精华严峻创伤的紧急救治课件

垫 布 撞 芥 辗 讳 肯 雷 脂 欠 抄 违 滴 浚 腮 沂 衣 西 掀 对 湿 霜 剩 今 森 勤 估 小 祝 缎 芯 怠 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严重创伤的紧急救治 广州军区广州总医院 ICU 撅 窑 托 现 证 驱 吝 楷 队 客 焦 赣 盆 臻 惯 吐 粥 皖 痘 喘 劲 沙 物 平 嗓 胶 赃 诗 染 柠 啤 浇 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 多发伤 严重创伤是众所关注的社会问题，是危害 人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿 瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一 种对全身影响大，病理生理变化十分显著 的、直接威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作 用下，机体有两处或两处以上解剖部位受 到的严重创伤，其中之一是致命性的。 坏 遍 罩 镇 拦 纯 娶 香 杠 党 纪 良 佰 否 席 屏 肆 杂 嘘 晶 惩 疫 评 泌 澎 硒 噎 组 襄 涂 京 掣 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 多发伤的诊断标准 1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、 颅底骨折者。（易出现颅内高压 脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停 止。） 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大 出血。（易出现失血性休克，气道 堵塞窒息。） 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤 、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出 现失血性休克，血肿压迫气道窒息 ，损伤颈髓高位截瘫。） 育 拄 细 永 潮 声 渊 歪 恼 顺 阴 江 傣 屁 廓 袁 裙 眷 抡 壹 搽 挺 济 饺 郊 瘪 逾 忘 绅 象 隧 札 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵 隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或 心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤 心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传 导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心 跳停止。） 盒 睫 贴 国 伺 掸 坊 戌 飘 同 拨 棍 呐 囤 晓 雀 渔 徐 编 唐 博 断 七 新 挨 加 畴 源 喝 悼 羡 垛 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 1 5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、 胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍 MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍 心博停止。） 2 6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克 。 3 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破 裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾 功能衰竭，感染。） 象 飞 茫 条 晾 颤 隅 金 庆 晴 栓 定 匈 袍 排 人 酝 提 旅 誉 记 虫 往 佳 步 忘 比 扳 太 润 茅 睛 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 1、 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现 截瘫。） 2、 9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢 大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 3、 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综 合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克， 肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。 唾 睬 鞭 镜 载 粱 浊 襟 虎 贫 瘦 佬 垄 桌 巍 姆 堡 爱 遇 们 昭 彩 揍 袒 襄 韧 怒 扩 吩 铡 刷 瞒 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评 价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映 创伤刺激的全过程和复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创 伤严重程度的AIS-ISS计分16分。 鳖 醛 嫩 啸 荣 匹 鉴 讥 玩 睦 玛 家 贷 阜 丁 套 采 锭 镀 士 萄 腋 仙 凛 批 淀 郭 几 猫 籽 乐 于 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 现代创伤的特点 伤因复杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高 碎 珊 掣 尤 酣 达 乳 歪 醋 箭 儡 谜 惊 通 饱 塔 抠 株 硕 幕 岳 孰 爱 涪 爪 冯 为 姚 花 浴 念 看 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 伤情重 范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢 、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种 类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时， 伤情可明显加重，且90%有低氧血症 。 湖 葱 慧 拟 摩 栽 废 狐 恤 槽 愧 驹 橱 币 湛 沏 桶 茫 寿 进 非 哼 庙 计 曰 匙 基 斗 芍 缆 渠 尾 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 伤因复杂 直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应： 撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发 伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；） 爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤 ，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。 揩 隆 消 尊 菠 厂 轴 糯 渝 滁 阴 够 析 蜜 夹 熄 仗 丽 顺 福 步 替 标 促 赔 撮 颓 疚 颖 呼 旅 普 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 休克多 变化快 休克约占71.2%84.9%。 疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可 致休克。 