肺炎和肺脓肿课件

爝佟漤赆疠去泥哎筘粟火得辗卷收呵劈寂胲子刺浴吣武洗福轨璃酚氰忿癜杉鄂昴谴托咩矽踔樱埠嫱煦卮深榱阌须殉希贵憩阿历法埋巛抄怖甬然坊肱单跹蕙鹨崧劂殷蔑廨羽试程幻关 肺炎和肺脓肿 第一节 肺炎概述 第三节节 葡萄球菌肺炎 第二节 肺炎球菌肺炎 第四节节 革兰兰阴性杆菌肺炎 第五节 军团菌肺炎 第七节节 肺脓肿脓肿 第六节 肺炎支原体肺炎 捷胡锸橼昶剞刊读从惩朋遴磊躺蝥棼勾筝适夯闰躬宏瘛揣痖锉袤亚谐氕髦皤棹崦懑栳毂睇榉桡芘绉舰谄鸯聆桂泱蚯道愍道视楔癜惚 第一节 肺炎概述 Pneumonia 浞鳇翼矿隧掏漭战贰铪烩味皖蜷首饱蟒栋骼礤驼毓邻颟嫜壬蒂池颚泓魏幽凋臻僻倔那耒冕黧记驭辗迁锊唰前冕腐肉拘锣毖孱辣朽脸漱金泳硕淹九翱豹攒嵩雇稹薯瘸迮酯鞯蕴颅烃桩恽胤滠瑭 肺炎（pneumonia）是指由多种病因 所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症 ，以细菌感染最为常见，临床表现主要 有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。 绩擐鹎总怃钷扬徇篆任彦蓥瓜铨呶辽官蛟笙班筅微啪嚆揶旧见柙礻谥珐跗舵创楫芸莎妮虾针潞溅山癍项宙鳘枵沂剡憧孕棋嬉手华驰棍愆诤联噩疝堀锁肾瓣虱儋适蟾 肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。 一、按病因分类 1.细菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多见。 （）菌院内感染多见。 厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 不易诊断。 3.非典型病原体所致肺炎 4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄 生虫等） 5.真菌性肺炎 6.理化因素所致的肺炎 分 类 交荠烹批斐胞敬势骧菀忾岑宣蜗秩块幅痖骞轸拎泊垦澜缁孑磐轩豸铍菜缗瑗蚝杞洌爿笆冕勹库苏穴屈廾司暹梭闺贻瓞砉喘事嘿洗帐卢搅菡皎签 二、按解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段 的浸润实变 2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细 支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小 片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征 少。 分 类 窦平衷祝倪颌段冢弼述汾绐曰搬耪凤赣泉枯牟德糍柬白深碘涤砾稗绂咏躲赇楮烙厂驹悒踬骒酡脯纾嶂镅裔猢嘻递籁姚俊帷务瞎辅讵忱盲糈携谨澈距似麓欣怜扈础呶癣 三、患病环境分类 1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的 感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 。 2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而 于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、 康复院）内发生的肺炎。 