糖尿病酮症酸中毒疾病查房资料祥解课件

糖尿病酮症酸中毒（DKA） 疾病护理查房 嵊州市人民医院内一科 马丹莉、叶晶锦 病史介绍 马丹莉 基本资料 患者张某某，男，53岁，已婚，住院号： 01234271，小餐馆老板，小学文化，入院诊断： 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病。 住院时间：2015-3-2至2015-3-9 主诉及现病史 口干、多尿20年，胸闷、气促半天, 伴有恶 心呕吐，呕吐出清水样液体，量较多，具体不 详，于2015-3-2-13:01入院。检：体温： 36.5，脉搏：105次/分，呼吸：24次/分，无 深大呼吸，呼气无酮味，血压：137/68mmHg ， 血氧饱和度100%。神志清，口唇呈潮红色，双 肺部呼吸音粗，无啰音，腹软，无压痛，肝脾 未及，全身皮肤弹性差，皮肤完整，肢端浅感 觉减退、定位觉障碍，双足背动脉搏动正常。 主诉及现病史 血液分析报告：白细胞绝对值10.79*109/L，中 性粒细胞绝对值9.39*109/L，中性粒细胞百分比 87%。钾6.98mmol/L，钠135.1mmol/L，氯 97.7mmol/L，尿素12.36mmol/L，肌酐71.8umol/L ，CKMB50u/L。血气分析报告：PH 7.281，二氧化 碳分压30.1mmHg，氧分压110mmol/L，标准碳酸氢 根15.6mmol/L，碳酸氢根浓度13.7mmol/L，末梢 血糖29.4mmol/L，末梢血酮6.4mmol/L。 主诉及现病史 l 坠床/跌倒危险因子评分 9分(体能虚弱3分+视物 模糊1分+肢端浅感觉减退3分+多尿2分）；Braden 评分 3+4+1+4+2+3=17分。 功能性健康形态 l 1健康感知-健康管理型态：患者原有糖尿病史20 年，予进口口服药物治疗，具体药名、用量不详 ，疗效不明显，近2年改用优泌乐25针早24U、晚 22U餐前皮下注射控制血糖，今年过年回家因医院 无优泌乐25针，改用优泌林70/30R针早24U，晚 22U餐前皮下注射，更改胰岛素后血糖未监测，也 未定期去医院复诊。患者对糖尿病疾病知识有部 分知晓，对饮食的种类、量，药物的副作用，低 血糖、运动、足部护理及胰岛素注射部位知识未 掌握。视物模糊3-4年，无肢体麻木感，反复出现 牙周炎近10年，有牙齿松动时，经常自行拔牙。 未发现过敏史，无烟酒嗜好，否认重大手术及疾 病史，家族中无类似疾病患者。 功能性健康形态 l 2营养-代谢型态： 进食未计算一日总热量， 饮食量、种类不控制，主食以米饭为主，进餐 时间规律，今年春节期间饮食不规律、不控制 饮食量、种类。平时经常饮木糖醇糖水，每次 泡饮500ml左右，每周需木糖醇糖约一斤左右 ，一天的饮水量约5000ml，出汗少量。身高 170cm，体重60kg，近3个月无明显体重增减， BMI20.76，腰围82cm，臀围88cm。 功能性健康形态 l 3排泄形态：平时大便每天一次，性状正常， 每次量约200-350g， 24小时尿量约3000- 3500ml，夜尿1次，入院后2-3天解一次成形黄 软便，解尿正常，无夜尿。 l 4活动-运动型态：患者开餐馆，平时工作忙， 未定时运动，主要以买菜，打扫卫生为主。 l 5睡眠与休息型态：每晚在夜00:00左右睡觉， 入睡3-4小时，午睡1-2小时。 功能性健康形态 l 6认识-感知型态：患者意识清，定向正确，有正 常的听觉、嗅觉、味觉，视力稍减退（远视）， 下肢末梢定位觉、浅感觉、温度觉减退，思维能 力正常，与人沟通能力正常。 l 7自我感知-自我概念型态： 能够积极乐观地对待 自己的疾病，无焦虑、恐惧及抑郁的表现。 l 8角色与关系： 进入并已适应病人角色，配合治 疗，家庭关系和睦。 功能性健康形态 l 9性-生殖型态：患者已婚，育有1子，配偶体健， 有糖尿病20年，性欲减退。 l 10应对-应急耐受型态：患者个性沉着、冷静，能 积极应对压力，平时遇到较大事件能与子女商量 ，说出自己心里的不适与想法，正确对待事件。 l 11价值-信念型态：患者无宗教信仰，信任本科室 的医务人员，认可西医治疗，对疾病的治疗充满 信心。 医嘱处理 l 予一级护理，糖尿病饮食，陪伴，监测末梢血糖 q1h，末梢血酮q3h，记出入量，鼻导管吸氧 2L/min，心电监护，病重通知，急诊带入生理盐 水50ml+普通胰岛素针50u以3u/h微泵静推，速度 根据血糖值调整，予三路输液，补液、营养神经 、改善微循环，拜阿司匹林片抗血小板聚集，阿 托伐他汀片稳定斑块，保护血管等治疗，临时予 晚餐前普通胰岛素针6u皮下注射。 入院时存在的护理问题及措施 l 1、水电解质、酸碱平衡失调 与高血糖、酮症酸 中毒、尿渗透增高有关 l 护理目标：水电解质、酸碱达到平衡，口干消失 ，皮肤弹性恢复正常 l 护理措施： l 1)卧床休息,取斜坡位，吸氧,心电监护，24小时 陪伴。 l 2)迅速建立静脉通路,三路快速输液，生理盐水 50ml加胰岛素针50u，以3u/h微泵静推，根据血糖 情况调节剂量。 