皮肤色素沉着的激光美容治疗课件

色素性皮肤疾病色素性皮肤疾病 的激光治疗的激光治疗 中国医学科学院皮肤病研究所激光科 吴余乐 副主任医师 相关的色素性皮肤病 一，表皮的色素性皮肤病 二，真皮的色素性皮肤病 一，表皮的色素性皮肤病一，表皮的色素性皮肤病 1，雀斑 2，咖啡斑 3，黄褐斑 4，眶周黑变病 5，老年斑 6，不均的色素沉着 1，雀斑(freckles)。雀斑是常见的美容皮肤病，常染色体 显性遗传性色素沉着。女性较多发。呈点状分布于日晒部位 的皮肤，在面部尤为明显，以鼻背部、颧弓部为多。 【临床表现】 雀斑多见于面部、前臂、手背等日光照射部位特别是面部， 呈浅褐色至深褐色的圆形或卵圆形斑点。境界清楚。深肤色 的患者边界欠清楚且不规则。斑点直径2-3mm，很少超过 数毫米。面部头发遮掩部的皮肤雀斑几乎无雀斑表现。雀斑 常在儿童时出现，早期皮损集中在鼻背部或颧骨部位。随年 龄增长，日晒的积累，皮损越来越密集，范围渐扩大，颜色 逐渐加深，但从不呈黑色。皮损冬季色浅，呈淡棕色，夏季 色深，呈棕色或暗棕色。 【组织病理】 表皮外观正常。雀斑的角质形成细胞内黑素增多，染色较深。 黑素细胞的数目正常，但胞体较大。附属器上皮中的黑素正 常。 2，咖啡斑（Caf-au-lait Spot） 咖啡斑或牛奶咖啡 斑是常见的皮肤色素沉着斑片，约有10%20%的成 人带有咖啡斑皮损，也是许多综合症的表现，如神经纤维 瘤病等。咖啡斑在男女性别上无统计，但在激光美容治疗 中，女性仍占多数。 【临床表现】 咖啡斑大多呈椭圆形、孤立的一个或多个浅咖啡色斑片， 亦有呈不规则图形。皮损可发生于身体的任何部位的皮肤， 与日光的照射无关，斑片的色素沉着较均匀，境界清楚， 直径一般约为0.51.5cm大小，极少有面积较大的病例。 大多数皮损是在出生数月时发现。如果皮损多发，超过6个 以上，直径大于1.5cm，一般可诊断神经纤维瘤病。但事 实上，有咖啡斑的患者大多无神经纤维瘤病的表现。 【组织病理】 皮损的组织学检查类似于正常皮肤，表皮基底层黑素细胞 数目并无增多，但角朊细胞和黑素胞内的黑素颗粒有明显 增加，可见有较大的黑素体。 3，黄褐斑（Melasma, Chloasma） 又称为肝斑，妊娠斑， 是面部后天的对称呈蝶状的黄褐色色素沉着斑片，主要发生于 妇女的面部，尤其是孕妇（50%70%）和口服避孕药的妇 女（8%29%）。强日光照射、口服孕药、妊娠、化妆、遗 传、内分泌和营养代谢是黄褐斑常见的诱因和病因。 【临床表现】 黄褐斑通常是以鼻为中心的对称性分布的黄褐色斑片，边界较清 楚但形态不规则，常呈蝴蝶状，多分布于日光的直射面如鼻背、 上颌、上唇和眉上的皮肤，布于颊部的，在下颌缘部常常有较清 楚的边界线。妊娠期和口服避孕药发病的可在产后和停药后数月 消退，但也有持久不退的。再次妊娠或服避孕药又可再次发病。 有些患者常有一次强烈的日光照射经历，如去高原地区旅游。男 性发病的病损多较广泛。黄褐斑常合并颧部褐青色痣。临床可分 为表皮型和真皮型。不同的是真皮型表现有点状褐青色色素沉 着。 【组织病理】 表皮黑素细胞数和黑素都有轻度增加，真皮上部血管周围有噬色 素细胞，血管和毛囊周围有少数淋巴细胞浸润。 4， 眶周黑变病（Periorbital Melanosis）俗称黑眼圈，表 现为上、下眼睑的表皮黑素沉着 ，女性多见，尤其多见于更年期 妇女和缺少睡眠的青年女性。