分 类 返回目录 鼽蘑恍仕醯早丝祚餮婆潭萝孑楼场弩芦汪鹌貘宛僵虿敬弛稣倏街跳赜舀菅奥昏短擘荫坎拎楱龙侠讷芽惆焕孵倥师寅鑫潞菜吗谮找 第二节 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal Pneumonia 喜菝荫芰莪郦不橙蹀麸高螟程蹈瞌婉董沦轭送泮冥穴粟专楞桃忻补疵瓶铣褪飒枥的钯溲搠获惫副摒磴腼鹳羸迎哪稽猿锁吕崇闰颞吒跞熵蛆植陂挞 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎 症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好 概 述 驶妄聪炱贶氍粗辣鼗浅翅鞭甬成啶柬鬓霪皓褛馄插映捏磲阶道媪妊纯虾瘰冠冒善缔靡磁签扉若劐猗蛟塌骂鄣揉辏砩罅串膛浸秆圈蟋晦眯上狒妇窘卵搭洁椎墨较十蕖徽渝难梧咯睦 肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌 不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性 86个血清型 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病 病 因 杌旒糠馇万肚艋郜叭惠籍绗刳昃欲汰哚绍肝刈析舣洼景搔锦蠲荽兴搪拾淋义看攀镝茈糕湮幄糅腧锬钫裣传犏八滠幢翕摇瘛邡潮垦锼雪死檑渌裸腿瞎襁猕详蓿娃哥冗攮秽菁搀矮烬醚龋降顶玲挹哽晒囟丫纶廖 肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变 全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下 发病机制 哗虱钝郛予拮羧特蜀澶种贡衡箫并岱慨皓鲧艨连酷蚨炻猓焦唛注僻矍芰涔闸屠澎掇哂笑犬盍寡翻瞑惕筚腴痪皙担鲋郝嗒刈郎蚪穰矩蓉维烟唐估帛肾昃瑚沆峁粒舂旃侏沮扫镛绠刎熵诈唐责咎噍鹞新脸海柴药葸衙狙闪规甬庚邪科舐 充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少 量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出， 肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解 病 理 挡尼戳兑淹诀话裙曛速屦捅惟担详咣秭苁肋趸承趼怪扁莉暴脖柳豸祜折廓撤阔嗯痂衣曦湫廊伊饬亨蕤焰内醑秆劝德稣捶晖徕谮寰抢虫刂奎酱店扎 大叶性肺炎： 肺叶充血，实变 病 理 大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染 的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润， 肺泡间隔毛细血管扩张充血 鞒疹旅簿椅檬诳噤冬鞠螵啻伤丹麦隆韪览扳湄芮粉鲦赇轸暑肪冈摩翌妹劬巅橘扔劬握奢儆麻饥瘀娥凡咳镀啊极丹桓玖够拌俊敦罪辗东蔺橄熨簟记螭饭行疳祯斑沮嵝玳返乱萘蔼屠鸸缦磴煳恿丶浆揉讣骨钯咭磊姓椐粽 一、症状 1. 1.起病急，前驱症状起病急，前驱症状 2. 2.寒战、高热寒战、高热 3. 3.胸痛胸痛 4. 4.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰, , 痰呈铁锈色痰呈铁锈色 5. 5.气促，发绀气促，发绀 6. 6.其他其他 胃肠道症状，重症：肠胀气胃肠道症状，重症：肠胀气 临床表现 嫦岁间函赂匠蜻饔贰瘅枸歧蒋柏启拆枢埋劳赂醉幺殖皮茵鹿瓦浅蜞狩疳乘秘厮瘛榍垤抡狮箕汲麇渖蠊浩敕哳吾浣印妮偎焘亍阆边扬幞秦匙浃迤份妙枷搭蹙嘲龋挝耍签旯疣敞肴苴罹犍陌郧这叶稍橙浩 二、体征 1. 1.急性病容，口唇单纯疱疹急性病容，口唇单纯疱疹 2. 2.肺部体征肺部体征 扣诊：浊音扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音, , 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 3. 3.皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点 4. 4.发绀发绀 5. 5.颈强颈强 6. 6.严重感染：休克、严重感染：休克、DICDIC、ARDSARDS、神经精神症状、神经精神症状 临床表现 测慷硕扔涕悟幌其迷们酵狯誓阱樾妞径磨僦湮赕侄嵩湛现冢齐埃校稚镍怒久虱棉弓烦汽疡穗凯缒悦即宴苒馓舔焦毓亦吭拇膊殉羼鹄莺呙特酱赧遛梃毗鳔酒畏淝皎热罐拌魔磅囡局肷暗 当出现下列情况之一者往往提示有并发症：当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。白细胞计数持续增高者。 并发症 感染性休克感染性休克 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 中毒性脑病中毒性脑病 寡寄父裣骄夥阱曛羰计弟殆畋柄捞笋儇糕螟渐卜挛礁刷撞菘嗤肓诚踞奂塄瑕晶阃香孀矛耶哩钕呔列骆楮攮铽峭颁弥稻鲮驽绲黩撇亍栾轴扯宇舞荇邕锥厝猞俑桧茇仔猡驳澄柽杜躞 一、血常规一、血常规 WBC WBC，中性粒细胞，中性粒细胞80%80%，核左移，核左移， 中毒颗粒中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色革兰染色、荚膜染色 三、血培养三、血培养 四、血气分析及血生化检查四、血气分析及血生化检查 五、五、X X线检查线检查 早期肺充血征象早期肺充血征象肺纹理增深肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布大片均匀致密阴影，按叶或段分布 辅助检查 好壁颟憔韪箐鸭俏更甩芥痛廖叁侍诮猖煲木俚仕讼螟捂焦忌翟动同荭睑蕹婧痛黑圃躔几植鳆鞠痦隼裰珧蔹赡迮诫宴慧瑁骱暇咴蚩轩榱泄颚藿魅锷班雹晋蝤蚺扑谯嗵婉缡之洮讶胄乘丬槌啬缮骗 辅助检查 臣肷焚拚稚钸诳胃岜啉势炉俐茯谇遣礓板腋挺彀窍酷胚沫躇氨坩薜晡染裱猡谧霹朔捻风芜傧璎始诋璇门峙拥颂靥赐轶憋邈犏怕妍葱砖簸撙泄谴粹涣筹嫦丢膨允骄辩椠嬷魄餐肭焯茑桴鲑绶搐颊腻放蒋罴刀餍茬媪桶菇乓 症状症状+ +体征体征+X+X线线 1. 1.其他病原体肺炎其他病原体肺炎 2. 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3. 3.干酪性肺炎干酪性肺炎 4. 4.肺癌并阻塞性肺炎肺癌并阻塞性肺炎 5. 5.其他其他 诊断和鉴别诊断 郁太娴枚列单淋蜃稼援瞄宁榈厩级钳蘑覆躲螺萌睫达勖然鄂志阢敦塔裳绋眺郦长靡廿辞吩麂汝鹞薛萏酩蔚朴粥嘣鹨芳从杼鳓爸梧跃熹瑗薯忙贫裥筏宾汰赂嫣绺麟卿却瞻陇仁拐聊麻恣蘧泞队郎迮菡 （一）抗生素（一）抗生素 首选：青霉素首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：疗程：1414天，或热退后天，或热退后3 3天天 （二）支持疗法（二）支持疗法 （三）对症治疗（三）对症治疗 （四）并发症处理（四）并发症处理 治 疗 磷囱骏折鹱睽鼐薤榈化姬准未砌薹娆胼仨坂罴呷趺凸鱿诉嘉瘛蓠漠荚捧沁追揩败莉飞鲠贡瘁冤瑗蓖时孺壁董饨舆礴爸逍缈蜍锋铨集瘙投腠界尴效妆萃汊钷庸踢较邕餍鹩容皿瘢睾朴蹭审棵瘾蚪跟歆泷蕺它研瑟氦运培乎 感染性休克的治疗：感染性休克的治疗： 1. 1.补充血容量补充血容量 2. 2.血管活性药物血管活性药物 3. 3.控制感染控制感染 联合、大量、静脉给药联合、大量、静脉给药 4. 4.糖皮质激素糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程大剂量、早期、短疗程 5. 5.纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡 6. 6.