癌痛的规范化药物治疗（1）课件

癌痛的规范化药物治疗 内 容 n癌痛治疗现状 n规范化疼痛处理原则 n癌痛的规范化药物治疗 癌痛治疗的新视角 n2000年卫生部调研显示，癌痛发生率为51-61%， 2006年姑息学会、麻醉学会疼痛专业委员会联合 疼痛调研结果显示癌痛发生率为44% n癌痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关 n癌痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉 系统和疼痛消除系统失去了平衡 n癌痛不能帮助病人生存 癌痛是一种疾病，需要规范化治疗 研究表明，癌痛治疗有助于延长患者生存期 镇痛治疗的现状 2005IASP大会报告： World still in pain! 规范化疼痛处理 （Good Pain Management,GPM) n20世纪末由美国疼痛学会提出 n2001年在中国由肿瘤、麻醉、药物依赖 专家共同讨论，首次在国内提出 n是三阶梯治疗发展实践的总结 n目标： n达到最大镇痛效果和最小副作用的平衡 规范化疼痛处理 （Good Pain Management,GPM) n2007年3月，卫生部颁布的麻醉 药品临床应用指导原则中明确指出 ： nGPM是目前倡导的镇痛治疗新观念， 只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平 ，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症 。 规范化疼痛处理 （Good Pain Management,GPM) n目标： n有效消除疼痛 n最大限度减少药物不良反应 n把疼痛及治疗带来的心理负担降到最 小 n全面提高患者的生活质量 药物治疗癌痛的基本原则 明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素 评估疼痛强度，病人和家属有权参与评估 按疼痛强度的变化调整治疗方案 尽可能长时间的采用非介入治疗 按时给药 利用VAS评分评估癌痛 无痛疼痛影响睡眠剧痛 轻度中度 重度 无法入睡 癌痛的规范化药物治疗 持续性疼痛 定时用药 突发性疼痛 时间 癌痛的组成 癌痛的组成 疼痛类类型特 点相应应的治疗药疗药 物 持续续性疼痛 (background pain) 持续续存在 (occurs with ordinary activity such as moving in bed) 长长效阿片类药类药 物 突发发性疼痛 Breakthrough pain 无规规律突然发发作 from a well controlled background pain. (Pain may be related to more vigorous ordinary activity such as walking or mild exercise) 即释类释类 阿片药药物 Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984. 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 吗啡 氢吗啡酮 美沙酮 左吗南 芬太尼 羟可酮 辅助性药物 可待因 扑热息痛 曲马多 辅助性镇痛药 阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物 传统的WHO 癌痛阶梯治疗方案: 轻度疼痛 一线药物 二线药物 或当疼痛控 制不佳时 难治性疼痛 椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药 选择性神经阻滞 神经毁损术 氯胺酮 完全镇静 阿片类 持续性疼痛 持续释放（长效） 突发性疼痛 即释（短效） NSAIDs 辅助性药物 扑热息痛 阿司匹林 辅助性药物 改良后的癌痛阶梯治疗方案: 卫生部指导原则中的三阶梯： n(一)首选无创途径给药 n(二)按阶梯给药 n(三)按时用药 n(四)个体化给药 n(五)注意具体细节 疼痛 7-10或 临床相关适应症 口服（ 达峰60 min ) 护理人员静脉注射 （达峰15 min ) ，或者患者自行控 制的镇痛剂 未服用阿片类 药物者 服用阿片类药 物者 5-10mg即释硫 酸吗啡或者对 应剂量药物 日常口服吗啡剂量 增加30-40%(原来 为10%-20%） 未服用阿片类 药物者 服用阿片类药 物者 静脉注射2-5mg 硫酸吗啡或者 对应剂量药物h 日常静脉注射吗啡 剂量增加10%-20% 60分钟 重新评价 15分钟 重新评价 NCCN癌痛治疗指导原则： 短效阿片类药物的快速滴定 PAIN-4 NCCN癌痛治疗指导原则： 持续性疼痛的治疗 n当前24小时所需阿片类药物剂量稳定时，即考 虑将短效阿片类药物转换为控缓释阿片控制慢 性持续性疼痛。