肺栓塞第八版内科讲课课件

肺血栓栓塞症 教学大纲 一、目的与要求 掌握：肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断。 熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治 疗方案（抗凝治疗）。 了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴 别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。 二、思考题 肺血栓栓塞症的诊断程序。 定义 肺栓塞（ pulmonary embolism，PE）是以 各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称。 包括: 肺血栓栓塞 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 定义 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） ：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病 理生理特征的疾病。 引起PTE的血栓主要来源于：深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症VTE （venous thromboembolism，VTE） ，为VTE在不同部位不同 阶段的表现。 流行病学 未经治疗的PTE的病死率为 25%-30%，经 治疗死亡率可降至28。 发病率： 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓 塞占肺血管病第1位 流行病学 美国，每年新发VTE超过60万人，23.7万为PTE，第3 位死亡原因，仅次于冠心病，高血压病。 过去曾认为是少见病。 国内误诊率90%，美国70%。 危险因素 DVT和PTE具有共同的危险因素，具体包括原发 性和继发性两大类。 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤 、血液高凝状态的因素。 Virchows Triad (1847) 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 往往有一个以上因素叠加参 与血栓的形成。 危险因素 原发性危险因素多与遗传变异相关，常引起患者 反复静脉血栓形成和栓塞，40岁以下反复VTE或 家族聚集倾向，建议做相关遗传检查。 包括： 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗心磷脂抗体综合征 V因子突变等 危险因素 继发性是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理 异常。 包括： 骨折/创伤：髋部骨折（50%75）、脊髓损伤（ 50%100%） 外科术后:疝修补术（5%）、腹部大手术（15% 30%）、冠脉搭桥术（3%9%） 脑卒中（30%60） 肾病综合症 中心静脉插管 吸烟 危险因素 妊娠，产褥期、 PLT异常 克隆氏病 慢性静脉功能不全 AMI（5%-35%） 肿瘤化疗后、恶性肿瘤 肥胖 制动（长时乘车、飞机，船） 口服避孕药 真性红细胞增多症、巨球蛋白血症 人工假体植入 高龄等 病理和病理生理 血栓来源：下腔V，上腔V，右心腔；其中 大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上 段到髂静脉段的下肢近端深静脉（50%90% ），右心来源较少。 易栓的部位：一般认为易发生 于右侧和下肺叶。病理检查发 现多部位双侧性的血栓栓塞更 为常见。 病理和病理生理 一、血流动力学改变 肺动脉及其分支阻塞+神经体液因素+低氧肺 动脉收缩肺循环阻力 肺动脉高压 右室后负荷右室壁张力右室扩大 右心功能不全。 右心扩大室间隔左移左室功能心 输出量休循环低血压休克心冠脉灌 注 心肌缺血，诱发心绞痛。 病理和病理生理 二、气体交换障碍 栓塞部位肺血流肺泡无效腔量肺内血流重新分部 通气血流比例失调。 右房压功能性闭合卵圆孔开放心内右向左分流。 神经体液因素气道痉挛。 栓塞部位肺泡表面活性物质。 毛细血管通透性间质和肺泡内液体或出血。肺泡萎陷 呼吸面积。 肺顺应性肺泡体积肺不张。 若累及胸膜胸腔积液。 所有以上因素低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症 ）或相对性低肺泡通气。 病理和病理生理 三、肺梗死（pulmonary infarction，PI） 指肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中 断而发生坏死。 由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重供氧 ，故较少出现肺梗死，1cm有意义。 诊断 诊断PTE的关键是提高意识， 一般按疑诊、确 诊、求因三步骤进行。 一、根据临床情况疑珍PTE（疑诊） 如出现上述临床症状、体征，特别是存在危险 因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、 晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢 肿胀、疼痛等。 血浆D二聚体（D-dimer） 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降 解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓 栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。 D-dimer对PTE的诊断敏感性达92%100，但其 特异较低，40%43。手术、肿瘤、炎症、感染 、组织坏死等均可使其升高。 对PTE有较大排除价值，0.15 mV; n导出现Q波呈qR或qr形, 一般不出现QS型,Q波宽 度多30mmHg。 右心室壁增厚（5mm）对于提示是否存在CTEPH 有重要意义。 下肢深静脉检查 血管超声检查，阳性可诊断DVT,同时对PTE有 重要意义。 诊断 二、对疑诊病例进一步明确诊断（确诊） 如临床表现和初步检查提示PTE，应安排确诊检 查，包括以下四项，一项阳性即可确诊。 螺旋CT（CT肺动脉造影，CTPA） 能发现段以上肺动脉内的血栓，是PTE的一线确诊 手段。 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全 包围在不透光的血流之间（轨道征），或完全充盈 缺损，远端血管不显影，（敏感性53%89）， 特异性为（78%100）。 间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区 或盘状肺不张，中心动脉区扩张及远端血管分支减 少消失。 rt-PA溶栓前 右肺动脉主 干血栓栓塞 左下肺动 脉主干血 栓栓塞 rt-PA溶栓前 右中叶肺梗死 rt-PA溶栓前 右下叶肺梗死 右下后段 肺梗死 右下肺 肺梗死 核素肺通气灌注扫描 是PTE的重要诊断方法。 