监护室的梦魇宋丽萍课件

北京市海淀医院CCU 宋丽萍 监护室的梦魇 急性心肌梗塞并发致命性出血 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 联合抗凝、抗血小板 阿司匹林 肝素 氯吡格雷 替罗非班 出血风险增加 严重出血部位 泌尿系统 神经系统 呼吸系统 皮肤粘膜 出血并发症 消化系统 CASE 1 急性心肌梗塞并上消化道大出血 曾*，男性，65岁，主因“间断胸痛1天， 持续不缓解30分钟”入院。 既往高血压、高脂血症、慢性浅表性胃炎 病史。 查体：BP 143/101mmHg,神志清楚，双肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛 、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。 病历资料CASE 1 ECG(入院即刻)CASE 1 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、高侧壁心肌梗死 心律失常短阵室性心动过速、 频发多源性室性早搏 高血压病2级（极高危） 高脂血症 慢性浅表性胃炎 CASE 1 急诊处理 1 1 急查心肌酶、电解质、肾功能 、TNT、凝血系列 2 2 3 3 拟行急诊冠脉造影检查。 阿司匹林300mg、氯吡格雷 300mg、阿托伐他汀80mg嚼服， 并维持硝酸甘油泵入 CASE 1 CAG结果CASE 1 LAD近段99%狭窄，远端血 流TIMI 2级 RCA散在斑块 球囊预扩后，植入Firebird 3.5*18mm支架 CASE 1 介入术后CAGCASE 1 术后处理 监测心肌酶、心电图变化 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 替罗非班 10ml/h 阿托伐他汀 40mg qn 比索洛尔 2.5mg qd 福辛普利 10mg qd 监测生命体征 CASE 1 CASE 1 患者少量进食后出现剧 烈恶心，并呕吐1次， 呕吐物为黄色浑浊胃内 容物，予以胃复安 10mg、奥美拉唑 40mg静注 术后2小时术后6小时 患者诉胸闷、心悸，伴 恶心、大汗，测血压 102/70mmHg， BS 9.3mmol/L. 听诊两肺呼吸音粗，未 及干湿性啰音。心率 58次/分，律齐，无杂 音。 ECGCASE 1 患者突然出现双眼上吊、呼之不应 、四肢抽搐、意识丧失。心电监护示： 窦性心律，心室率50次/分。 病情突变 心脏破裂？ 5分钟后 CASE 1 予以患者体外心脏按压，持续 约20秒钟，患者意识逐渐恢复。复 测血压66/51mmHg,立即予以患者阿 托品0.5mg、多巴胺20mg静推。 峰回路转CASE 1 患者突然呕血约 1500ml，考虑应激性溃 疡出血。立即停用替罗 非班。复测血压103/70 mmHg，予以羟乙基淀粉 500ml快速静点扩容治疗 。并予以奥美拉唑40mg 静推，泵入生长抑素 240ug/h 惊魂未定CASE 1 h急查血常规、血型、凝血系列，并抽 血样配血。 h予以患者行胃肠减压，并胃管注入凝 血酶、去甲肾上腺素。 h此后患者间断呕血3次，总量约650ml 。持续予以患者快速静脉补液扩容， 并输血支持治疗。 紧张有序CASE 1 洞悉真相 行急诊床旁胃镜检查，提示 贲门撕裂，可见新鲜血液流出。 CASE 1 贲门黏膜撕裂综合症 (Esophageal mucosa laceration syndrome) Z又称为Mallory-Weiss综合征：常由呕 吐、干呕和强力咳嗽所引起，撕裂通常 涉及接近鳞状和柱状粘膜交界部的胃粘 膜。占上消化道出血病例的3%15%。 好发于3050岁,男女之比为351。 CASE 1 1.呕吐或恶心：几乎所有病人发病时都有呕吐 或恶心。但呕吐的剧烈程度与该综合征的发生 并非呈因果关系。 2.呕血或黑便：病人往往有呕吐1次或几次正常 胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。 3.上腹部疼痛：有时伴有上腹部疼痛，但大多 数病例则无腹痛症状 4.休克：大量呕血可导致失血性休克 临床表现 CASE 1 反复胃镜下注射凝血酶、去 甲肾上腺素，效果欠佳。 