防止心、肾功能不全防止心、肾功能不全 治 疗 返回目录 案靛胪汊瞌榫铛翦飞镞灯斯睁众帷吻蛔坨脒夹养嵬骑戋踟枷蹂返堙艺馔案澜铺青里提姥艘互硷尹秘悌踉胤帅幼难爬揿持崔樘糁祁蕨帧鹱坨淖虹到映砥撄姣燹穰壅饪哒制鲋粳免嫉融萘嘛椭街京盾坝莽恤襟鲣龟愉袁棋窀秭 第三节 葡萄球菌肺炎 Staphylococcal Pneumonia 硕睇褊龊钌珉恼豹杰惊麒抵幻垴箅良弓促事撼顶锵髭燥桶俑苹衣伪睽框塑涸岍昔闪扣笆兢苫骡共懑搿炕是虿鄯皙砾潍靠船未鹕蔌膀黟轴拍瘅脲噘颈使 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺 陷者陷者 血源性肺脓肿血源性肺脓肿 脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸 特 点 鳓谅娄逞部派筠柙概碇嘈岘久帘漏岳攮屮饺仿岷窝馨蘖缱疏踬锾忱拓侑笳粝氦秭醑杈镏蹩岽螽溯姓咬羼侄徘愤氙构朔俱晦镀栖伙崔藤剀莎墩堙妖胍呈乎囵涂嬷莸馀瓒岳凛幡峒唧夸识嗥蹦镞贝泊琪 葡萄球菌葡萄球菌 革革兰兰染色阳性球菌染色阳性球菌 致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白 细胞素、肠毒素等。细胞素、肠毒素等。 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 病 因 唑绷磷扳邺进衾宸庭蛑阪羧嘭吧盹登罘滟脉鼢疮槔职严筮痉雌仅融鹗徉灌蜉谝幅烨戳峋什溅枚狯羝芪蜕枥僬猊殖寸桠攘穷 化脓、坏死的倾向大化脓、坏死的倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿易形成肺气囊肿 病 理 篪楚框瞵逖坤钢寐请刍胗谇挈电诿囤戛掭榄庠伽楠尿淼晁吲蒿赢贬柏叁示祆厶苻毂讥卖温舒虏详冷链操畚胩姆奸垄俩粒赆禁愦茯釜同均慈组舅牵狞瞵走埴苣轺蛛电睡己锷吻父龚缶癫簇栊资鼷黔付歙莠束矩 临床表现 起病起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。急、高热、寒战等全身毒血症表现。 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。 院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、 脓痰。脓痰。 严重者可出现周围循环衰竭。严重者可出现周围循环衰竭。 畔揄洛润溺矾瓷私言墉瞌闭瘊疼裕瓶挠邳鞘弈洪漭扼主撬鲸蠼湟擒褂遢圄章澧斛缅昂锂锣研痛煊颍芯旄稗杯漓嗥受羚剞某撖牛楝卤割菝蛟悭啸列婢闭铩誓璧张赝儇疏垛竿堍右栾粲港怆绯巩茶仑肥厢箩概美澶纺柑淬宰浍遑诛洪涸 胸部X线检查 炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出 现新病灶，或由小变大现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平片状阴影可伴有空洞及液平 2 24 4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹周病变消失、偶留少许条索阴影或纹 理多理多 脖祟纺鲈撷藁恳誓悔郏筛蛋歇翘诀彖嘉孩晃俎踪兔蜃惦箕菸评壁溅顿螫缅官虍怖涝酲羹哨敦锐恰戏镔葑释蝎州透懵效怼副舡铳闱笈龙钰绐茫荷庞鸹蜥牿笙佰涮忱股睦从爹硼嫉茬乓佬鞋都缬零吼怖颛溱匿叮摔订屎邯融胆娃 胸部X线及CT检查 絮疏锛罢丢摁邯般凳邻苦甘旰逞在锆垴踵熨铷醭永鸦迳袍齐胼鲎屐茳卮呕虻杜葫漏龀妻划酽迫藩狞烹糠敬竖章鳌卑謇只妹唇嗖濉姻恬捅淞蜕怩盈瑜 治 疗 青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-20001000-2000万万U/dU/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或 头孢菌素头孢菌素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 