第十九章眼外伤课件

眼 外 伤 福建医科大学附属三明第一医院福建医科大学附属三明第一医院 眼眼 科科 郑红郑红 主任医师主任医师 第一节 概述 第二节 钝挫伤 第三节 眼球穿通伤 第四节 眼异物伤 第五节 眼附属器外伤 第六节 酸碱化学伤 第七节 其他类型的眼外伤 第一节 概 述 定义：眼球或其附属器官因受外来的机械 性、物理性或化学性伤害，发生各种病理性 改变而损害其正常功能者，称为眼外伤。 眼外伤（ocular trauma）是视力损害的主 要原因，尤其是单眼失明的首要原因。由于 眼的位置暴露，眼外伤很常见，且后果严重 。 (一)眼外伤的分类 1、按致伤原因： 机械性眼外伤 包括眼钝挫伤、穿通伤、异物伤等 非机械性眼外伤 包括热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等 2 2、国际眼外伤学会分类法、国际眼外伤学会分类法 开放性眼外伤 锐器伤 穿通伤与贯通伤 异物伤 眼内异物 钝器伤 眼球破裂 闭合性眼外伤 钝挫伤 闭合性挫伤 锐器及异物伤 板层裂伤 化学伤、爆炸伤、热烧伤、辐射伤等 （二）眼外伤检查的一般注意事项 1、要全面询问病史，同时检查全身有无休克和 重要器官损伤 2、眼部检查时注意避免再次损伤 3、如患者合作，应查双眼视力，有否传入性瞳 孔障碍 4、裂隙灯下检查，可能时，测眼压 5、最好用间接检眼镜检查眼底 6、疑有异物或眼球破裂，作CT、B超、X线摄 片等影像学检查 （三）眼外伤的诊断 vv病史病史 vv专科检查（裂隙灯及检眼镜检查）专科检查（裂隙灯及检眼镜检查） vvX X线正侧位检查线正侧位检查 vvCTCT、B B超检查超检查 vv眼电生理检查眼电生理检查 （四）眼外伤的处理和预防 1、处理原则： 如同时有休克、大出血及重要脏器损伤等，应由有 关科室首先抢救生命。待生命体征平稳后，再行眼科 检查处理。 如发生化学伤，应争分夺秒地用大量干净水冲洗眼 部。 对于开放性损伤，应注射破伤风血清。 眼球穿通伤时，切忌挤压眼球。如合并眼睑裂伤， 应先修复眼球后再缝合眼睑。 合理应用抗生素。 2、大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生安全的宣 传教育，严格执行操作规章制度，完善防护措施，能 有效减少眼外伤。 第二节 钝 挫 伤 v钝挫伤（blunt trauma）由机械性钝力引起。 砖石、拳头、球类、跌撞、交通事故以及爆 炸的冲击波，是钝挫伤的常见原因。除在打 击部位产生直接损伤外。由于眼球是个不易 压缩的球体，钝力在眼内和球壁传递，也会 引起多处间接损伤。 v钝挫伤可造成眼附属器或眼球的损伤，引起 眼内多种结构的病变。 vv一、一、角膜挫伤角膜挫伤 vv二、虹膜睫状体挫伤二、虹膜睫状体挫伤 v三、晶状体挫伤 v四、玻璃体积血 v五、脉络膜破裂 v六、视网膜震荡与挫伤 v七、视网膜裂孔与脱离 v八、视神经撕脱 v九、眼球破裂 一、角膜挫伤一、角膜挫伤 v（一）角膜上皮擦伤 有明显疼痛、畏光和流泪等 症状，伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色，若发 生感染，可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏后包扎 ，促进上皮愈合。 v（二）角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱 褶 可呈局限性。因角膜急剧内陷，内皮和后弹力 层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液，必要时用散 瞳剂。 v（三）角膜破裂 角巩膜缘较易发生。 二、虹膜睫状体挫伤二、虹膜睫状体挫伤 （一）虹膜与瞳孔异常 因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口 ，或虹膜基质纵形裂口。 虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D” 字形，可出现单眼复视。有的整个虹膜从根部完全 离断，称外伤性无虹膜。 瞳孔括约肌受损，表现为外伤性瞳孔扩大，多为中 度，瞳孔不圆，光反射迟钝。 睫状肌或支配神经受损时，常伴有调节麻痹，近视 力出现障碍。 治疗：治疗： vv瞳孔缘或基质层裂口无特殊处理瞳孔缘或基质层裂口无特殊处理 vv虹膜根部断离伴有复视时需手术缝合虹膜根部断离伴有复视时需手术缝合 （二）前房积血（二）前房积血（hyphemahyphema）多为虹膜 血管破裂引起。