精品紫癜性肾炎课件

临床医学（七) 044141 沈振华 DateDate 1 1 * * 2 2 DateDate 3 3 DateDate 4 4 DateDate 5 5 肾脏的主要功能： 排出机体代谢产物和异物； 调节水和电解质平衡； 调节体液渗透压、体液量和电解质浓度； 调节酸碱平衡； 内分泌功能： A.肾素：参与动脉血压调节 B.促红细胞生成素：参与骨髓RBC生成 C.25-VD3在近端小管1-羟化酶作用下转化成1， 25二羟VD3,调节钙的吸收和血钙水平 D.激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动调 节 DateDate 6 6 紫癜性肾炎 过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性 疾病。由过敏性紫癜引起的肾脏损害称为 过敏性紫癜性肾炎。过敏性紫癜性肾损害 的发生率约为2060。本病常发生于10 岁以下儿童，成年人（20岁）中少见。 好发于寒冷季节。临床表现为皮肤紫癜、 出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征 的综合征。 DateDate 7 7 过敏性紫癜性肾炎的流行病学特性 过敏性紫癜多见于儿童，国内外报道，其平均发 病年龄大概在56岁，87%的患者发生在20岁之 前，20岁以后发病比较少见；但过敏性紫癜性肾 炎有时见于40多岁，甚至60岁病人。 过敏性紫癜性肾炎男女发病的几率没有太大差异 。有报道男女之比大概1.92.3：1。其中紫癜性 肾炎的发生率在国外的报道大概是39.7%，国内 约37.6%。在儿童肾脏疾病中，紫癜性肾炎的发 病率比较高，它仅次于急性肾小球肾炎，以及肾 病综合征而居第三位。 DateDate 8 8 1、感染因素：半数患者发病前13周有上呼吸道感染；也有其它急 性感染性疾病引起过敏性紫癜的报道。 2. 常见药物：常用的抗生素，如青霉素；还有一些激素类的，如合成 雌激素、丙酸睾丸酮、胰岛素等；另外还有一些镇痛剂、解热镇痛剂 ；部分免疫接种疫苗对少数人也可引起过敏性紫癜。笔者曾接诊一位 患者为注射甲肝疫苗后，出现过敏性紫癜及过敏性紫癜性肾炎。 3.食物：常见食物如鱼、虾、蟹、牛奶、鸡蛋等也有引起过敏性紫癜 的报道。有人认为是动物性异体蛋白质引起敏感个体发生变态反应所 致。 4.其他因素：还有一些其他的因素，如外伤，昆虫叮咬，花粉，甚至 更年期精神因素也有引起过敏性紫癜的偶见报道。 DateDate 9 9 关于过敏性紫癜性肾炎病理机制，目前比较一致的观点 认为它是一种III型变态反应学说。病原体进入机体以 后刺激部分浆细胞生成免疫球蛋白IgA、IgG型抗体， 抗原抗体形成免疫复合物,这种可溶性的复合物分子量 较小，不容易被吞噬细胞清除，能够较长时间存在于循 环血液中，并沉积在GBM上。沉积的免疫复合物可激 活补体，活化的补体对中性粒细胞和单核细胞产生趋化 作用，使后者向复合物沉积部位浸润，释放溶酶体酶类 物质，如组织蛋白酶、胶原酶、弹性蛋白酶等，引起组 织损伤；同时，抗原抗体反应可引起内皮损伤，血小板 的聚集破坏，释放血小板活性物质，使血管的通透性增 加，并且参与凝血机制形成微血栓。 DateDate1010 紫癜性肾炎 紫癜性肾炎病理改变多样，以 局灶节段性病变和弥漫性系膜增殖 为多，约占60%以上，可伴有新月 体形成。兔疫病理以弥漫性系膜区 IgA团块状沉积为特点，补体以C3 沉积为主，提示补体呈旁路激活途 径。 DateDate1111 近年来有报道在患者血清中存在IgA-IgG类风湿 因子，提示IgA也许是作为抗原在基膜沉积；另 有报道认为IgA并非是直接致病因子，而是抑制 了机体对免疫复合物的清除能力；也有学者发现 HSP患儿血清补体对免疫复合物的溶解能力和抑 制免疫复合物沉淀的能力均明显下降，紫癜性肾 炎患者尤为严重。由此可见，免疫复合物与补体 的相互作用失衡是紫癜性肾炎发病机制的核心。 另外有人发现HSP儿童急性期存在高粘滞血症， 有肾脏损害者，这种高粘滞的表现更加明显。