，广木香6克，杭白芍15 克，甘草6克。 2 湿 热 壅 滞 证 3 饮 食 积 滞 证 主症：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳 腐吞酸。 兼症：痛而欲泻，泻后痛减，臭秽难闻 ，或大便秘结，有伤食病史。 舌脉：苔腻，脉滑实。 分析：宿食停滞。宿食停滞肠胃，腑气 不通，故脘腹胀满疼痛拒按。宿食不化 ，浊气上逆故恶食，嗳腐吞酸。气滞中 阻，运化无权，升降失司，故腹痛而泻 ，泻则积减,邪消故泻后痛减。宿食内结 ，腑气不行故大便秘结，苔腻、脉滑实 均为食积之征。 治法：消食导滞。 方药：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸加减 。保和丸以二陈汤化痰和中，消痞除满。山楂 善消肉积，莱菔子下气消食，长于消谷面之积 。食积易于化热，故佐连翘清热散结，诸药共 凑消食导滞，理气和胃之效。后方用大黄、枳 实、神曲以消食导滞；黄连、黄芩、泽泻以清 热化湿；白术、茯苓以健脾和胃。可加焦三仙 、鸡内金增强消导作用。若腹胀甚便秘者，重 用大黄、厚朴。 处方举例：清半夏10克，炒陈皮10克，茯苓15 克，焦三仙（各）15克，焦槟榔10克，连翘10克 ，炒莱菔子12克，鸡内金10克。 3 饮 食 积 滞 证 主症：脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引 少腹，得嗳气减轻，遇恼怒加重，与情 绪波动有关。兼症：胸闷、纳呆、喜太 息、矢气后痛减。 舌脉：苔薄白，脉弦。 分析：气机郁滞，不通则痛，故脘腹胀 痛。气属无形，走窜游移，故攻窜不定 。嗳气及矢气后气机稍得疏通，故胀痛 酌减，遇恼怒则气郁更甚，故痛加剧， 气机不畅故胸闷，善太息。木胜乘土则 纳呆。少腹为足厥阴肝经所过之所，气 滞则痛引少腹。脉弦为肝郁不舒，疼痛 之征。 治法：理气止痛。 4 肝 郁 气 滞 证 方药：柴胡疏肝散加减。若痛引少腹 明显者加乌药、小茴香、吴萸。大便 秘结者加酒军、瓜蒌仁泄热通腑。嗳 气泛酸者加黄连、吴萸。 处方举例：制香附10克，陈皮10克， 枳壳10克，广木香6克，厚朴10克，青 皮10克，焦槟榔10克，砂仁3克（打） ，炒白芍12克，甘草6克。 4 肝 郁 气 滞 证 主症：腹痛经久不愈，痛势较剧，状如 针刺，固定不移，拒按。 兼症：腹部胀满，面色晦暗或青灰，唇 黯。 舌脉：舌质青紫，脉弦或涩。 分析：瘀血阻滞。由气滞日久而导致血 瘀，血属有形，固定不移，初病在气， 久痛入络， 瘀血阻滞故腹痛经久不愈 ，痛有定处，状如针刺，拒按。瘀血内 阻，新血不生故面色晦黯，唇黯。舌质 青紫或瘀斑，脉涩乃瘀血之征。 治法：活血化瘀。 5 瘀 血 内 停 证 治法：活血化瘀。 方药：少腹逐瘀汤加减。方中当归、赤 芍、川芎养营活血；生蒲黄、五灵脂、 没药逐瘀止痛；血得温则行，故用肉桂 、干姜温经暖营；小茴香、元胡理气止 痛。如有包块者加桃仁、红花、莪术， 若腹部手术后作痛者加泽兰、红花。若 属跌仆伤后作痛者加王不留行、三七粉 、云南白药。如瘀结于腹，腹大坚满， 青筋暴露者可加水红花子、陈葫芦、泽 兰，或用隔下逐瘀汤。 处方举例：酒当归10克，赤芍10克，川 芎10克，生蒲黄10克，五灵脂10克，制 乳没）3克，肉桂4克，小茴香10克，桃仁 10克，炮姜6克，乌药10克。 5 瘀 血 内 停 证 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷 ，痛时喜按，饥饿及劳累后更甚。 兼症：神疲气短，怯寒，便溏。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细或虚弱。 分析：脾胃虚寒。素体阳虚或寒湿停滞 ，损伤脾阳，内失温养，气血运行不畅 ，故腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按。 饥饿及劳累后中虚更甚故病情加重，得 食及休息后阳气暂复故稍减，脾阳不振 ，运化无权，故见大便溏薄，化源不足 ，气血亏少，肢体失养，则神疲乏力， 面色不华。中阳不足，卫外不固，则形 寒肢冷，舌质淡苔白，脉沉细或虚弱， 亦为脾胃虚寒之征。治法：甘温补养， 益气散寒。 6 中 虚 脏 寒 证 方药：小建中汤为主方。方用桂枝配饴糖， 生姜配大枣温中补虚；芍药配甘草和里缓急 。六味配合辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之 用，共凑温中补虚，和里缓急。如见精神倦 怠，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，宜 黄芪建中汤；若血虚明显，面白唇淡，爪甲 不华者用当归建中汤；若虚寒腹痛较重，腹 中寒上冲皮起有头足，痛不可近者用大建中 汤温中补虚，散寒止痛；若兼有肾阳不足之 证者，属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾 肾；若脾胃虚寒不著，但见脘腹隐痛、气短 、面黄体倦者，可用香砂六君子汤调理。 处方举例：炙黄芪20克，桂枝10克，白芍15 克，炙甘草6克，生姜6克，饴糖30克（,陈皮 10克。 6 中 虚 脏 寒 证 体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体 质较差，病程较长，正气不足者预后较差； 身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴 急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者 为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。 转归预后 一.预防： 1.适寒温，避免外邪入侵。 2.节饮食，防止暴饮暴食，免伤脾胃之气。 3.调情志，心情愉快，避免忧思恼怒等不良精 神因素的刺激。 二.辨证施护： 1.虚寒腹痛，饮食应以甘温之味； 2.食滞腹痛，当节制饮食； 3.对剧烈腹痛者，应卧床休息； 4.对伴有面色苍白，冷汗淋漓，肢冷脉微者， 尤应注意，谨防变端。 预防护理 结 语 |一、腹痛是临床常病症之一，可由多 种病因引起，以脏腑气机不利，脏腑 失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基 本病机，以寒热虚实为辨证纲领。 |二、在病程中，由于病机变化复杂， 往往互为因果，互相转化，互相兼夹 ，如寒痛缠绵发作，可以郁而化热； 热痛日久不愈，可以转化为寒，成为 寒热交错之证；实痛治不及时，或治 疗不当，日久饮食少进，化源不足， 则实证可转化为虚证。 |三、腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、 小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、 胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。 |四、临床应根据不同证候，分辨寒热 的轻重，虚实的多少，气血的深浅， 以“通”为治则，实则攻之，虚则补之 ，热者寒之，寒者热之，滞者通之， 随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻 补兼施，灵活遗方用药。 临 证 备 要 |一、灵活运用温通之法治疗腹痛 |温通法是以辛温或辛热药为主体 ，配合其他药物，藉能动能通之 力，以收通则不痛之效的治疗方 法。辛温辛热药的主要作用，在 于温运脏腑、驱除里寒、促进气 血流畅、燥湿通络，但纯用辛热 之品如四逆散，仅有回阳救逆之 功，但无温通止痛之效，因此， 温通法每需与他药使用；一是与 理气药为伍，如良附丸中高良姜 与香附同用，温中与理气相辅相 成，对寒凝而致气滞引起的腹痛 十分相宜。 临 证 备 要 |二是与养阴补血药相合，刚柔相济， 也可发挥温通止痛作用，如当归四逆 汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用， 小建中汤中桂枝与白芍同用均属此类 配伍方法。三是与活血祛瘀药配用， 如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使 用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之 品，来化解滞留于少腹的瘀血。四是 与补气药相配，温阳与补气相得益彰 ，如附子理中汤，既用党参、白术， 又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛 切中病机。五是与甘缓药同用，常用 甘草、大枣饴糖等味甘之品，一方面 制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥 烈，另一方面甘药在温热药的推动下 ，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济 的配伍法。 临 证 备 要 |二、运用清热通腑法治疗急性热证腹 痛 |清热通腑法是以清热解毒药（如银花 、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄 、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉 以通则不痛为则，现代用来治疗急慢 性胰腺炎取得良好成效，清热解毒药 可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便 ，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外 泄、其痛自消之功。对于不完全性肠 梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加 用木香、槟榔等理气之品，达理气通 腑之效。本法应用，中病即可，不可 过用下法，以免伤阴太过。对虚证腹 痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正 气，使虚者更虚。 临 证 备 要 |三、虫证引起的腹痛 |蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能 引起腹痛。若属蛔虫寄生于人体肠道 ，导致脾胃健运失业率常，气机郁滞 ，出现脐腹阵痛，腹部虫瘕，泛吐清 涎，面部白斑等。灵枢厥病篇云 ：“肠中有虫瘕及蛟蛕往来上下行 ，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是 蛟蛕也。”蛔虫性动好窜，善钻孔窍， 喜温喜暖，畏寒怕热，同时闻甘即起 ，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病 发作之时，不宜马上驱虫，宜先安蛔 ，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者， 属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱 虫。蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚 弱，症见面黄肌瘦，唇甲淡白，毛发 枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者， 宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品 ，待正气恢复，再予驱虫。 临 证 备 要 |驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减 ；出现蛔厥者，可予乌梅丸合四逆散 、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后 二者疏肝理气、缓急止痛。绦虫属古 籍所载的寸白虫病，寸白虫寄生于肠 道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化而 引起大便排出白色节片，肛痒，腹痛 ，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗 以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促 进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子 、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参 、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经 34月月后未再排出节片，可视为治 愈；反之，再有节片排出，当重复驱 虫治疗。 复 习 思 考 题 1.如何鉴别内科腹痛与外科腹痛？ 2.简述胃痛与腹痛的鉴别。 3.简述腹痛的治疗原则（包括总的治法 ）。 4.试述腹痛的分证论治（请列出证型、 治法、代表方）。 5.简述腹痛的寒热虚实的相互转化。 