典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像 不匹配。但许多疾病可以同时影响上述表现，造成 判定上的困难，需结合临床。 结果分为三类：A 高度可能 至少2个或更多叶段的 局部灌注缺损而该部位通气良好或X片无异常。 B 正常或接近正常 C 非诊断性异常，介于上述之间。 V/Q显像对于远端PTE诊断价值更高， 且可用于肾功能不全和碘照影剂过敏患者。 左下肺叶右中叶灌注缺损 通气灌注不匹配 左下肢血栓形成 通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损 区域分布不均，通气灌注不匹配， 左下肺叶、右中叶灌注缺损 磁共振成像/磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均 较高，且避免了碘造影剂的缺点，可用于碘过敏 者、肾功能严重受损或者妊娠患者，但对肺段以 下水平的PTE诊断价值有限。 肺动脉造影 是PTE的诊断参比方法。敏感性9598%，。 直接征像：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨 道征的血流阻断。 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注， 静脉回流延迟或者消失。 是有创检查，发生致命性或严重并发症的可能性分 别为0.1%和1.5，应严格撑握适应证。 如其他无创检查能够确诊，且临床上拟仅采取内科 治疗时，则不必行此检查。 诊断 三、寻找PTE的成因和危险因素（求因） 1.明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE，无 论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加 压超声等检查，明确是否存在DVT及栓子来源; 2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素 如制动、创伤 、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者 有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复 发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易 栓征的可能性，应进行相关检查。不明原因的 ，应对隐源性肿瘤进行筛查。 PTE的临床分型 一.急性PTE 高危（大面积）PTE：临床上以休克和低血压为主要表现， SBP40mmHg, 持续15min以 上。须除外新发的心律失常，低血容量或感染中毒休克。变 化快、预后差，病死率高。 中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，存在右心功能不 全或心肌损伤。超声心动图有右室运动功能减弱或临床上出 现右心功能不全表现，或心电图示心肌损伤等。 低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全 和心肌损伤。 二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 肺动脉高压相关临床表现，后期出现右心衰。 鉴别诊断 1.冠心病 2.肺炎 3.主动脉夹层 4.胸腔积液 5.晕厥 6.休克 7.原发性肺动脉高压 治疗方案及原则 一般处理： 对高度疑诊或确诊患者，应严密监护，T、P、R 、BP、ECG、血气分析等的变化。 要求绝对卧床、通便、镇静。 胸痛给止痛。 对症：吸氧纠正低氧血症等。 大面积PTE可收入ICU。 早期诊断早期干预！ 治疗 呼吸、循环支持： 经鼻导管或面罩吸氧。 严重呼衰，可使用经鼻面罩无创机械通气或经气管插管行 机械通气。 应避免气管切开，以免抗凝或溶栓过程中局部大出血。 右心功能不全者，可给多巴胺和多巴酚丁胺。血压下降者， 可加大剂量或给其他血管活性药物，如间羟胺肾上腺素等。 对于液体负荷疗法应慎重。因过大液体量可能会加重右室扩 张，进而影响心排，一般 所给负荷量限每天500ml. 抗凝治疗 是PTE和DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓 再形成和复发，同时为机体自身纤溶机制溶解己 形成的血栓创造条件。 常用药： 普通肝素、低分子肝素、华法林等 一般认为，抗血小板药物不能满足PTE和DVT的抗 凝要求。 抗凝治疗 临床疑诊PTE时，无禁忌即可安排使用肝素或低分 子肝素抗凝治疗。 测基础APTT、PT及BRT 抗凝禁忌证： 活动性出血 凝血功能障碍 PLT减少 未控制的高血压等 但对于确诊的PTE，大部分禁忌证属相对禁忌。 抗凝治疗 普通肝素 2000IU5000IU或80IU/Kg iv后18IU/Kg/h ivgtt , APTT达到并维持正常值的1.52.5倍。5 10天或更长。 低分子肝素（LMWH） 作用与普通肝素相同，不需监测APTT， 出血发生率较低，可于院外治疗，引起HIT（ 肝素诱导的血小板减少症）发生率低，由肾 清除，肾功不全者慎用。5000IU7500IU IH Q12h 57天或10天或更长。 抗凝治疗 华法林 在肝素或低分子肝素应用13天内加用口服抗凝剂华法 林，初始用量3.05.0mg /d，需与肝素重叠用45天，当连 续2天测定INR达（23）时，可停用肝素。单独口服华法林 治疗，并据INR调节用量。 时间 因人而异 一般36个月，对易栓症，高危人群可12 个月，甚至终生。 妊娠前3月后6周禁用华法林，可用肝素治疗。产后和哺乳期 妇女可服用华法林。 主要并发症是出血。INR3,无助提高疗效，但出血机会增加 ，可用维生素K拮抗。 溶栓治疗 作用：可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再 灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室 功能，减少严重PTE的病死率和复发率。 主要适应证：高危（大面积）PTE病例。 时间窗无严格规定，一般定为14天。应尽可能在确 诊的前提下慎重进行。对于有溶栓指征的病例宜尽 早开始溶栓。 主要并发症为出血，最严重的是颅内出血。要做好 充分的评估与出血后的应急救治准备。 溶栓治疗 溶栓的绝对禁忌证：活动性内出血， 近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内大手术、分娩、器官活检或不能 压迫部位的血管穿刺； 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重创伤 1月内神经外手术眼科手术 难于控制的重度高血等 对于大面积PTE，因其对生命威胁极大，上述绝对 禁忌证应视为相对禁忌证。 溶栓治疗 常用药物 尿激酶（UK）、链激酶（SK）、 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,三者溶 栓效果相仿。 UK 方案1:负荷量4400IU/kg,iv 10min.后 2200IU/kgh,ivgtt 12h, 方案2: 20000IU/kg ivgtt 2h SK 负荷量250000IU，iv