前房积血可分为级。前 房积血多能自行吸收。但当积血量大，或 在吸收中再次出血（称继发性出血，多在 伤后1周内发生），可引起继发性青光眼 ；角膜内皮损害、高眼压和出血多，会引 起角膜血染，角膜基质呈棕黄色，中央呈 盘状混浊，以后渐变为黄白色，长期不消 退。 角膜血染角膜血染 前房积血前房积血 治 疗： l l 卧床休息，取半卧位，双眼包扎卧床休息，取半卧位，双眼包扎 l l 应用止血药物及皮质激素应用止血药物及皮质激素 l l 出现虹膜刺激症状应及时散瞳出现虹膜刺激症状应及时散瞳 l l 当出现继发性青光眼应及时降低眼压当出现继发性青光眼应及时降低眼压 l l 每日观察积血的吸收每日观察积血的吸收 l l 积血多，吸收慢，伴眼压升高时药物治疗积血多，吸收慢，伴眼压升高时药物治疗 眼压仍不能控制，应行前房冲洗术眼压仍不能控制，应行前房冲洗术 （三）房角后退 由于睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离，虹 膜根部向后移位，前房角加宽、变深，称房角 后退。有前房出血的病例，在出血吸收后多能 查见不同程度的房角后退。 少数病人房角后退较广泛，在伤后数月或数 年，因房水排出受阻发生继发性青光眼，称房 角后退性青光眼。对大范围的房角后退，要定 期观察眼压。 治疗若眼压持续升高，按开角青光眼处理 ，一般需行球外滤过术。 睫状肌的环行纤维与纵形纤维分离，虹睫状肌的环行纤维与纵形纤维分离，虹 膜根部向后移位，前房加宽，加深。膜根部向后移位，前房加宽，加深。 （四）外伤性低眼压 因睫状体分离引起。表 现为视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿 ，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球 变短，加正球镜片可提高一些视力。 治疗 可先试用1%阿托品散瞳，口服泼尼 松。若药物无效，可采用手术治疗，如睫状体激 光或热凝固术、缝合术，或巩膜外环扎垫压术。 三、晶状体挫伤 （一）晶状体脱位或半脱位 由于悬韧带全部或部分断裂 所致。 部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在 瞳孔区可见部分晶状体的赤道部，可有部分虹膜震颤、散 光或单眼复视。 晶状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引 起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；向后脱入玻璃体， 此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。 如果角巩膜部破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。 治疗 晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除 。晶状体脱入玻璃体，可引起继发性青光眼、视网膜脱离 等并发症，可行晶状体切除或玻璃体手术。 （二）挫伤性白内障 有多种形态，根据视力需手术治疗 。 晶体脱位、半脱位 晶体混浊 四、玻璃体积血 由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。 少量出血，开始局限，而后散开。 若介质混浊，应做B超检查，可判断有否视网 膜或脉络膜脱离、视网膜裂孔及玻璃体后脱离。 有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影 响视力恢复。 五、脉络膜破裂 可单一，或多发，多位于后极部及视盘 周围，呈弧形，凹面对向视盘。伤后早期 ，破裂处常为出血掩盖。出血吸收后，显 露出黄色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严 重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血 管。无有效治疗方法。 六、视网膜震荡与挫伤 视网膜震荡（commotio retimae），是指在挫 伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜 变白，视力下降。 