护理问题及措施 l 3）鼓励病人主动多饮水。 l 4）准确记录24小时出入量。 l 5)随时监测生命体征和末梢血糖、末梢血酮及血 电解质、血气变化。观察生命体征、呼吸频率、 节律，有无酮味。 l 6）评估意识变化、瞳孔及有无头痛、喷射状呕吐 等颅内压增高的表现。 l 评价：3-3血电解质报告：钾4.68mmol/L，钠 140.1mmol/L，氯105.5mmol/L，3-4病人主诉口干 缓解，皮肤弹性好转。血气分析报告：PH7.404。 3-5皮肤弹性正常。 护理问题及措施 l2、跌倒/坠床的危险：与患者存在跌倒/坠床高危 因素有关 l护理目标：患者住院期间未发生跌倒。 l护理措施： l1）指导家属24小时陪伴。 l2）落实预防跌倒/坠床措施及宣教，及时评估。 l3）夜间加强巡视，并做好交接班。 l评价：3-9 住院期间，患者及家属能配合落实预 防坠床/跌倒措施，知识掌握，未发生坠床/跌倒。 病情及护理 l 3-2-16:50止已有入量4150ml( O: 1000ml V: 3150ml)，出量750ml，均为尿量。19:25血液分析 报告：钾5.08mmol/L，钠131.5mmol/L，氯 103.2mmol/L，钙1.76mmol/L，尿素8.89mmol/L。 病情及护理 l 3-2：19:30测末梢血糖16.2mmol/L，末梢血酮 0.6mmol/L，改二路输液，胰岛素组液体以2u/小 时微泵静推。23:30口干、多尿减轻，胸闷气急缓 解，HR80次/分，R18-20/分，口唇呈正常红色， 皮肤弹性较前好转，测末梢血糖9.0mmol/L，已有 入量:7650ml( O: 1000ml V: 6650ml)，出量 :1600ml( U: 1600ml)。告知医生，予停用生理盐 水50ml+普通胰岛素针50u微泵静推。 l 3-3-07:13入院后18小时总入量为7950ml，出量为 2450ml，均为尿量。后半夜末梢血糖8.9- 13.1mmol/L，末梢血酮1.7-3.4mmol/L。 病情及护理 l 3-3 乏力，精神软，懒言，胃纳差，进食进 水量少，球结膜稍水肿，皮肤弹性好转，血 液分析报告：总蛋白51.8g/L，白蛋白33g/L ，甘油三酯 0.86mmol/L，葡萄糖 10.31mmol/L，糖化血红蛋白12.3%，胰岛素 (空腹)1.73uU/ml，C肽(空腹)0.01ng/ml， 胰岛素(餐后)0.63uU/ml，C肽(餐后 )0.01ng/ml，白细胞绝对值15.12*109/L， 中性粒细胞绝对值12.99*109/L，中性粒细 胞百分比 85.91%。 病情及护理 l 末梢血糖在10.4mmol/L-14.2mmol/L之间，末梢血 酮0.1-2.1mmol/L，医嘱予应用胰岛素泵强化控制 血糖，每日泵入优泌淋R针总量38.4u，三餐前大 剂量8u泵入。 24小时总入量2150ml，出量2500ml 。 此时存在的护理问题及措施 l 1、营养失调 低于机体需要量：予糖尿病代谢紊 乱、蛋白质分解增加有关。 l 护理目标：能摄入足够的营养，饮食结构合理。 l 护理措施： 1) 遵医嘱予控制血糖处理，定时监测血糖，以免 发生低血糖，如发生，及时处理，通知医生调整 药物。 2)遵医嘱给予糖尿病饮食：根据患者身高、体重 及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算 每日总热量及三大营养物质比例，按要求提供食 物，定时定量，少量多餐，结合饮食模具进行教 育。 3)提供良好的进餐环境。 评价：3-8 能配合进食糖尿病饮食。 此时存在的护理问题及措施 l 2、知识缺乏 与缺乏胰岛素泵相关知识有关 l 护理目标：知晓胰岛素泵使用目的、注意事项 l 护理措施： l 1）告知胰岛素泵治疗目的。 l 2）告知患者按时注射三餐前大剂量重要性。 l 3）告知患者胰岛素泵治疗注意事项，保持导管通 畅。 l 评价：3-4胰岛素泵固定妥当，局部无发红，已知 使用目的的注意事项，能配合按时注射。 护理问题及措施 l 3、潜在低血糖的危险：与胰岛素治疗、进食少有 关。 l 护理目标：积极预防低血糖发生，如发生及时正 确处理。 l 护理措施： l 1）指导患者注射胰岛素后按时进食。 l 2）向患者及家属宣教发生低血糖的常见原因：胰 岛素应用不当、饮食不当、运动过量等。 l 3）向患者及家属宣教低血糖表现、急救处理方法 。 护理问题及措施 l 4）监测患者的血糖变化，尤其是夜间，严防 夜间无症状低血糖的发生，夜间加强巡视观 察，及时发现患者异常情况、出汗等现象， 及早发现低血糖，及时按低血糖急救流程处 理。 l 5）根据血糖情况，及时调整胰岛素剂量，平 稳控制血糖。 l 评价：3-9患者住院期间未出现低血糖反应 ，患者及家属掌握低血糖相关知识及急救处 理方法。 病情及护理 l 3-4乏力较前减轻，口干、多尿缓解，球结膜稍水 肿，皮肤弹性好转，胃纳欠佳，饮水不多，每天 300-500ml，情绪稳定，胰岛素泵穿刺点无红肿， 固定妥善。跌倒评分：7分。