6.腹痛与痢疾如何鉴别？ 7.为何说“不通则痛” 是腹痛的基本病机? 8.试述腹痛的诊断依据? 9.试述应如何辨腹痛的性质？ 答 案 |1.如何鉴别内科腹痛与外科腹痛？ |内科腹痛常先发热而后腹痛，疼痛 不剧，痛无定处，压痛不显；外科 腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈， 痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按 ，腹肌紧张等。 |2.简述胃痛与腹痛的鉴别。 |胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有 恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位 在胃脘以下，恶心、嗳气等少见。 答 案 |3.简述腹痛的治疗原则（包括总 的治法）。 |腹痛的治疗原则是：（1）根据 辨证的寒热虚实，在气在血，确 立治法（如实则泻之，虚则补之 等）。（2）腹痛以“不通则痛” 为常理，所以应在通法的基础上 ，结合审证求因，标本兼治。（ 3）实证者，重在祛邪疏导；对 虚痛，应温中补虚，益气养血， 不可滥施攻下。（4）由于“久痛 入络”，对于缠绵不愈的腹痛， 可采取辛润活血通络之法。 答 案 |4.试述腹痛的分证论治（请列出证型、 治法、代表方）。 |寒邪内阻证散寒温里，理气止痛 良附丸合正气天香散； | 湿热壅滞证泄热通腑，行气导滞 大承气汤； | 饮食积滞证消食导滞，理气止痛 枳实导滞丸； | 肝郁气滞证疏肝解郁，理气止痛 柴胡疏肝散； | 瘀血内停证活血化瘀，和络止痛 少腹逐瘀汤； | 中虚脏寒证温中补虚，缓急止痛 小建中汤。 答 案 |5.简述腹痛的寒热虚实的相互转 化。 |如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热 ；热痛日久，治疗不当，可以转 化为寒，成为寒热交错之证；素 体脾虚不运，再因饮食不节，食 滞中阻，可成虚中夹实之证；气 滞影响血脉流通可导致血瘀，血 瘀可影响气机通畅导致气滞。 |6.腹痛与痢疾如何鉴别？ |痢疾亦可有腹痛症状，同时伴有 里急后重、下利赤白脓血等症； 而腹痛则以腹部疼痛为主要表现 。 答 案 |7.为何说“不通则痛” 是腹痛的基本病机? |大凡不通，是指人体某一部位因积滞、 痰湿、气滞、血瘀等阻碍气机，致气血 运行不畅，发为疼痛，这是“不通则痛” 的机理。腹痛的病机，不离“不通则痛” ，分述如下：（1）外感时邪：伤于风寒 则寒凝气滞，经脉受阻，气血运行不通 而发腹痛；伤于暑热，或寒邪郁而化热 ，或湿热壅滞，以致传导失职，腑气不 通而发腹痛。（2）饮食不节：饮食不节 ，停滞胃肠，或寒湿内停，或湿热内蕴 皆可致腑气通降不利而发腹痛。（3）情 志失调：抑郁恼怒，肝失条达，或忧思 伤脾，肝脾不和，可致气机不利，腑气 通降不顺而发腹痛。（4）阳气素虚： 素体阳气不振，或久病阳气受损，阳气 虚衰，无力鼓动气血，可致气血运行不 畅而发腹痛；或由于阳虚，脾运失职， 肾不主水，可致饮食、水湿内停，阻碍 气机，不通则痛，发为腹痛。（5）跌仆 损伤，络脉瘀阻；或腹部术后，血络受 损，亦可形成腹中血瘀，中焦气机升降 不利，不通则痛。 答 案 |8.试述腹痛的诊断依据? |（1）凡是以胃脘以下，耻骨毛际以 上部位的疼痛为主要表现者，即为腹 痛。其疼痛性质各异，若病因外感， 突然剧痛，伴发症状明显者，属于急 性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势 缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此 进一步辨证。（2）注意与腹痛相关 病因，脏腑经络相关的症状。如涉及 肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胱湿热 可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道 灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作 时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史； 少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴 恶寒发热，恶心呕吐。根据性别、年 龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关 系，起病经过，其它伴发症状，以资 鉴别何腑受病，明确病理性质。 答 案 |9.试述应如何辨腹痛的性质？ |腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚 满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为 寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻 时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为 热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻 冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或 矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹 刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒 按，经常夜间加剧，伴面色晦黯者， 为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛， 嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便 后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴 腹胀，呕逆，拒按等；久病多虚，痛 势绵绵，喜揉喜按。 临床资料 贺某某，男，30岁。腹痛甚剧，已有 三日，小腹胀满急迫，痛甚，需人以 膝重压其腹，小腹癃闭，诊其脉弦大 ，视舌质红绛，按其腹坚硬如石。其 腹痛坚硬，小溲癃闭，脉大舌绛当系 实热在里之承气汤证。然腹痛急求重 按为其症 答案 处方：白芍10g，金铃子（酒炒）10g，白蒺藜 （炒）10g，制香附7g，