眶 周黑变病多有家族发病史，常见 于应激，疲劳，失眠，内分泌疾 病，高血脂及心血管疾病和恶病 质等。 5， 老年斑 又称脂溢性角化病是基底细胞增生性疾病，伴有 色素沉着，极少恶变，多发生于中老年男性，但就诊的患者 以女性为多。在我院激光美容治疗的550例老年斑中，女性 为490例，占89.1%。病因与皮肤老化，细胞代谢功能减 退，摄取的脂肪过多，不饱和的脂肪酸的氧化物沉积以及遗 传相关。 【临床表现】 老年斑大多分布于面部的额颞部和手背部位，外观呈深褐色 或黑色的高于皮面的扁平丘疹、斑块、结节，表面覆以油腻 的鳞屑或厚痂，亦有呈疣状增生的。皮损大小不等，直径有 几个毫米至数厘米，散在或群集，亦可单发。 【组织病理】 角化过度，棘层肥厚呈乳头瘤样增生，瘤体向外个长，基底 在同一水平面上，以基底样细胞增生为主，常有假性角质囊 肿，瘤体内含较多的色素。根据细胞增生的成份及形态，又 分为棘层肥厚型，角化过度型，腺样型，刺激刺和克隆型。 6，不均的色素沉着，或不规则色素沉着 。大多为皮肤老化的表现，以中老年妇女 和化妆品使用不当的面部皮肤多见。 色素沉着斑的形态，颜色，大小多样性， 多伴有皮肤老化的表现，如皮肤松弛，皱 纹增多。 二，真皮的色素性皮肤病 1，太田痣 2，颧部褐青色痣 3，文身 1，太田痣 (Naevous of Ota) 是累及面部三叉神经分布区 域的皮肤真皮层色素沉着，由日本太田氏于1938年首先描 述而命名。因色素沉着主要分布于眶及眶周，所以也称为 眼上颚部褐青色痣（Naevus fuscocaeruleus ophthalmomaxillaris），是发生于真皮的良性黑素细胞肿 瘤。太田痣多发于亚洲，女性多见，约占80%，约有50的 患者在出生后不久发病，另50在10岁以后发病。大多数 发病无明显诱因，少数有外伤之后发病的记忆。 【临床表现】 太田痣通常为褐色、褐青色或蓝色的斑点状或融合成片状 、边界欠清的色素斑。色素斑大多初发在面部一侧的上下 眼睑、颧部及颞部，偶有初发在颜面两侧的额部和鼻翼部 。多数患者同例巩膜有蓝色斑点状色沉。太田痣病损可逐 渐扩大至颊部、耳部、耳后，病情严重者可累及上鄂及颊 粘膜。 太田痣 【临床表现】 临床上根据色素颜色的深浅以及分布部位可将太田痣分为轻 型(包括轻眼眶型和轻颧骨型，颜色为淡褐色)、中型(青灰到 紫褐色)、重型(深蓝和深褐色)、双侧型。但从实践中看，这 种分型只能描述太田痣的形态及对美容的影响程度，分型与 治疗预后的关系却少有规律，且病损的面积和病损的颜色无 固定关系，即面积较大的病损，颜色不一定很深。 【组织病理】 在真皮浅中层胶原束之间甚至在皮肤附件周围分布有梭形或 细长型黑素细胞，胞体内充满黑素颗粒，而在真皮胶原束间 未见到有黑素颗粒。镜下黑素细胞的密度与临床色素沉着的 深浅一致。按黑素在真皮的分布部位，太田痣分为表面型、 深在型、弥漫型。 2， 颧部褐青色痣（Nevus Fusco-caeruleus Zygomaticus） 是对称分布在颧部皮肤的点状褐青色沉着斑，女性多发生，大 多在1640岁期间发病，往往有家族发病史。长期不适当地使 用化妆品、日晒伤可能是本病的诱发因素。 【临床表现】 开始在颧部皮肤出现数个褐青色斑点，边界不清，皮损直径约 24mm，呈圆形、椭圆形或不规则形。数月后，皮损颜色逐渐 加深，境界渐清楚，斑点数也逐渐增多，有些可互相融合。