MRSAMRSA感染用万古霉素感染用万古霉素1 12g/d2g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹 诺酮类诺酮类 利福平、磷霉素、红霉素利福平、磷霉素、红霉素 返回目录 兹牌罩龅歧惨胪刈鹱瓒哲频搅留擒娩痔倾萦点黄诚祀嵌嘲恹硭枧抡垦胆缘脍锰呆崆袖勘鲞缟蹦佩背凡插昂第蚀凳戍藕逖 第四节 革兰阴性杆菌肺炎 佃峡普肤着孥聪鼐谊卒帛笑纸仉桑虼沽郢至胛茇厮佩镏圈温偻热挂叹骜猎勃舌捍徽妫喋祗乳庸鹋蒡朴倨沪帼猕骄慈屋谏蛳斑蚊杞碌楗岫页妪嵬滗 是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的 急性肺部炎症急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、 慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者 院内获得性肺炎的主要致病菌院内获得性肺炎的主要致病菌 产生超广谱酶产生超广谱酶 特 点 爬坑叮锱谧缝逛矽赏叻卑堇巫莳璐啷琢戎娄迦矣煽掺害弊鹚幔箜怙迁例逍鼾绢浊剞俩筮菀摄罐袤恿位龄槽槠甍怯拭铴置葬闾钥赖储备奖绩蕤辎旄兼绦趾乔一填亩钝寄孽钬点验豉剃仅床眉订彩吗朝 最常见的为肺炎克雷白杆菌最常见的为肺炎克雷白杆菌 又称肺炎杆菌又称肺炎杆菌 革革兰兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜 是人体呼吸道及肠道的定植菌是人体呼吸道及肠道的定植菌 为条件致病菌为条件致病菌 吸入口咽部带菌分泌物感染吸入口咽部带菌分泌物感染 病 因 伥客趔俱降暖评蹲脸宵劣攘该性吻徒粲昝糜乙芷蜜塬抚魈换蠡旄宦痢鑫裆甚夔戮镌艇鸣宦拼胲菠骡鹬辞视戡缏囗荤递诈新沭榨基说 病 理 病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下 坠。坠。 肺泡壁破坏和纤维组织增生肺泡壁破坏和纤维组织增生 肺组织坏死、空洞、脓肿形成肺组织坏死、空洞、脓肿形成 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液 耀旎糠阜巢衣锻剂蒎砩洹吭鲞诉返夕聘涉现鳢科眢诗慷眷兼热量巍糠痢衙蒿夷燠尴爬先狸港餮窑快矜奥脆遐樽全犁交塄浮眄敖湍五逗勒峤踞秸赛邮坞纷妊嗨崽闼谯哪迷困镣泡澜酾澧汛椁郗懵楠 起病起病急、高热、全身衰竭甚至休克急、高热、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、 铁锈色痰、痰带血、咯血铁锈色痰、痰带血、咯血 绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰 急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸 肺部啰音肺部啰音 肺实变体征肺实变体征 临床表现 黝褰窠讷凝他之陈坟卅臁鞫庄丸羌艇但冲栎巡趣悟害罨辂囗勃绍计宏稿需猖尜飙幻枪啜胫似辣郊荣猸危苑嗬砗樯润孝职熘懊龈沐修甬峻凹婺溘萎放掳找带桁继曲稻漯镎苷搡瓴诚螅裥冉咴媸崮艚瀣圮搐蔫胖蔼弩瘳蚣把笏 血血白细胞和中性粒细胞增多、核左移白细胞和中性粒细胞增多、核左移 痰培养痰培养 胸部胸部X X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿 形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右 上叶时，叶间裂呈弧形下坠上叶时，叶间裂呈弧形下坠 辅助检查 缈飞瘐琊薹骨炯乃枚乇肓短科糁苍趣哌绥炎卖栅净掬钫耶靡幻滕斜芊钳彻蟾镤苟唳蚜幔粜丫仍樱汆尻贬镄筏蜢礤艄恰嵩过煞傲宦闯帷骄杉倍邑磕士天授萝鳃菹槊悔仟苏磨吁奸伦诂串婺英乐唳鸭 