受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色 素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视 网膜混浊，视力可下降至0.1。 可主要表现为2种结局：一些病例在3-4周水 肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。 而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层 变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可 称为“视网膜挫伤”。 严重的还可伴有视网膜出血。 眼挫伤后,后极部出现的一过性视网膜水肿, 视网膜变白,视力下降. v七、视网膜裂孔与脱离 v外伤性黄斑裂孔为全层裂孔，因局部挫伤坏死和玻 璃体牵拉所致。可立即出现，或发生在黄斑水肿、 脉络膜破裂及视网膜下出血、或玻璃体分离之后。 有少数病例会引起视网膜脱离（RD）。 v颞下象限锯齿缘离断是眼外伤引起的视网膜脱离的 一种典型表现。视网膜周边其他部位也可能因外伤 的诱因发生视网膜裂孔，引起RD。 v治疗对外伤性黄斑裂孔，因发生RD的可能性较小 ，可临床观察，一旦出现脱离，应手术治疗，但术 后视力无明显改善。对锯齿缘离断或周边部裂孔， 可行巩膜外垫压术；复杂病例如合并巨大裂孔、玻 璃体积血，需行玻璃体手术。 八、视神经撕脱 眼球受力极度旋转，向前移位；挤压使眼 内压突然升高致筛板破裂；眶穿通伤使视神 经向后牵拉，在这些情况下，视神经受到强 力从巩膜管向后脱位，引起视神经撕脱 (avulsion of the optic nerve)。可见视盘处呈 坑外凹陷，后部出血，挫伤样坏死。通常视 为完全丧失。无有效疗法。 v九、眼球破裂 v眼球破裂（rupture 0f the globe）由严重的钝 挫伤所致。常见部位在角巩膜缘，但巩膜破 裂可在直肌下。眼压多降低，但可正常或升 高；前房或玻璃体积血；球结膜出血及水肿 ；角膜可变形；眼球运动在破裂方向上受限 ；视力光感以下。诊断时需要根据外伤史， 综合以上表现判定。 v眼球直肌下或后部巩膜的破裂，外部检查不 易发现，称为“隐匿性巩膜破裂”。 vv如何识别如何识别隐匿性巩膜破裂 局限性球结膜水肿或出血 眼压偏低 前房变深 眼球变形 瞳孔移位 伴有前房及球内出血 v治疗多采用二步手术。先做初期缝合术。2周左右 行玻璃体手术，可能保留眼球，甚至有用视力。除 非眼球不能缝合，不应做初期眼球摘出。 第三节 眼球穿通伤 由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂 开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀 、针、剪刺伤等较常见。预后取决于伤口部 位、范围和损伤程度，有否感染等并发症， 以及治疗措施是否及时适当。 病因：1.刀、剪、针等锐器伤，2.车床、 锤击等产生的碎屑高速击伤并形成异物，3. 各种爆炸伤所致的复合伤。 临床表现 1.1.症状：眼红症状：眼红, ,眼痛眼痛, ,视力减退等不适视力减退等不适 2.2.体征体征 ( (按穿孔部位分为按穿孔部位分为) ) vv角膜穿通伤：单纯性、复杂性（伤口、内容物）角膜穿通伤：单纯性、复杂性（伤口、内容物） vv角巩膜穿通伤（常伴有虹膜睫状体、晶体、玻璃体损伤）角巩膜穿通伤（常伴有虹膜睫状体、晶体、玻璃体损伤） vv巩膜穿通伤（常伴有脉络膜玻璃体视网膜损伤）巩膜穿通伤（常伴有脉络膜玻璃体视网膜损伤） 角膜穿通伤 巩膜穿通伤 角巩膜穿通伤 治 疗 伤后立即包扎，送眼科急诊处理。治疗原则： 初期缝合伤口 防治感染等并发症 必要时行二期手术 1 、伤口处理：单纯性角膜伤口（ 3mm需显微缝合 ）复杂性角膜伤口角巩膜伤口巩膜伤口。 对复杂病例，多采用二步手术，即初期缝合伤口，恢复前 房，控制感染；在1-2周内，再行内眼或玻璃体手术，处理 外伤性白内障、玻璃体出血、异物或视网膜脱离等。 2、治疗外伤后炎症和防治感染 常规注射抗破伤风血清， 全身应用抗生素和糖皮质激素。抗生素眼液频繁点限，并用 散瞳药。 并发症及处理 v1、外伤后眼内炎常见的感染 有绿脓杆菌、葡萄球菌等。发展 快、眼痛、头痛剧烈，刺激症状 明显，视力严重下降，甚至无光 感。球结膜高度水肿、充血，角 膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积 脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形 成。 