皮 损主要聚集于颧部皮肤，少数也可在眼险和鼻翼，对称分布。 颧部褐青色痣易与小面积的太田痣混淆，有时会误诊为黄褐斑 。但在临床表现和组织病理上可区别开来。 【组织病理】 表皮正常，在真皮乳头下及真皮上层的胶原纤维间散在短小的 梭形的黑素细胞。电镜检查，在真皮黑素细胞内含有大小不一 的黑素体。 3， 纹身（Tattoo）是应用文身机或针刺的方法 将染料或墨汁按照设计的花纹、图案或文字刺入人 体皮肤。这样的图案和文字不易被去除，永久地存 在于人的皮肤上。大多数男女青年是在18岁时， 因诱惑、鼓动和心理冲动接受了文刺，在前胸、后 背、上肢和下肢纹上猛兽、美丽的动植物、铭言和 恋慕人的姓名等图文。眉的文身大多为爱美的女性 。但随着时间、文化、审美观和环境的改变以及社 会的要求，使患者要求去除纹身或纹眉。大多数是 女性纹眉患者。 色素沉着的激光治疗色素沉着的激光治疗 常用设备有: 调Q-开关激光 强脉冲光 调调Q-Q-开关激光开关激光 调Q就是调激光器的品质（quality），即激光振荡的阈值。 激光器是由工作物质（受激发物质）和泵浦（激发装置）及谐 振腔所组成。激光器振荡是在一定的阈值下产生并输出激光。 一般情况下，激光器的振荡阈值是不变的，上能级的反转粒子 数限制在反转数阈值附近，所输出的激光脉冲是尖而宽的，峰 值功率不高。为了增多上能级反转粒子数，必须调高激光的阈 值，抑制激光振荡的产生，以积累上能级的反转粒子数。当反 转粒子数积累到最大时，再突然调低阈值，此时积累在上能级 的大量反转粒子便崩溃似的跃迁到低能级，在极短的时间内瞬 间释放出能量光子，从而产生峰值功率极高的脉冲激光。 调Q激光的特点是,激光峰值功率高，达兆瓦级（106W）以 上，脉宽极窄，达纳秒级（1ns=10-9s）。调Q技术的出现 和发展，是激光发展史上的一个重要突破。在皮肤美容治疗中 ，主要用于真表皮的色素沉着的治疗。 20世纪90 年代开始用于文身的治疗。 调Q-开关激光 上调激光器值 下调激光器值 受激发物质 受激发物质 激发装置 激发装置 谐振腔 谐振腔 激光 能量 ns 激光输出能量波形 强脉冲光（intensive pulse light, IPL）也称为非相干滤 过的闪光灯强脉冲光源（non-coherent filtered flashlamp intense pulsed light source），简称为强光。 所以，它属于非相干光，是多光谱的普通光，而不是单 一波长的激光。强脉冲光是由非常规大气压氙灯等光源 所产生的强度很高的光，然后通过一定的技术，使强光 以单脉冲或多脉冲的方式发出，并且脉冲的脉宽和延迟 时间及流量是可调的，经过聚焦和滤光，去除不需要的 短波长的光，形成一束有理想治疗作用的，波长范围在 400nm1200 nm的脉冲强光。临床上使用的滤光片主 要有能滤除515nm, 550nm, 560mn, 590 nm, 615nm, 640nm, 645 nm, 695nm, 755nm以下波长光的滤光片, 如 用560nm的滤光片,则输出波谱范围在560nm1200nm 、单脉冲或脉宽和延迟时间可调的多脉冲强光。 强脉冲光强脉冲光 由此可见，强脉冲光在治疗参数上不但具有能量、波 长相对集中、与激光相类似，而且在波长，脉宽的可 调方面较激光有优势，可以达到一台强光设备有多种 美容治疗用途的作用。