复查血液分析报告示 ：钾 3.64mmol/L，钠140.1mmol/L，氯 105.5mmol/L，钙1.77mmol/L，尿素 3.25mmol/L ，肌酐 44.7mol/L，葡萄糖5.59mmol/L，白细 胞绝对值 9.49*109/L，中性粒细胞绝对值 7.58*109/L，中性粒细胞百分比 79.91%，超敏C 反应蛋白 2.97mg/L， 病情及护理 l 抗胰岛抗体三项：抗胰岛细胞抗体 阴性； 胰岛素抗体INS-Ab 阴性；血清抗谷氨酸 脱羧酶抗体测定 阴性。尿常规报告：葡萄 糖3+，酮体阴性。尿微量蛋白报告：尿液a1 微球蛋白30.8mg/L。 l 血糖控制较前好转，在4.1mmol/L- 11.8mmol/L之间，末梢血酮0.1-0.6mmol/L ，医嘱改测末梢血糖Q2H，停测末梢血酮。 遵医嘱改优泌林R针每日泵入总量36u，三餐 前大剂量不变。 病情及护理 l 3-5乏力减轻，精神、胃纳好转，皮肤弹性正常， 球结膜水肿较前减轻，生命体征在正常范围，停 心电监护，停鼻导管吸氧，停病重通知，停记出 入量，改测末梢血糖7次/日。 l 3-7餐前血糖9.2mmol/L-13.1mmol/L，餐后血糖在 9.2mmol/L-17.4mmol/L，较前配合饮水，每天 1500ml左右，病室内活动，Braden评分 3+4+3+4+2+3=19分。医嘱停胰岛素泵，改优泌淋 70/30R针早18u，晚12u餐前皮下注射。 此时存在的护理问题及措施 l 1、知识缺乏：与缺乏糖尿病相关知识以及DKA的 预防、胰岛素笔注射和自我护理有关 l 护理目标：对糖尿病相关知识有一定的认识，掌 握糖尿病并发症的预防。 l 护理措施： l 1)宣教糖尿病相关知识，增加对疾病的认识，教 育患者如何预防糖尿病并发症。 l 2)分阶段向患者及家属进行饮食、药物、运动、 低血糖及足部护理、胰岛素笔注射知识宣教。 此时存在的护理问题及措施 3)教会患者掌握自我监测方法。 4)教会患者提高自我护理能力。 l 评价：3-9 在护士的正确指导下，对糖尿病相关 知识有一定认识，知道如何预防糖尿病并发症， 能正确注射胰岛素笔，掌握注射部位及轮换方法 。 病情及护理 l 3-8餐前血糖在13.9mmol/L-17.9mmol/L，餐后血 糖9.0mmol/L-19.4mmol/L，医嘱改优泌淋70/30R 针早24u，晚18u餐前皮下注射。 l 3-9乏力消失，无口干、多尿，球结膜水肿消退， 皮肤弹性好，血糖控制好转，空腹血糖6.3mmol/L ，餐后血糖11.2mmol/L，医嘱予出院。 提问 l 1.什么是酮体？ l 2.血浆渗透压正常值，渗透压的计算？ l 3.监测血酮的临床意义？ 糖尿病酮症酸中毒 叶晶锦 定义 l糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之 一，以高血糖、酮症和酸中毒为特征，主要 原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各 型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。 病 因 糖尿病酮症酸中毒的主要原因是： l胰岛素绝对或相对缺乏 l各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素 酮 体 的 生 成 l正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞 产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分 两路行进: 一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧 化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙 酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不 能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化 为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮 体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为 中性 。 酮体的生成 脂肪分解 肌肉细胞 （肝外组织） 氧化 血FFA 糖异生 +甘油 肝细胞 线粒体 酮体 CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOH OO OH AcetoneAcetoacetate-hydroxybutyrate 丙酮 乙酰乙酸 -羟丁酸 酮体的结构和相互转化关系 l酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、 肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的 含量为0.35mg/dl，其中30%为乙酰乙酸 ，70%为-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织 对酮体氧化供能的利用率有一定的限度， 当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏 继续产生酮体，则酮体从尿中排出。 