v治疗：充分散瞳，局部和全身应 用大剂量抗生素和糖皮质激素。 玻璃体内注药是提供有效药物浓 度的可靠方法。必要时做玻璃体 切除术。 v2、交感性眼炎 v定义:一眼穿通伤或内眼手术后引起 双眼弥漫性坏死性肉芽肿性葡萄膜 炎。受伤眼为刺激眼，另眼为交感 眼。潜伏期28周。 v外伤后的发生率约为0.2%。内眼手 术之后约0.07。本病属迟发的自 身免疫性疾病，主要与细胞免疫有 关。抗原成分可能来源于黑色素、 视网膜色素上皮或光感受器外节， 感染可能参与抗原的激活。 受伤眼（左眼） 交感眼（右眼） v3、外伤性PVR 由于伤口或眼内过度的修复 反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离 。可适时行玻璃体手术，以挽救视力。但有 些伤眼最终萎缩。 第四节 眼异物伤 眼异物伤比较常见。大多数异物为铁质 磁性金属，也有非磁性金属异物如铜和铅 。非金属异物包括玻璃、碎石及植物性（ 如木刺、竹签）和动物性（如毛、刺）异 物等。不同性质的异物所引起的损伤及其 处理有所不同。敲击金属是最常见的受伤 方式。 一、眼球外异物 l1、眼睑异物 多见于爆炸伤时，可使眼睑 布满细小的火药渣、尘土及沙石。对较大 的异物可用镊子夹出。 l2、结膜异物 常见的有灰尘、煤屑等，多 隐藏在睑板下沟、穹窿部及半月皱襞。异 物摩擦角膜会引起刺激症状。可在用表面 麻醉剂点眼后，用无菌湿棉签拭出异物， 然后点抗生素滴眼液。 l3、角膜异物 以铁屑、煤屑较多见，有明 显刺激症，如刺痛、流泪、眼睑痉挛等。 铁质异物可形成锈斑。植物性异物容易引 起感染。对角膜浅层异物，可在表麻下， 用盐水湿棉签拭去。较深的异物可用无菌 注射针头剔除。如有锈斑，尽量一次刮除 干净。 剔除角膜异物时必须注意: 无菌操作 剔除异物时由中心向周边 尽量少损伤角膜组织 术后敷料包扎 注意告诉患者随访 嵌入较深的异物可不立即取出,待其排出至浅层组织时 再取出 异物较大或部分进入前房应在手术显微镜下取出 局部或全身应用抗生素 l4、眶内异物 常见的有金属弹片、气枪 弹、或木、竹碎片。可有局部肿胀，疼痛 。若合并化脓性感染时，可引起眶蜂窝组 织炎或瘘道。眶内金属异物多被软组织包 裹，可不必勉强摘出。但植物性异物会引 起慢性化脓性炎症，应尽早完全取出。 二、眼内异物 p眼内异物（intraocular foreign body）是严 重危害视力的一类眼外伤。任何眼部或眶外伤， 都应怀疑并排除异物。异物的损伤因素包括机械 性破坏、化学及毒性反应、继发感染等。除穿通 伤之外，还有异物特殊的损害。 p眼球内异物的类型 pp1.1.性质性质 磁性异物磁性异物 非磁性异物非磁性异物 pp2.2.部位部位 前段异物前段异物 后段异物后段异物 p临术表现 pp1.1.症状症状 pp眼红，眼痛，视力下降眼红，眼痛，视力下降 pp2.2.体征体征 pp仔细检查见异物穿通口仔细检查见异物穿通口 pp前房改变伴眼压下降前房改变伴眼压下降 pp瞳孔变形与晶体混浊瞳孔变形与晶体混浊 pp眼内容脱出眼内容脱出 pp球内异物存留球内异物存留 p诊断 p病史: 外伤史，如敲击金属，爆炸伤最可怀疑有 异物存留。高速小金属可由锤子和机械上飞出， 易被忽视 pp眼部专科检查：眼部专科检查：据临床表现，常有穿通伤的体征 p影像学检查：采用X线摄片、超声波、CT扫描等 。各有其优缺点。MRI不能用于磁性异物检查 p治疗 p球内异物一般应及早手术摘出。手术方法取决于 异物位置、磁性、可否看见、是否包裹、或位于 玻璃体、视网膜及其他结构内，以及眼内的并发 症。 p1、前房及虹膜异物 经靠近异物的方向或相对方 向作角膜缘切口取出，磁性异物可用电磁铁吸出 ，非磁性异物用镊子夹出。 p2、晶状体异物若晶状体大部分透明，可不必立 即手术。若晶状体已混浊，可连同异物摘出。 p3、眼后段异物体积较小、未包裹、可见的玻璃 体内铁异物，没有包埋的异物，无视网膜并发症 ，可以应用磁铁经睫状体扁平部摘除。其他情况 ，如异物大、包裹、粘连、无磁性，需玻璃体手 术摘除，同时处理眼内的并发症，如玻璃体积血 或视网膜脱离。较大的异物可通过角巩膜切口或 原入口取出，以减少周围的组织损伤。异物较小 、且已完全包裹于球壁内，不一定要勉强取出。 第五节 眼附属器外伤 一、眼睑外伤 挫伤致眼睑小血管破裂，常 起引眼睑水肿和出血。严重 挫伤或锐器切割伤时，可出 现睑皮肤全层裂伤，甚至深 达肌层、睑板和睑结膜。