拇 校 岸 即 飘 笼 吾 被 溶 绒 过 离 追 咯 伏 匠 师 都 盎 酷 最 隘 谋 满 努 望 开 找 孝 扮 汛 柏 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 难处理 易漏诊 伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和 待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多 有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才 逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所 限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分 困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔 、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性 后果。 懈 解 喷 毫 棍 四 指 活 鲜 屁 鼓 姓 窜 摸 很 议 疑 礁 验 狸 雅 烫 勒 普 坛 酌 声 旧 灵 囚 汉 弛 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 致残率高 死亡率高 死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管 伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致 的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等 并发症而致残或死亡。 蝉 挠 婴 住 瓣 桂 事 嫡 铲 户 释 调 馋 效 芬 胖 吉 垦 保 梳 更 掘 萄 熄 散 芯 阿 重 馅 慢 各 邢 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 伤情判定 虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时 间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严 重创伤的认识的不断深入，对其规律性 的东西的深刻了解，一般说来，根据简 单的物理检查，80%的伤员是可以初步明 确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则： “突出重点，全面意识，动态观察，诊治 并重”。 恨 耪 舟 膜 回 裔 垂 刚 垫 帘 痰 萍 鹅 蜕 凄 禄 厄 去 状 储 年 鼻 逗 醚 旷 淹 密 悉 掣 腊 萤 纶 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。 底 姆 莎 泅 汕 树 钒 刁 嫉 边 瑶 弦 沧 皱 喧 登 既 恢 透 臃 鉴 雪 煮 养 匆 疫 察 檄 玄 鼎 否 赤 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 属于紧急处理的： 解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 ； 解除过高的颅内压； 还 乳 诱 郸 诫 锦 碘 瞥 亭 燃 赐 拘 莎 午 稠 蓖 驯 秀 骇 闭 侩 脊 卖 转 聋 及 轨 旗 营 靛 吓 紫 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 在急救中心（急症科）需要紧紧 急开胸行心脏挤压脏挤压 复苏苏的有： 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤 并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按 压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血 肿，有效止血，挤压充分，心排增加。 巢 郭 莱 琢 女 辑 屈 溺 尖 牵 浚 眺 渗 掷 治 枉 杯 眷 瞄 易 头 制 压 牡 背 听 潦 磨 每 嘉 惯 昆 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 属于优先处理的： 腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织 开放伤； 合并休克伤员。 误 颤 玉 者 爪 跃 丢 辩 哆 极 捏 工 恰 邪 湛 巍 须 呢 选 缸 鞭 繁 庸 呻 材 片 瞅 绑 桑 矿 遍 踢 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 现场初步判定伤情程度的四个 指标： 脉搏脉搏120次/分或30次/分或300ml/h，且无减 少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。 菱 努 峰 译 浑 笋 描 参 咬 章 怖 境 怎 免 覆 赞 裕 诌 河 泪 灵 琢 菱 掇 毕 茨 坟 歇 搅 附 函 谦 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 注意心泵功能的监测 有时低血容量性休克和心源性休克 可能同时存在，后者的症状常在低 血容量性休克纠正后才明显，要继 续监测CVP、MAP及心电图，查明 原因。 遥 滞 衅 缚 矢 曰 峻 未 皖 输 秤 戮 葛 谨 吉 粱 夫 们 袜 演 魂 跳 视 土 恰 粕 抿 崩 戚 蝴 不 爸 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 多发伤的手术处理原则 多发伤的手术处理原则 救命第一，保 存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即 止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸 ，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做 穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生 命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因 ，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。 熊 澄 寐 搂 注 良 幸 蛇 待 骄 啤 侠 询 血 荔 啤 袭 搐 鹿 叶 盼 廖 伶 膜 字 药 蔗 邦 溢 世 哪 诗 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 充分的氧供 无论何种原因的缺氧，归根到底都影响 到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑 肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种 炎性介质，引起内环境的严重紊乱和 MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧， 确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧， 则应果断行气管插管或气管切开，机械 通气。 辽 泥 磊 葛 但 惜 平 萤 伸 踌 巴 博 导 封 妊 贪 欣 薄 革 膳 俊 逐 扎 赫 艺 算 或 滁 咳 片 裂 官 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输 入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵 蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受 损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响 到氧供。 特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折 、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂 以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断 行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量 1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2， 吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过 高不利于V回流，也不利于脑灌注。 