但也不是说强脉冲光可以取代 激光设和备。 强脉冲光在皮肤美容治疗方面应用，1997年Gold MH 报道用于脱毛，1999年Raulin C报道用于治疗鲜红斑 痣，2000年Bitter PH报道用皮肤光老化的治疗。 强脉冲光强脉冲光 激光的美容治疗原理激光的美容治疗原理 激光器在20世纪60年代就巳经产生，但真正进入美容 治疗的时代却延迟了30年。这是和Q开关激光的产生 以及人们对激光在组织中选择性光热作用的进一步了 解相关的。以下讨论关于光和热与组织之间选择性美 容治疗作用的相关因素。 当激光射向皮肤时，激光可在空气与皮肤的界面上发 生反射，折射，透射，散射和吸收等现象，但起治疗 作用的光是透射入皮肤并且其光子能量被皮肤的靶组 织所对应吸收的激光。这种对应的关系与激光的波长 和组织中的色基相关。 色基（chromophore）。能对应地吸收光 子能量的分子或原子称为色基。分子或原子的 外周电子有其固有的振动频率，当这种振动率 频和光子的振动频率一致时，便强烈地吸收光 子的能量。所以皮肤组织中的色基对光的吸收 是有波长选择的。当色基与周围组织竞争性地 吸收对应振动频率的光子能量时，便会产热效 应，同时在控制脉冲时间的情况下，选择性地 激励或破坏靶组织或靶周围的组织，以促进组 织增生去除影响美容的组织，以达到美容的效 果。 色基 色素性皮肤疾病中常见的色基有：色素性皮肤疾病中常见的色基有： 黑色素，能强烈地吸收UVC，UVB和紫外线A（UVA） ； 对其它各波长的可见光都有较强的吸收能力 文身染料 光敏物质 在皮肤组织中，色基常以团块的形式存在，作为细胞 或细胞内外基质的构成成份。如黑素小体，红细胞， 毛发，胶原纤维，皮脂细胞以及水等。这些细胞或组 织成份成为对应波长激光选择性作用的靶目标。 根据布给-朗伯定律，I=I0e-al, I0表示光束刚进入物质时 的强度，l表示光束垂直通过物质的厚度，a称为物质对该频率 光的线性吸收系数。由此可见，某一波长的光束在物质中垂直 穿透时，其某点的光强与刚进入皮肤时的光强I0成正比, 并随着 穿透物质厚度的增加而减弱。又根据比尔定律，物质对某光的 线性吸收系数正比于单位体积中吸收的分子数，即色基的浓度 。所以物质中某点的光强随色基浓度的增加而减弱。所以影响 美容治疗效果的要素有光波长与色基的对应性、光束的强度和 色基在皮肤中的浓度。 另外，除了光被色基强吸收而减弱外，还与光的散射相关。 一般光的波长较长，其散射强度就弱，那么光穿透物质的厚度 就较深，相反光穿透物质的厚度就较浅。波长较短的光（ 300400nm）穿透皮肤时有强烈的散射，穿透深度小于 0.1mm, 而波长较长的光（6001200nm）穿透皮肤时散 射较小,或穿透皮肤2mm以上，可用于治疗较深在的损害。 光在皮肤中的透射 1. 非靶色基对激光能量竞争性吸收的影响。如当以毛细血管 为靶组织时，表皮的黑色素会与真皮内血管内的血红蛋白竞 争性地吸收光能，而妨碍了针对血管的美容治疗效果。 2. 靶色基和非靶色基在皮肤中的密度差对激光吸收的影响。 这种密度差越大，则选择性美容治疗效果越好。 3. 激光波长对激光吸收的影响。色基对光的吸收有波长的对 应性，但也不是唯一的。由吸收光谱示意图可知，同一色基 有多个吸收峰值，由于不同色基的所在皮肤中的深度和密度 不同，可避开最佳吸收峰值，选择适合的光波长，以达到靶 色基与非靶色基的最佳竞争性吸收光能，以达到最佳选择性 美容治疗作用。 