酸 中 毒 l糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸 和-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸 性物质释放大量H离子进入细胞外液，滴 定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸 氢根的浓度降低和碱储备减少 l 酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的 堆积造成阴离子间隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。阴 离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非 测定的阴离子： AG=(Na+k+)-( CL-+HCO3- ) l AG正常值为12 2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时 HCO3-被乙酰乙酸和-羟丁酸取代， HCO3-和CL-浓 度下降，使得AG增宽，可达17mEq/L 以上。 脱 水 l由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞 内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大 ，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾 糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿 排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性 利尿丢失的水约为75150ml/Kg。 l酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大 量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出 的水分。 钾异常 l糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均 有不同程度的血钾的丢失，其原因主要 为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的 呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的 ，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的 血钾。 l主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液 进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内 转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不 足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充 ，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此， 治疗后尿量恢复即应积极补钾。 糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因 大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中风 其他疾病 无诱因 20-25 诊 断 l依据临床表现以及化验检查， 以化验检查为主 临床表现 l 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮 多尿，体重下降。 l 消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹 痛。酷似急腹症。 l 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢 ，可引起深而快的呼吸；当pH16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高 渗或肾功能不全。 血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。 3.0mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。 尿糖：强阳性。 尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr（单 位为 mg/dl）可为301，提示血容量不足。 （BUN mg/dl 2.8=mmol/L Cr mg/dl 88.41= mol/L ） 辅助检查2 电解质 血钠：一般320mOsm/L。 公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L) 外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细 胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血 液浓缩。 DKA的诊断标准 DKA 轻度中度重度 血糖（mmol/L ） 13.913.913.9 动脉血pH7.25-7.30 7.00101212 精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷 DKA与HHS的区别 DKAHHS 病史 1型糖尿病、未进行正规治疗，前驱疾病（数 天），感染，体重减轻。 2型糖尿病，饮水障碍-老年患者，前驱疾病（ 数周），可能的并发症，胃肠外营养，药物治 疗：苯妥英钠、利尿剂，糖皮质激素，腹膜/血 液透析。 症状及体征 多尿、多饮、恶心、呕吐、腹痛多尿 诊断标准 显著特点-酮症酸中毒， PH 7.3 ，血清HCO3- 浓度 18mmol/L，血糖 13.9mmol/L，血酮 3mmol/L或尿酮阳性，进行性意识障碍 显著特点-高渗透压，高血糖，血糖 33.3mmol/L，血浆渗透压 320mmol/L，无 酮症酸中毒， PH 7.3 ， HCO3-浓度 18mmol/L，进行性意识障碍（抽搐） 治疗原则 l 尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血 糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找 和消除诱因，抗感染，防治并发症，降低死亡率 。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补 碱及磷酸盐治疗。 补液治疗 l1.第1小时输入生理盐水，速度为15- 20ml/kg/h（一般成人1000-1500ml，视脱水 程度可酌情增加至2000ml），第2小时1000ml ，随后补液速度取决于脱水的程度、电解质 水平、尿量等。 l2.要在第1个24小时内补足预先估计的液体丢 失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学 （如血压）、出入量、实验室指标及临床表 现。 补液治疗 l3.对于有心肾功能不全的患者，在补液的 过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者 的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估 以防止出现补液过多。 l4.当DKA患者的血糖小于等于11.1mmol/L时 ，须补5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到 血酮、血糖均得到控制。 胰 岛 素 治 疗 1.连续静脉输注胰岛素0.1u/kg/h，重度DKA患者 则以0.1u/kg静注后以0.1u/kg/h输注，若第1小时 内血糖下降不到10%，则以0.14u/kg静注后继续 先前的速度输注。 2.床旁监测患者血糖及血酮，当DKA患者血酮值 的降低速度小于0.5mmol/L，则需增加胰岛素的 剂量1u/h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置（在 DKA治疗期间不建议经皮下胰岛素泵注射），确 保装置的正常运行。 胰 岛 素 治 疗 3.当DKA患者血浆葡萄糖达到11.1mmol/L，可以 减少胰岛素输入量至0.02-0.05u/kg/h，此时静脉 补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药 速度计葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3- 11.1mmol/L，血酮小于0.3mmol/L。 4.治疗轻-中度的DKA患者时，可以采用皮下注射 超短消胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。 5.当DKA缓解，患者可以进食时，应