内 眦部睑缘撕裂可造成小泪小 管断裂。 治疗眼睑淤血和肿胀较明显时，可在伤后 48h内冷敷，以后热敷。眼睑裂伤应尽早清 创缝合，尽量保留组织，不可切去皮肤，注 意功能和美容效果。对全层裂伤应分层对位 缝合，以减轻瘢痕形成和睑畸形。伴有提 上睑肌断裂时应修复，以免上睑下垂。伴有 泪小管断裂时，应争取做泪小管吻合术，然 后缝合眼睑。应注射TAT和抗生素。 二、眼眶外伤 （一）眼眶骨折、眶内出血及视神经挫伤常见 原因为钝力打击、车祸、从高处跌落等。有相应的 各种临床表现。视神经管骨折时可压迫或损伤视神 经，此时瞳孔直接光反射消失或迟钝，瞳孔中等散 大，视力可在光感以下。 治疗对视神经损伤，可及时应用大剂量糖皮质激 素或视神经管减压术试行治疗。对多数闭合性眶骨 骨折，若无明显的眼球运动障碍或复视，一般不做 特殊处理。对颅脑外伤的昏迷病人，早期进行眼科 检查，以便及时发现和治疗视神经损伤。 （二）眼眶的锐器切割或穿刺伤常引起眼 睑、眼球及眶深部组织的损伤。如果眼外肌 及其支配神经损伤，可出现眼球运动障碍。 眶内出血可引起急性眶内压升高，危及视功 能。 治疗对软组织损伤应分层清创缝合，同时应 用抗破伤风血清及抗生素防治感染。对因出 血引起的急性眶内压升高，需要及时做眶减 压术。 第六节 酸碱化学伤 化学性烧伤由化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼 部所致。其中常见的有酸、碱烧伤。 酸烧伤的特点酸烧伤的特点: : 1.1.酸与眼组织接触后致酸与眼组织接触后致组织蛋白变性、凝固组织蛋白变性、凝固，阻止，阻止 酸性物质继续向深层组织渗入。酸性物质继续向深层组织渗入。 2.2.酸烧伤边界较为清晰，损伤为非进行性。酸烧伤边界较为清晰，损伤为非进行性。 3.3.角膜上皮脱落及纤维蛋白性虹睫炎少见。角膜上皮脱落及纤维蛋白性虹睫炎少见。 4.4.损伤局限，晚期损伤局限，晚期并发症较少并发症较少。 碱烧伤的特点: 1.1.碱能溶解脂肪和蛋白质碱能溶解脂肪和蛋白质( (皂化作用皂化作用) )，与组，与组 织接触后能很快织接触后能很快渗透到深层和眼内渗透到深层和眼内，使，使细胞细胞 分解坏死分解坏死，产生严重并发症损害视力。，产生严重并发症损害视力。 2.2.烧伤创面边界模糊、迅速扩大并粘连。烧伤创面边界模糊、迅速扩大并粘连。 3.3.组织反应较重组织反应较重，多形成坏死或增生灶。，多形成坏死或增生灶。 4.4.预后较差预后较差，并发症多并发症多而严重。而严重。 5.5.常见碱性烧伤：氢氧化钠、生石灰、氨水常见碱性烧伤：氢氧化钠、生石灰、氨水 临床表现与并发症 根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三 种程度的烧伤。 1、轻度: 多由弱酸或稀释的弱碱引起。眼睑与结膜 轻度充血水肿，角膜上皮有点状脱落或水肿。数日 后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症 ，视力多不受影响。 2、中度: 由强酸或较稀的碱引起。眼睑皮肤可起水 疱或糜烂；结膜水肿，出现小片缺血坏死；角膜有 明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固 层。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。 眼部酸烧伤: 3、重度: 大多为强碱引起。结膜出现广泛的缺血性 坏死，呈灰白色混浊；角膜全层灰白、或者呈瓷白 色。由于坏死组织释放趋化因子，大量嗜中性粒细 胞浸润并释放胶原酶。角膜基质层溶解，出现角膜 溃汤或穿孔。由于结膜上皮的缺损，在愈合时可造 成睑球粘连、假性翼状胬肉等。最终引起视功能或 眼球的丧失。 此外，眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形、眼睑 闭合不全、泪溢等并发症。 眼部碱烧伤: 并发症并发症 1.眼睑畸形、睑球粘连 2.角膜溃疡、穿孔 3.角膜瘢痕、新生血管 4.继发性青光眼 5.并发性白内障 6.葡萄膜炎与眼球萎缩 烧伤所致睑球粘连 烧伤所致眼睑缺损 诊断诊断 1.1.明确的化学烧伤病史明确的化学烧伤病史 2.2.症状：明显的眼部刺激症状症状：明显的眼部刺激症状 3.3.体征：体征： 眼表、眼前段出现相应的损害眼表、眼前段出现相应的损害 眼后段发生相应病变，碱烧伤更为明显眼后段发生相应病变，碱烧伤更为明显 4.4.出现全眼球炎或眼球萎缩出现全眼球炎或眼球萎