4. 激光强度对激光吸收的影响。 5. 激光作用于色基的时间即脉宽对激光吸收的影响。 6. 皮肤透光性，即皮肤表面的光洁程度和皮肤的质地对靶色 基吸收光能的影响，因为粗糙的表皮会增加光的反射。 影响靶色基或靶组织对光吸收的因素 色基与色基的热驰豫时间（thermal relaxation time） 上面已经叙述了色基能选择性地吸收对应波长的光。但光 对皮肤的美容治疗作用不仅是色基与光的对应性吸收，产 生光热作用，还与色基的热传导的特性有关。衡量色基热 传导特性的是用热驰豫时间来表示。色基的热驰豫时间是 指被加热的色基经过热扩散，色基的温度减少50%时，所需 要的时间。它的意义在于，如果激光脉冲的宽度短于组织 的热驰豫时间，则不会发生显著的热扩散，病灶周围组织 的热损伤则会减少到最小。色基的热驰豫时间和被加热的 色基或色基团块的属性、体积、表面积和形态相关。色基 质地较密的热驰豫时间短，色基质地较疏的热驰豫时间长 ；体积小的热驰豫时间短，体积大的热驰豫时间长；形态 细而扁的热驰豫时间短，形态粗而圆的热驰豫时间长。 黑素小体约0.5m大小，其热驰豫时间是250ns 色基与色基的热驰豫时间 所以当要摧毁靶色基时，激光的脉冲时 间必须小于靶色基的热驰豫时间，如真 皮层色素沉着时，脉冲必须在纳秒级； 而当要摧毁靶组织时，激光脉冲时间必 须大于靶组织的热驰豫时间，如毛细血 管扩张的美容治疗和脱毛的美容治疗， 激光脉冲必须大于靶组织的热驰豫时间 ，以增加激光的热对靶组织的损伤。 色基与色基的热驰豫时间 由于Q开关激光的脉宽非常短，在纳秒级范围，远 小于黑素小体的热驰豫时间，且黑素小体对光的吸 收光谱非常宽，从紫外线一直到近红外线，使黑素 小体在纳秒级的时间内吸收大量的激光能量，并且 激光能量不能在热驰豫时间内向周围组织释放，使 黑素小体无法承载大量激光能量聚集所产生的压力 波，从而使黑素小体产生剧烈的热膨胀而发生热崩 解，并进一步引起黑素细胞或角质细胞的损伤。所 以Q开关激光对组织的作用多为机械性损伤，或者 说仅是有选择性地对黑素小体的机械性损伤，从而 达到去除黑素沉着损害的美容治疗作用。 Q Q开关激光对组织的作用开关激光对组织的作用 在临床治疗过程中，所看到的表皮变白并膨化的即刻治疗 反应光斑，说明了Q开关激光对黑素小体的热崩解以及对 黑素小体和角朊细胞的机械性损伤作用。当能量足够大时 ，甚至可以产生皮肤点状出血，这也说明了黑素小体热崩 解时所产生的冲击波对邻近结缔组织造成的机械损伤而引 起了出血。所以美容治疗时，激光流量必须小于造成结缔 组织损伤所需要的能量，大于黑素小体崩解的最小流量。 这也澄清了有些医生或治疗者的模糊认识，一味地追求高 的激光能量，并且强调治疗必须要出现皮肤出血点才是理 想的治疗反应。因为黑素小体的崩解是美容治疗所需要的 ，而结缔组织的机械损伤是我们要避免的。所以有人提出 用低流量，亚微秒级的激光脉冲群来减少结缔组织的机械 性损伤，而更精确地选择性地破坏黑素细胞。但在临床美 容治疗中没有研究。 Q Q开关激光对组织的作用开关激光对组织的作用 由上述可知，选择性光热作用有以下因素可供参考。 （一） 激光方面 1. 激光的波长； 2. 激光的脉宽； 3. 激光的流量。 （二） 皮肤方面 1. 靶色基； 2. 靶色基的大小； 3. 靶色基团块的大小； 4. 靶色基或靶色基团块的热豫时间； 5. 