血 粘度增高加剧了复合物沉积和血小板的粘附聚集 ，使肾脏损害加重。 DateDate1212 DateDate1313 DateDate1414 过敏性紫癜性肾炎病理特点 DateDate1515 免疫荧光 HSPN的共同特征是免疫球蛋白主要在系膜区沉积，它和IgA肾病在病 理上有很多相似之处，主要是免疫球蛋白IgA在系膜区沉积。毛细血 管壁也有不同程度的受累。据统计，90%患者有IgA沉积，69%有IgG 沉积, 30%有IgM沉积。有资料显示免疫球蛋白沉积的不同，与其预 后相关，这尚需临床进一步的证实。 也有人报道：单纯的IgA的沉积大概占20%；有IgA和IgG同时在系膜 区或者在毛细血管壁沉积的大概占40%； IgA和IgM同时在系膜区沉 积的大概占20%；IgA、IgG、IgM都有沉积的大概占20%左右。 另有小样本资料提示，HSPN免疫病理类型与病理分级间有一定联系 。单纯IgA，或者IgA加IgM沉积的病理类型认为相对比较轻，IgA加 IgG沉积者病理分级比较重。由于各临床单位报道不一致，结果肯定 有一些差异，这一点可供临床参考。 DateDate1616 光镜改变 紫癜性肾炎的光镜特点主要是系膜增生性改变，它同原发的系膜增生 性肾炎和IgA肾病有些相似，但本症的病变在相当多的患者（尤其是 儿童）中常呈不均匀分布，也就是说，这种系膜增生可以是局灶增生 或者是弥漫增生，或者是局灶加重型，或者是伴有局灶节段性毛细血 管袢的坏死、肾小球基底膜的断裂，或者伴有少数或者部分新月体形 成的新月体肾炎。 紫癜性肾炎的病理光镜下可以表现多种多样，肾脏病理学的变化极不 一致。轻症者光镜下可无改变或仅在肾小球见到系膜细胞、系膜基质 轻度增生；严重者可见肾小球灶性坏死，或者伴有100%新月体形成 ，在疾病的晚期阶段送活检可见局灶性肾小球硬化。重型病理光镜改 变是免疫荧光可见到的一个改变，它主要是IgA在系膜的沉积，还可 在免疫荧光看到C3在系膜区为主的团块样沉积。 DateDate1717 DateDate1818 DateDate1919 DateDate2020 另外，临床上病情相对比较活动的紫癜性 肾炎，可在肾小球毛细血管内见到血红素 样坏死。可在血管内皮见到局灶的内皮细 胞增生，多个地方有细胞的血红素样坏死 改变。这种肾小球损伤如果不积极治疗很 容易形成细胞新月体，形成肾小球的硬化 ，所以对这类病变，应该提高警惕，积极 治疗。 DateDate2121 DateDate2222 DateDate2323 电镜改变 电镜下的显著表现是系膜区以及内皮下的 电子致密物沉积，血管外膜下沉积很少见 。免疫电镜显示，IgA特异性反应产物的分 布与电子致密物分布是一致的，这说明在 系膜区沉积的电子致密物实际上是IgA为主 的免疫复合物，而且该物质的分布与基膜 损伤部位是一致的，更表明了IgA为主的免 疫复合物在紫癜性肾炎的致病作用。 DateDate2424 肾活检：紫癜性肾炎 DateDate2525 过敏性紫癜性肾炎组织学分型 DateDate2626 过敏性紫癜性肾炎ISKDC组织学分型 现在使用得较多的是国际儿童肾脏病组织（ISKDC）的组 织学分型，它将过敏性紫癜性肾炎分为六型。 I型，基本上没有过敏性紫癜的改变，或者是仅有轻度的 镜下血尿，组织学改变很轻，光镜下基本没有异常； II型，临床上可表现镜下血尿或者血尿较轻，病理表现为 局灶或者弥漫性的单纯系膜增生； III型，除了局灶弥漫性系膜增生以外，可以伴有一些新月 体的形成，但新月体的形成少于50%； IV型，除了系膜增生之外，新月体形成达5075%； V 型，有系膜增生并且伴有较多的新月体形成，新月体形 成超过75%，临床上诊断为新月体肾炎； VI型，系膜毛细血管性肾炎。 DateDate2727 过敏性紫癜性肾炎WHO组织学分型 另外，临床上较实用的是世界卫生组织紫癜性肾炎病理分型 ，它按病变轻重程度将紫癜性肾炎分为五型。 I型，称为微小病变型，它可以是微小病变伴有局灶性节 段性的增生，或者是轻度局灶增生性的肾小球肾炎； II型，轻度弥漫的增生性肾小球肾炎伴有局灶性节段性病 变； III型，中度局灶增生性肾小球肾炎或者是中度弥漫增生的 肾小球肾炎； IV型，重度弥漫增生性肾小球肾炎，即终末期肾病。 