Consider converting from short acting opioids to sustain released opioids for control of chronic persistent pain when 24 h opioids requirement is stable. n口服控缓释吗啡、口服羟考酮控释片、 芬太尼透皮贴剂 非甾体类抗炎药 n环氧化酶(COX) 是花生四烯酸生成前列腺 素过程的第一个催化酶 nNSAIDS药物对COX-1的选择性抑制可导致胃 肠道, 肾脏的不良反应 nCOX-2的选择性抑制发挥解热,镇痛和抗炎 的作用，但也可导致心血管和肾脏副作用 临床注意事项 n均有封顶效应 n止痛封顶效应90%以上 n不同时间两种药，但一种无效，另 一种可能有效 药名剂量日限量 阿司匹林5001000mg/46h6g 扑热息痛6501000mg/6h4g 双氯芬酸25100mg/6h 布洛芬400500mg/6h 3.2g 舒林酸150200mg/12h400mg 非诺洛芬200400g/46h3.2g 非甾体类抗炎药 弱阿片药 n弱阿片类药物也是阿片受体结合，但不 是100%饱和结合. n复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有 封顶效应和相关的副反应 强阿片类药物 n同等剂量下的疗效相比 药名强度作用时间（h） 吗啡14 吗啡SR1812 芬太尼TTS706072 美沙酮3.468 度冷丁0.123 阿片类镇痛药的优点 n临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使 用阿片类可以缓解疼痛 n对多种疼痛、长期治疗有效 n剂量无封顶效应 n剂量有可调性 n不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性 n在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强 阿片类药物对疼痛患者产生的作用 n一般作用 n镇痛 n镇静 n恶心 n便秘 n长期使用后产生生理性依赖 n偶尔产生 n敏感，焦虑 n耐受 n极少发生 n呼吸抑制 n成瘾 n过敏反应 吗啡的部分局限因素 n引起组胺释放，可能导致支气管痉挛、低血压 n脂溶性低，经粘膜和经皮吸收不佳 n代谢产物有活性和潜在毒性 n3-葡萄糖醛酸吗啡(M-3-G) n? 神经兴奋性, 耐受性, 痛觉过敏, -受 体拮抗作用 n6-葡萄糖醛酸吗啡 (M-6-G) n? 镇静, 肌阵挛 研发新型阿片类药物的宗旨 n提高治疗指数 n增强药效和受体特异性 n非胃肠道的无创给药途径 n多效性 n无敏感或过敏反应 n不产生有活性的代谢产物 n药效学和药代动力学特性稳定 慢性疼痛治疗的“新”药 n近几十年，尚无新的、有突破性的化合 物研发出来，还是以受体激动剂为主的 阿片类药物 n药物的剂型研发有很多突破性的进展 n治疗神经病理性疼痛的新药 慢性疼痛治疗的“新”药 n非阿片类药物 n抗惊厥药物 n抗抑郁药物 n局部给药 n阿片类药物 n即释口服药物 n控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮 n透皮剂型药物 n骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 nPCA贴剂 n多模式平衡镇痛配方 n及通安 理想的阿片类镇痛药物的评价标准 v高选择性，强效镇痛作用 v给药方式无创, 方便 v起效时间短 v用药间隔时间长，峰谷比低 v代谢完全，代谢产物无毒副作用 v不良反应少，程度轻 药理学特点 受 体效 应应 激动药动药 物 芬太尼吗吗啡杜冷丁纳纳洛酮酮 1 脊髓上镇痛、欣快感 、依赖性 2 呼吸抑制、心率减慢 、胃肠活动减少 脊髓镇痛、镇静、缩 瞳、轻微呼吸抑制 烦躁、瞳孔散大、幻 觉、心率增快、血压 升高 芬太尼是受体的高选择性兴奋药 药物的代谢产物 多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡 多瑞吉安全性优于口服缓释吗啡 多瑞吉便秘发生率最低 阿片类药物的不良反应及处理 n消化系统 n直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡 ）和作用于脑干相关部为的阿片受体通过植物神经 调节产生作用是产生顽固性便秘的原因 n药物刺激延髓化学感受器；体位性低血压和药 物直接作用于胃肠道是产生恶心、呕吐的原因 n心血管系统 n可使心动过缓，不抑制心肌收缩力，大剂量下 不引起组胺释放，一般不影响血压 阿片类药物的不良反应及处理 n泌尿系统 n影响抗利尿激素的释放和尿道平滑肌痉挛是尿量 减少，尿潴留发生的原因 n中枢神经系统 n缩瞳作用 n呼吸抑制 n通常发生在药物过量或合并使用镇静剂时 n疼痛和强刺激是阿片药物的天然拮抗剂 n阿片类药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 n吸氧可避免致死性呼吸抑制；纳络酮0.1-0,2mg静注 ，4-6小时后重复使用上述剂量 多瑞吉不良反应少且轻 n便秘主要由于外周阿片受体激动引起，芬 太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓 度相仿（1：1.1-1.2)，而口服吗啡为 1:3.4，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的 1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片 类药物的理论 癌痛患者的权利 n陈述疼痛 n完善镇痛 n受到尊重 n得到心理和精神上的支持 n知情权 规范地使用阿片类镇痛药物 n选择镇痛效果强、副反应少、长效的药物正 确的使用方法使得药物充分发挥疗效 n根据疼痛强度快速滴定，达到适合病人的个 体化剂量，充分镇痛 n