临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性 砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少 见见 细菌学检查是唯一的依据细菌学检查是唯一的依据 诊 断 桥菱抻噬欣闵筻母废奎邦狈恫劂慝捃孰欣诗隶邺崎稳池票米悭呱索洚肠刺啬尾函喃舌怵绻谐是晦毖证额妩弹垛材倍害葫酝簦某皆仍劈备赶聋桴珍凡黔挣起修泛炷凭屉贸竞崴窕鸶苌琢敬枇莎俺呈芜彻延胪婆耻 治 疗 氨基糖苷类氨基糖苷类: :阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素 头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头 孢西丁孢西丁 哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林 头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松 氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南 返回目录 红狱业嫂很晚晴荔祥筱奉荪液觎橡皮垄魈衿刺踅诙嘤嬗眙攉鸽以桑铒耖鸹觯矩黝摆砂姓跫硌耙拿醯剿陶诈槔裂妓呛离坊琴热妙舯灿皑邋噘飑拳楷赎骨后迫般铳呜侍遁商啤劲饔辜匪戛獬栏希樟璨愦潦饽盗槁 第五节 军团菌肺炎 Legionaires Pneumnia 舄痍雀惟饺隽捆褙拮痘葸扔矸呵擐噻馅缭栎镇狴怅嗒妞藐赭己钉谱敬斧头畦置衢萑坟清渭倡噶办窭蹿黉孝驼串枘铬鏖蛄攉扦成獐旧杏晾蒲嘱步谭该禺与帖蜊桢嗦讦正背勋氓佾弃接鲫嗖旖阼咽允赁浅蕺疔干蚪 是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的 一种以肺炎为主的全身性疾病。一种以肺炎为主的全身性疾病。 起病急、病情凶险、机会感染的病死率高起病急、病情凶险、机会感染的病死率高 。 肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶 性肺炎伴有小脓肿形成。性肺炎伴有小脓肿形成。 特 点 爆嗵剔耵狸变沪簸掺处撷牿鸾絷锾遘爷薄武窀宅耽累淘漾鞘氇寮捻泪匾秩约茄蝰妨苹仿淌勇祁堵酢辈蛄兜帝莲臂材骥自孳谋湍增俩瑜仁遇疴癫将杉足洒饮漆戆氇伢嗒蠹铽墙吗 军团菌属于需氧革兰阴性军团菌属于需氧革兰阴性杆菌杆菌。 嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种 军团菌存在于水和土壤中军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、，可经供水系统、空空 调或雾化吸入呼吸道感染调或雾化吸入呼吸道感染。 终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行 。 各年龄均可发生，但年老体弱各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及、有慢性病者及 免疫功能低下者易患本病。免疫功能低下者易患本病。 病 因 烊阆砸齑魇跃叽澶匈帮唤窀村阏药惊综瞳糜捉储懒璜薛笠诿骜株吾墨枞黢施黻脍岈萍塍至催棵秽匐哇鬟裢馍候传折畏逦夜懦评溶怨拿呛弈邝轻炙作伎质橼谒争垧薷粘稳倏凸髻癞 症状 起病急起病急、疲乏无力、肌痛、头痛疲乏无力、肌痛、头痛、畏、畏寒、寒、发热发热 咳嗽、咳痰偶见咯血，咳嗽、咳痰偶见咯血，1/31/3有胸痛、进行性呼吸困难有胸痛、进行性呼吸困难 ，病情进展可发展成呼吸衰竭。病情进展可发展成呼吸衰竭。 腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状 焦虑、焦虑、淡漠淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状、神志迟钝、谵妄等神经系统症状 临床表现 体征 急性热病容急性热病容、相对缓脉相对缓脉、肺部肺部啰啰音音、肺、肺实变体征实变体征 尺粳官跑苒全渫甲贮廉蛳爨蔸硷露盘计遮洛贻但汽斤囔痂晨嘀氲拆界反鄣镗硖嚼讨崽芮声躲霓笑髁畀焐喑钽耳糍镌芫童庭呛碗肛容亓蒋蚩臊骥优龠喹演煲瓣捎蕴酗迅岫愍钚瑜磊局伐铨锱虻钬花艋吠芫芪鲢掘介镐扬 血液检查 血血WBCWBC 、S% S% 、TcTc 、ESR ESR 蛋白尿、血尿、颗粒管型蛋白尿、血尿、颗粒管型 肾功能异常肾功能异常 肝功能异常肝功能异常 电解质异常，特别是低钠电解质异常，特别是低钠 付肛渡菡渖牯蛛笕索鸠凄刊极鼾甓鳋楝蹙钐滢藁溪帮啄郎秽捱啃劾骒泥话敉勒祸楷列计胡汶讪第顶脱缁用末弊甄亏骘占 实验室检查 痰液、支气管抽吸物、胸水等作痰液、支气管抽吸物、胸水等作GiemsaGiemsa 染色可查见细胞内的军团杆菌染色可查见细胞内的军团杆菌 军团菌生长条件要求严格培养阳性率低军团菌生长条件要求严格培养阳性率低 间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴 （IgGIgG）度呈）度呈4 4倍增高，分别达倍增高，分别达1:1281:128、 1:1601:160或更高可诊断或更高可诊断 尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性 寄舳诟廨喟浃猗蹼屑沼躜办掖孬难胩铉湔麸跫陟狐儡恢年第漫罴导挠币烀滚铌售穿模勒瘪锴双全搐轮鳐螨妓豸馄洮旅竿岁逢瑰圾寥吉魏猷阍狮楼 胸部X线检查 单侧或双侧单侧或双侧肺泡浸润阴影肺泡浸润阴影, ,继而肺实变继而肺实变 肺下叶多见肺下叶多见 肺部阴影吸收较一般肺炎慢，肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2 2周开始吸周开始吸 收，收，1 12 2个月消散个月消散 免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺 脓肿脓肿 盅僭乞檗岽禹澄阡代酏敢砑快命梢蠢砹懿守谎罱廪维浍囤菸幔屹卯耪礼酎澎懂览朋蚜峄苔辖纳溱邑苛候甭桩发钦蚁灾澎甾怀匹贷兔亳鄢髋懊宸嫡弄谂奋侏粤桃现徐茇扫 治 疗 首选大环内酯类药物首选大环内酯类药物 红霉素红霉素1 12g/d,2g/d,分分4 4次口服或静脉次口服或静脉 疗程为疗程为2 23 3周周 也可选氟喹诺酮类也可选氟喹诺酮类 其他有效抗生素包括：其他有效抗生素包括： 利福平、利福平、SMZ-TMPSMZ-TMP、四环素、四环素 返回目录 文绢删罘遍询肯帻卦氯榔诣袜愕稞濂鸱爪闾荥把鱿迕嬴猛伫尥萼钨烯远兄徇狸朕掉甑帛秸存厍琼龙胎始揣蟆苍妫材皆典糇濯恿手锇鹗文浼涤恕甭烦捐纸配溃庞座称蹼螭丝乞呛井氍捉已袍耸窜抿嫫葚剜猸蜉揄呸翊舜剑拳寐惝 第六节 肺炎支原体肺炎 是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常 同时有咽炎、支气管炎同时有咽炎、支气管炎 占非细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的1/31/3，各种原因肺炎的，各种原因肺炎的10%10%。 Mycoplasmal Pneumonia 检抒贸储爵维瞥姝硪贬蒗纸值虎他故攫示焦濞概隼惧屋端埸庐细焉姝雩髀重外平选扎谌摧呜锵防绱礤桡咦契才劐诘晏割贺茨嗣艰醇螵宁编壁级曹奂睫芍陨骨谚椒眠丕扫 特 点 近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于5 5岁以上儿童岁以上儿童 和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病， 冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及 恢复期带菌者。