以上分型都没有将肾小管间质改变列入其中，但是肾小管肾 间质的病变常常与其预后直接相关，临床上病程迁延或重 复肾活检时应注意其改变。 DateDate2828 儿童与成人HSPN病理类型差异 关于儿童和成人紫癜性肾炎的 病理差异，有小样本资料显示 成人的紫癜性肾炎发生率较低 ，病理类型相对较轻；而儿童 紫癜性肾炎病理类型常常偏重 。 DateDate2929 儿童与成人HSPN病理类型统计比较 紫癜性肾肾炎类类 型 儿童（%） 成人（%） 1040 2020 3030 20- 2010 DateDate3030 过敏性紫癜性肾炎的临床表现 DateDate3131 （一）肾外表现 1.皮疹 皮疹出现前可有皮肤瘙痒或感觉异常,随后出现荨麻疹 或红色圆形丘疹, 常高出皮肤表面,压之不褪色,可逐渐融 合成片状,数小时后颜色加深,呈紫红色,继而转为棕色并 逐渐消退。 紫癜皮疹的特点：常分批出现, 对称分布。最常见部位 为双下肢伸侧面,尤以足背、小腿、膝、踝关节处为多, 有时候可延至上肢以及臀部，胸背部很少见。紫癜可持 续数周、甚至数月或者反复出现数年。部分病例可出现 血管神经性水肿、多行性红斑，重者可见溃疡坏死等多 种皮肤受损的表现。 DateDate3232 2.关节疼痛 约有30%50%患者出现关节疼痛。膝、 踝为最常受累关节，其次为髋、腕、肘关 节。 关节疼痛的特点：为非游走性多发性 关节痛，关节周围软组织可有肿胀，关节 腔内可有浆液渗出，但无关节腔出血、化 脓。关节疼痛及活动障碍数天内即可好转 ，无关节畸形等后遗症。这与类风湿关节 炎发生关节破坏不同。 DateDate3333 3. 消化道症状 文献报道90%儿童病例和50%成人病例可出现腹 部症状，腹痛最多见，特点是腹痛虽剧烈，但腹 部压痛、反压痛并不明显，体检少有阳性体征。 多数病例胃肠道症状在紫癜之后出现。但亦有报 道26%35%的病例在紫癜出现前就有剧烈腹痛 （多于12W内出现皮损），6%7%的病例先 出现便血。儿童患者中2%4%被疑为外科急腹 症，1%的病例被误诊为阑尾炎而手术。因此， 腹痛患者诊断时应系统的观察临床情况，以免误 诊。 约1%儿童患者发生肠套叠。此外，上消化道大 量出血、胰腺炎、肠穿孔、脂肪泻等均有病例报 道，但发生率相对比较低。 DateDate3434 4.其他少见症状 有报道大概有4%的过敏性紫癜性肾炎患者可出 现中枢神经系统症状，表现为剧烈头痛、呕吐 ，严重者出现谵妄、抽搐、昏迷及瘫痪，可导 致死亡或遗留神经系统后遗症。部分患者只有 脑电图异常而无神经症状。 另有报道少数患者可出现一些呼吸系统症状， 表现为咯血、哮喘、肺炎、胸膜炎等。曾有紫 癜患者突发急性呼吸衰竭而死亡的病例，亦有 紫癜伴发支气管哮喘及喉头水肿引起呼吸道梗 塞的报道。但是这些发生率很低。 DateDate3535 （ 2 ）肾脏症状的临床表现： 多见于出疹后 4 8 周内，少数为数 月之后。个别见于出疹 之前或出疹 后 2 年。最常见表现为孤立性血尿， 国内报道有 1/4 1/2 病例表现为肉 眼血尿。蛋白尿多属轻微，但也可发 展成大量蛋白尿而表现为肾病综合征 。少数病例可出现急性肾功能恶化。 部分患者可有高血压和水肿。 DateDate3636 过敏性紫癜性肾炎临床分型 根据患儿发病后 3 个月内的临床表现， 将紫癜性肾炎分为 5 个类型： 只有镜下血尿； 无症状性蛋白尿和血尿； 无症状性蛋白尿和急性肾炎综合征 ( 指血尿伴高血压、氮质血症和少尿 3 项 症状中 2项 ) ； 肾病综合征和血尿； 肾病综合征和急性肾病综合征。 DateDate3737 中华儿科学会肾脏病学组2000年珠海 会议纪要，将过敏性紫癜性肾炎分为 六种临床类型 1.孤立性血尿或孤立性蛋白尿； 2.血尿和蛋白尿，蛋白尿相对突出； 3.急性肾炎型，表现为急性肾炎综合症； 4.肾病综合征型； 5.急进性肾炎型，快速出现肾功能异常； 6.慢性肾炎型。 DateDate3838 临床与病理相结合可将紫癜性肾炎 分为四型： 1.