同类色基的密度差； 6. 靶色基和非靶色基对光吸收率的差； 7. 靶组织或作用于靶组织的凭借色基； 8. 皮肤的透光性，即皮肤表面的光洁程度和皮肤质地对靶色基 吸收光能的影响，因为粗糙的表皮会增加光的反射。 选择性光热作用的相关因素 强脉冲光的美容治疗原理与激光相同，均是通 过选择性光热作用，摧毁影响皮肤美容的病损 ，达到美容治疗的目的。强脉冲光的脉冲可调 宽度是几个毫秒至几十个毫秒，没有微秒甚至 纳秒级的脉冲。所以强脉冲光没有Q开关激光针 对黑素小体的机械性损伤的美容治疗作用，仅 有短脉冲、长脉冲或可调脉冲激光的美容治疗 作用。如对血管和毛发的美容治疗作用。但在 皮肤黑素病损的治疗方面，强光仅是通过光对 黑素细胞的选择性热凝固作用，使病损随着表 皮的脱落而剥脱，达到美容治疗的目的。 强脉冲光的美容治疗原理 强脉冲光的波长选择范围较多，可有4001200nm波长范围的 滤波片或治疗头的选择。所以一台强脉冲光的设备能相当于 多台激光设备，治疗适应症也较激光的治疗适应症多，尤其 是对皮肤光老化的治疗，所以常有“光子嫩肤”的说法。 强脉冲长波长的光可作用于皮肤较深层组织，产生光热作用 ，刺激皮肤的胶原纤维和弹力纤维并促进其增生、重新排列 、恢复皮肤的弹性，从而达到消除或减轻皮肤细小皱纹、增 加皮肤的光泽度的治疗效果。皮肤光老化的治疗不只是改善 皱纹，而是改善包括皮肤纹理、不规则色沉和毛细血管扩张 在内的所有的皮肤光老化现象。应用强光治疗皮肤光老化是 一种非剥脱性的方法，最大优点是一次治疗可同时改善多种 皮肤问题。对正常皮肤损伤较轻，不影响患者的工作和生活 。 可见，强脉冲光在选择性光热作用方面，较激光有更多的选 择性和优越性。 强脉冲光的美容治疗原理 皮肤激光美容门诊的诊断皮肤激光美容门诊的诊断 皮肤激光美容门诊的许多求美者在就诊时，除 了抱怨她的皮肤美容问题外，常常会问“能不能 根治？”。所以医务人员必须对求美者的皮肤美 容问题有一个正确的诊断，才能准确判断皮肤 美容问题的病因、美容治疗方法的选择、预期 效果、复发和预防，以应对一些时常尴尬的问 题。 不同的皮肤美容障碍，皮疹的颜色不同。相同的皮 肤美容障碍，皮疹的颜色深浅可不同。皮疹的颜色 深浅不同，表明了皮疹内含的色基的量不同。咖 啡色。咖啡色的皮疹大多是色素性的，并且表明皮 疹大多在皮肤的表皮层，如咖啡斑、雀斑等。青 褐色。青褐色皮疹大多表明色素沉着在真皮层并且 合并有表皮的色素沉着，如太田痣、褐青色痣等。 青色或蓝色。青色或蓝色皮疹表明色素沉着在真 皮层，如太田痣、蓝痣等。黑色。黑色皮疹表明 黑素沉着密集成团块，如交界痣、文身等。 1 皮疹颜色的检查 针对皮肤美容障碍及相关的检查 许多皮肤美容障碍在皮疹形态上都有特征性。点状 色素沉着，多见于雀斑等。片状色素沉着，多见于 咖啡斑等。蝶形色素沉着。如黄褐斑。小圆形色 素沉着，多见于日光性黑子等。不规则色素沉着， 多见于长期室外作业或护肤不当等引起的皮肤损害。 结节状或斑块状，多见于皮肤组织成份的局灶性增 生，或隆起，或在真皮内。如汗管瘤、毛发上瘤、皮 脂腺增生等。皮疹边界，可分为清楚或不清楚。边 界清楚的皮疹有利于选择性光热作用。黑素痣的形 状，要检查黑素痣是否隆起高出皮面，生长是否对称 ，是否有卫星病灶，黑素分布是否均匀，是否有破溃 ，痣中的毛发是否脱落过，从而考虑黑素痣是否存在 恶变或恶变倾向。 