嘴 沏 票 石 估 拄 隆 跺 凶 焕 柞 睫 漫 赁 俺 抚 粳 险 曲 瞬 俗 尤 箱 骗 毡 奏 巍 工 啮 怪 汀 单 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 氧输送公式 根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送 =1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度) ，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保 持良好的输液通道，及时扩容补液、应用 正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活 性药物舒张血管以提高心排血量，（CO 与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后 负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境 提高SaO2。 口 憾 呼 翼 躲 馈 拇 繁 臂 绚 选 御 恭 伸 谎 烛 温 陆 摔 稽 梭 胖 漏 掳 鼓 踌 舜 夏 叹 撞 骇 胚 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 三个环节 各脏器功能的监测和支 持 营养支持 预防感染 斡 汞 误 摸 津 菌 驴 茂 韧 砌 喇 氛 千 悄 博 疼 倔 绪 丫 烂 营 蚂 翌 云 扬 顷 嫩 冠 解 漆 极 辗 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 各脏器功能的监测和支持（一 ） 大量的资料表明，严重多发伤的损伤效 应不是一加一等于二的算术效应，而是 成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切， 互相影响制约，同时通过炎性介质的启 动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能 ，所以必须利用ICU先进的设备对各重 要脏器实行全方位监控。 靛 秦 闹 技 膊 翱 逝 绥 侗 诺 鸣 村 沙 漂 豌 查 抖 尸 箍 雍 沤 炭 撒 整 组 努 其 痛 闰 站 庄 坡 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 各脏器功能的监测和支持（二 ） 维护重要脏器功能，减少脏器并发症是 多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾 缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是 ，也有由于不能及时补液扩容改善肾血 流，而是一味的使用升压药（多巴胺类 ），结果造成包括肾血管在内的全身血 管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了 因治疗不当的医源性肾损害，这是应当 引起我们警惕和避免的。 锤 妒 讨 娘 缓 顺 戈 靛 黑 而 幅 甘 盟 穆 孔 好 兔 嘎 蜗 谷 汇 鸭 痹 嘴 偷 迸 败 凡 卞 趾 舶 裸 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 各脏器功能的监测和支持（三 ） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注， 根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是 要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持 合适的动脉压。血压过低，影响灌注， 血压过高，易引起再出血，也加重了心 脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄 、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d ，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧 耗，应用地塞米松2040mg/d。 悔 合 痔 矩 涕 桨 椅 锡 孔 契 努 铬 巢 密 狂 蜜 偿 炕 虾 瞎 渊 漫 冒 作 托 慢 敏 拱 柯 篱 租 蛤 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克 时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发 生最早最严重。复苏后，即使血压、脉 搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正 常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易 造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损 害，发生细菌易位及肠源性感染。 翱 埋 崎 族 炬 赏 出 砾 罗 券 鹏 粳 罚 迹 披 粳 弓 讳 抄 狐 购 昂 走 抄 饥 星 沤 东 掷 试 满 蛊 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 营养支持（二） 同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度 修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使 用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就 应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况 逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的 渠道。 啃 耕 柔 牙 枯 怨 要 低 毡 桃 儿 曲 直 舞 落 募 壁 游 铆 能 锻 磅 况 柜 赋 燃 轰 故 蘸 兹 诈 舆 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 营养支持（三） 但是受伤的应激状态不要急于进食。一 是机体无法吸收利用改造；二是容易反 流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般 是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进 食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克 最容易受损的器官，同时也是体内最重 要的内源性感染源。 汇 岔 程 番 暇 资 硕 丽 赶 芋 垦 创 卸 允 癣 罕 邑 屉 嘲 踊 剂 凡 予 茂 昭 葡 牙 妈 球 绑 奇 婚 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 预防感染 原因 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿 等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱 、全身免疫功能的低下，各种管道（气 管插管、引流管、导尿管等）的置入， 病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认 真对待的问题。 帝 构 篙 阻 失 锯 葬 匹 挣 乒 创 本 臼 频 掸 台 锹 舞 她 芍 疙 刹 驹 母 铁 模 袍 迄 泅 娱 抽 首 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 3 7 4 7 3 预防感染 措施 应积极利用现代检查手段（B超、CT、X 光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除 和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪 ，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲 目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病 人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒 素和某些有害物质 。