尿检查正常；肾组织活检示轻度改变; 2.出现血尿、蛋白尿，但无肾功能障碍表现；肾 组织学活检显示局灶性、节段性增殖病变; 3.大量蛋白尿，并有一时性或持续性肉眼血尿， 急性肾炎综合征+肾病综合征；肾组织学检查可 见新月体形成和肾小球硬化等多种病理改变; 4.除出现3型症状外，肾功能持续恶化，并发展为 终末期肾功能衰竭；肾组织学检查呈较广泛的 CGN表现。 DateDate3939 临床与病理的关系 临床上疑似HSPN时，行肾穿刺发现病理改变，很快可确定诊断 ，然后根据其病理改变制定合适治疗方案。那么，如何根据临 床表现推测病理类型呢？根据临床表现与病理分型间的联系一 般将HSPN分为四型： 1型，尿液检查正常；肾脏组织学活检无改变或者轻度系膜增生 。 2型，出现血尿、蛋白尿，但无肾功能障碍表现；肾脏组织学活 检显示局灶性或节段性增殖病变。 3型，大量蛋白尿，并有一过性或持续性肉眼血尿，表现为急性 肾炎综合症，伴有肾病综合症；肾脏组织学检查可见新月体形 成和肾小球硬化等多种病理改变。 4型，除出现3型症状外，肾功能持续恶化，最终发展为重度肾 功能衰竭；肾脏组织学检查呈较广泛的慢性肾炎改变，表现为 肾小球增生硬化，间质线硬化，血管萎缩。 DateDate4040 关于过敏性紫癜性肾炎临床与病理 的关系，有一组关于儿童过敏性紫 癜性肾炎的报道，揭示其临床表现 与病理改变及肾衰危险性之间的联 系如下表。 临床表现与病理改变有时不完全平 行，肾穿刺指导治疗提示预后 DateDate4141 HSPN临床与病理及肾衰关系（儿童） 临临床表现现 病理类类型 肾肾衰危险险性 尿轻微改变 ,很少 50% 急进性肾炎综合症 ， 50% DateDate4242 sw#0f#l!-(a&KLo39*ZfrQHpp)Cu+HHqhFS81Y&Imn3X1+6M8S-8CGL5fu5A7ecqa#$Fkqd6wJ-ZIIgWOj!$LC!4uobh(JLscqow3z9pz&+4yJYz*CKIXHoq4TZNHyl*4kjL5cG-)dm(TsxKDY97qFqrjMfEncRMGb0T8L3EDSDkn2SZNI0eEwgi!ys-IKumN!jitmF#X5j34*nZd*TnhaOCe!o)66m9!*KrAplN$jjyvUdiK0)bi#Lim3b%JOxkBBLlUxQD5- #tg)jUa0+SFpub3c30uK3yMI(nrS62ffIYjh7i0SYX+QOD$sNtlU%2BP0PfFtq7ixqILWOM8qUQ!W8yAZc6heI!nmf5lBuIRx5j*xeAQf4%tc#q$FTX8xKBR(TKK8rXVUM)llJFNEC+dPOTFTBLzrNNyTfwqIboBsaW3yQ(2pipesE958H%44c2l%&Jq*32DiSVSyJVKTK-6orV0K9O%8Sx7mUBTDejsk9+ghcLdNQKJ#94c*8tqZACIHHPZYQN4h)e&Ra+raHeCBN4kAL3vBl5)hd6Bo$)CnASZX0VLRlTe5wRL$LQTc6T)d3zH)W7Ro%x9(c- D)%kqurv#iZgo7ZzlveotuCn$fr0MPQ0xvBR7AVH5)kC#$z0t8y7J7llAx0K(aUfF583afselzDR7#BPHjjd#LRf*)ZZH8!aQ7IcZX#)(hO$(barUBk%2qovMQMDKVae+eQ1Q$9uwJD5IAwsihWapExNm$CTQiFab4YDyyTyS9tp)E&Ekcj!TtMsl-Qh9wFwgIhSNYP7*TeUIkZCMY6NuXXk3F67Q%l-bC-t610DwiG53FkEpl0Bb37%peojz!AtI*m#w)uY8L79#3fZkI-l22PgrwH-qKCohEWfIgySkBIGqSF!rZB)8QQ3e4t%hO)#mSwlBpJU*xDjH4hUZuKxy3dmMrTsrxoRCpXv68dC+Vp4cxk8Fb%TlDjCGHtIYw1- 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