2 皮疹形状的检查 色素沉着斑大多出现在皮肤接受日照较多的 部位，如雀斑大多出现在鼻背、颧骨部位的皮 肤，而头发遮盖部位的皮肤则较少。而黑子、 咖啡斑与皮肤是否接受日照无关。毛细血管 扩张多出现在突出部位的皮肤，如鼻尖部位， 上颌骨部位。先天性的皮疹所出现的部位却 有一定的偶然性，如先天性色素痣，鲜红斑痣 等。部分皮疹有特定的好发部位。如太田痣 好发于眶部，口周黑子病好发于唇红。色素性 毛表皮痣好发于肩、胸背部和四肢的近端。 3 皮疹的分布 黄皮肤、黑头发、黑眼睛被称为是龙的传人的 特征。不同时代、不同民族、不同年龄段、不 同社会阶层、不同工作领域的人对肤色的审美 都不同，那些“黑里透红”、“红苹果似的脸蛋” 等对肤色赞美的句子已经成为过时。所以肤色 异常是有时代性和流行性的以及个体审美意识 要求的。在现今，人们大多以白皙的肤色为时 尚，不均匀的皮肤色素沉着斑和过度的皮肤色 素沉着大多被认为是皮肤色素异常的临床表现 。 皮肤色素沉着的程度与人的种族和人黑素细胞 对光的敏感性、皮肤创伤及炎症刺激、皮肤接 受光照的强度和光照的量有关。 皮肤色素异常的表现 按照黑素沉着在皮肤里的层次，分为表皮黑素沉着和真皮色素 沉着: 表皮黑素沉着斑外观多呈黄褐色斑点，沉着的黑素颗 粒在表皮中的密度大小决定了黑素沉着斑点颜色的深浅。可分 别描述为浅黄褐色，或中黄褐色，或深黄褐色。表皮黑素沉着 多与遗传和皮肤接受光照的量有关。病理上表现为黑素细胞的 胞浆饱满，角质细胞内黑素颗粒增多，而黑素细胞的数目并不 增多。临床上多见于黄褐斑、雀斑、咖啡斑、炎症后色素沉着 等。真皮的黑素沉着斑。真皮层黑素沉着外观呈青褐色斑点 ，沉着的黑素颗粒在真皮中的深度和密度决定了黑素沉着斑颜 色的深浅。可分别描述为浅青褐色、中青褐色、深青褐色，黑 素颗粒沉着的深度较深时，密度较低时，黑素沉着斑的颜色较 浅；黑素颗粒沉着的深度较浅时，密度较高时，沉着斑的颜色 较深。 皮肤黑素沉着的颜色 皮肤黑素沉着的深与浅，到目前 为为止，没有分级标级标 准，但在临临床 上人们们多引用Fitzpatrick 皮肤分型 。有意思的是很多人未能把皮肤分 型和皮肤黑素沉着的程度区分出来 。从Fitzpatrick 皮肤分型的临临床表 现现来看，Fitzpatrick 皮肤分型是描 述皮肤对对光照的敏感程度，着重于 皮肤变变黑的可能性，与人的种族和 人黑素细细胞对对光的敏感性有关，而 不是指皮肤变变黑的最终结终结 果的程度 。Fitzpatrick 皮肤分型和皮肤激光 美容的适应证应证 有关，而皮肤黑素沉 着的程度和激光美容治疗疗的参数相 关。 皮肤类类型临临床表现现 I型极易晒伤伤，从不变变黑 II型极易晒伤伤，轻轻度变变黑 III型中度晒伤伤，渐渐变渐渐变 黑 IV型轻轻度晒伤伤，较较易变变黑 V型有时时晒伤伤，极易变变黑 VI型从不晒伤伤，深度变变黑 2皮肤黑素沉着的分级 由于每个激光美容设备的设计及生产 厂商不同，所以，每个设备的品质及 输出参数的表述，不一定完全相同。 比如不同激光设备，采用相同的参数 治疗时，其治疗反应和结果不一定完 全相同。所以在此，只讲述治疗参数 的设置原则。 调Q激光参数设置原则 根据黑素沉着的深浅不同选择激光的波长。由于波长较 长的光散射较少，透射较深，所以黑素沉着较浅的斑多用 较短波长的激光治疗，黑素沉着较深的斑多用较长波长的 激光治疗。 