胃镜下植入钛夹钳夹止血 并予以患者凝血酶、云南白 药交替口服 静脉注射奥美拉唑40mg bid 、胃复安10mg bid。 扭转乾坤CASE 1 支架内血栓 急性心肌梗死 心源性猝死 消化道出血 失血性休克 阿司匹林 氯吡格雷 不可兼得？！ 停用 继续 抗凝？血栓？CASE 1 &阿司匹林使环氧化酶1失活，抑制 TXA2形成，作用可达5-7天 &氯吡格雷抑制ADP诱导的血小板的聚集 ，作用可维持5天 &急诊术前已予以阿司匹林、氯吡格雷 各300mg负荷，短期停药不会明显影响 抗血小板功效 &若消化道出血不能遏制，患者将死于 失血性休克 斟酌再三CASE 1 有一种胜利叫撤退 有一种失败叫占领 阿司匹林 氯吡格雷X 博 弈 CASE 1 即刻 48小时后 第6天第18天 禁食， 输血、 补液、 静脉营 养支持 予以清流 饮食，并 加用 氯吡格雷 75mg qd 流食，并 加用 阿司匹林 100mg qd、阿托 伐他汀 20mg qn 病情好转 出院 后续治疗 先后输注悬浮红细胞9U（估计失血量3000ml以上） CASE 1失血量 经验教训 1 1 当血栓形成与严重出血并存时，审慎对待 后续治疗，密切观察，努力寻找平衡点 2 2 急性心肌梗死常合并应激性溃疡出血，但 不能忽视贲门撕裂的存在 3 3 大量消化道出血药物保守治疗效果欠佳时 ，应尽早完善胃镜检查，明确病因，及时 处理。 4 4 急性消化道大出血患者，及时、足量的 补液、输血及营养支持治疗同样关键 CASE 1 CASE 2 急性心肌梗塞并肺出血 病历资料 李*，男，86岁，主因“持续胸痛不缓解6 小时”入院。 既往有糖尿病、高血压、陈旧肺结核病 史，有吸烟史。 体格检查：血压85/52mmHg，双肺呼吸 音粗，未及明显干湿性罗音；心率79次/分 ，律齐，未及杂音；双下肢不肿。 CASE 2 ECG（术前） CASE 2 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、高侧壁心肌梗死 高血压病2级（极高危） 2型糖尿病 陈旧肺结核 肺部感染 CASE 2 1 急查心肌酶、 TNT、电解质 、肝肾功能 2 予以阿司匹林 300mg、氯吡 格雷300mg嚼 服，并予以补 液 3 拟行急诊冠脉 造影检查 急诊处理CASE 2 CAG结果 CASE 2 LAD近段100%闭塞RCA近段80%狭窄 LAD病变植入Firebird2.75*18mm支架，远端血流TIMI 2级！ CASE 2 术后查体 血压87/57mmHg，呼吸20次/分， 指测 脉氧89%（未吸氧） 双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音； 心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听 诊区未及明显病理性杂音；双下肢不肿。 CASE 2 阿司匹林 100mg qd奥美拉唑 40mg qd 氯吡格雷 75mg qd 替罗非班 9ml/h泵入 多巴胺5ug/kg*min泵 阿托伐他汀 20mg qn 术后治疗 CASE 2 术后24小时 患者夜间血氧较低，指测脉氧波动在 88-91%，不断上调鼻导管吸氧的氧流量 至10L/min； 间断咳嗽，先是痰中带少量血丝，术 后32小时咯鲜红色血痰，量约50ml； 查体：血压96/54mmHg,两肺呼吸音粗 ，左肺可闻及支气管呼吸音；心率88次/ 分，律齐，无杂音。 完善肺CT检查 CASE 2 CASE 2 无咯血等不适； BP100/60 mmHg； SPO2 95%；患 者好转出院。 患者出现咯血， 肺CT提示肺泡弥 漫性出血 停阿司匹林、氯 吡格雷。 加用氨基己酸、 血凝酶、雾化等 抗感染、氧疗 血痰有所减少， 血红蛋白、血气 氧分压稳定，加 用氯吡格雷 75mg qd 血痰明显减少， 指测脉氧稳定， 加用阿司匹林 100mg qd联合 抗血小板 复查肺CT 术后第1天 术后第6天 术后第7天 术后1月 CASE 2病情恢复 CASE 2 肺出血 微量出血 肺毛细血管炎 弥漫出血 总结（肺出血分类） CASE 2 ACS病人治疗中常可出现咯血丝痰。但大量肺出血 极罕见