根据黑素沉着颜色深浅的不同选择激光的波长。由于黑 素对激光的吸收是随激光波长的延长而降低，所以，颜色 较深的的选择波长较长的激光，颜色较浅的选择波长较短 的激光。 根据色素沉着斑的颜色不同选择激光的波长。在治疗彩 色纹身时，可能会同时存在多种颜色的色素沉着，如赤、 橙、黄、绿、篮、靛、紫。它们光的波长分别约为650nm 、600 nm、580 nm、520 nm、470 nm、440 nm、410 nm。 人们所能看到的染料颜色，是染料物质反射出来的光。所 以治疗彩色纹身时，常选择非染料颜色的较长波长光谱的 光。 1调Q激光波长的选择 一般来说，应根据黑素斑点的大小，选 择相应大小的激光光斑。如雀斑的治疗 。但是，为了提高治疗深度时，根据激 光的幅照量在光束横断面上的分布是按 高斯分布的，峰值在光束的中心，光斑 越大，激光在组织中的透射就越深，所 以，在较高的流量情况下，选择较大的 光斑时，可提高治疗的深度。 2调Q激光光斑大小的选择： 根据黑素沉着深浅的不同选择激光的流量。 由于激光在透射皮肤时，透射越深消耗的光子 越多，所以当治疗较的深黑素沉着斑时，应当 选择较高的激光流量，深黑素沉着较浅时，应 当选择较低的激光流量。 根据黑素沉着颜色深浅的不同选择激光的流 量。当黑素颗粒密度较高时，黑素斑的颜色就 较深，黑素斑吸收的激光能量就较多，引起皮 肤的治疗反应就较剧烈，所以，当黑素沉着斑 颜色较深时，应当选择较低的激光流量，当黑 素沉着斑颜色较浅时，应当选择较高的激光流 量。 3调Q激光流量的选择： 因为强脉冲光的导光头较大，远远大于激光的 光束，在进行皮肤美容治疗时，强光除了作用 于皮损外，同时还作用于正常的皮肤。所以， 在设置强脉冲光的治疗参数时，除了考虑皮损 的损害大小、损害深浅、颜色深浅外，还要考 虑皮肤对光的光感程度、肤色和皮损颜色与肤 色的差，以达到最佳的选择性光热作用和美容 治疗的目的。但就目前为止，仍没有具体标准 。以下是我们美容治疗的临床经验，仅供参考 。对某些有争议的方面，以临床的实际经验为 准。 强脉冲光的参数设置原则 1强脉冲光滤波片的选择 强光滤滤波片 560nm 755nm 皮肤分型 正常肤色 肤色与皮损损的色差 皮损损的损损害深度 皮损损的颜颜色深度 靶色基团块团块 的大小 2. 强脉冲光脉宽的选择 强光脉宽宽 小 大 皮肤分型 肤色 肤色与皮损损的色差 皮损损的损损害深度 皮损损的颜颜色深度 靶色基团块团块 的大 小 3. 强脉冲光子脉冲数的选择 子脉冲数 单单 多 皮肤分型 肤色 肤色与皮损损的色差 皮损损的损损害深度 皮损损的颜颜色深度 靶色基团块团块 的大小 4. 强脉冲光子脉冲间延迟时间的选择 子脉冲间的延迟时间迟时间 短 长长 皮肤分型 肤色 肤色与皮损损的色 差 皮损损的损损害深度 皮损损的颜颜色深度 靶色基团块团块 的大 小 5. 强脉冲光流量的选择 强光流量 低 高 皮肤分型 肤色 肤色与皮损损的色差 皮损损的损损害深度 皮损损的颜颜色深度 靶色基团块团块 的大小 当皮肤或皮损受到激光或强脉冲光或射 频波作用后，皮肤或皮损会出现肉眼可 见的反应，如红斑。这种反应程度的判 别有助于医护人员评估治疗的量是否足 够，预见治疗的效果。以下是我们对治 疗反应的判别经验，以供参考 . 靶或靶组织对激光美容治疗的反应 1 调Q激光治疗时的皮肤或皮损反应 反应级别应级别反应应表现现 0无反应应