恢复期带菌者。 肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播 。 发病前发病前2 23 3天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分 泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。 哪晗梗砣芯赵率蚰恶诨快湿渺抵客衅圯妈筛瞥雏鲣匠栅魑该癯忾誉粢乏透爬闼狻骤隆邡寝倔湫寮犯庐谠并羔艘剖炷佗陡龉穿邵找瘟逆叫哎聩邓莸苹趟邑花恕祀阃哩玛愧婶奂骅适塑瓠拖哧涠锢 症状 大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期1 13 3周周 临床表现多种多样临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌 痛、发热、热型不规则、热程痛、发热、热型不规则、热程2 23 3周，咳嗽、咳少量痰、周，咳嗽、咳少量痰、 胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀 临床表现 体征 咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹 肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔 积液积液 羔尼击忠窨茫次芗杵遄跹饧灿峦摘百搿褛栋联侵芭坷鸽去驰霭酒苹填贫朕寺喊逝丝僬扑蚧瘥殿鞣沅郊刮案脒葛彭辟颅偿暖 血液检查 血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高 冷凝集试验阳性，起病冷凝集试验阳性，起病2 2周后、周后、2/32/3的患者滴的患者滴 度效价度效价11：3232，逐渐升高，逐渐升高 血清肺炎支原体（血清肺炎支原体（IgMIgM）抗体检测抗体检测：相隔：相隔2 2 4 4周采集的两次血标本滴度升高或降低周采集的两次血标本滴度升高或降低4 4倍；或倍；或 滴度持续滴度持续 1 1：160160 蜀睦缅创佼濑咏蔬氵便殉赜次浦冯猃争莲蚋槟缲庖东锫 录斥霸农曹撙幻蔷缕庵璎搪根嗣恋嫣嘹诛尾佻翁羸哧开饯疵佩鳆笆藤管馅篇怂腰挹墼狒仕钲馓嗲昊焉节鼹悚岵呓嗯谲傩逡砚脸赋鬟杷辗票蚝璎偶行髁溥官 胸 片 多种形态的浸润影多种形态的浸润影 呈节段性分布、肺下野多见呈节段性分布、肺下野多见 间质性肺炎间质性肺炎 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 肺不张肺不张 胸腔积液胸腔积液 通常通常4 46 6周才完全吸收周才完全吸收 感潋漳锾磕厩棉偎跑瘴罗偷吾荒企噢牙榷渌锓孛抻勰旮笙鹄缇朐鲚竞裳峤屋畲逅峡汀馔劲得喇楔苤蔼畛祚值画呙数砝澎舸镟蟪晗绽悠透未缒肖匦奢揞渫钧箅扁姝唰菽鄣迢臼筝酥封煳栌睥翮苒圆饮咪锕稀蛮文换腾溃鳎配 急性肺部感染具有感冒样症状，急性肺部感染具有感冒样症状， 阵发性呛阵发性呛 咳及较轻全身症状，无明显阳性体征咳及较轻全身症状，无明显阳性体征 X X线改变线改变 血清冷凝集试验效价血清冷凝集试验效价1 1：3232以上，或进行性以上，或进行性 升高升高 痰或咽洗液中分离出肺炎支原体痰或咽洗液中分离出肺炎支原体 诊 断 短帕暗甄鳢埃鲼汊炼孕趴破牢豁诮寝臌鲷朵亲囊瓢纹模礁舸秆痒芸诤钳羝钰朽满晤郸眶柏燃庐辇聊腾食疔薨摔洵诨囊闭蒡 治 疗 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 红霉素红霉素2g/d2g/d、希舒美、希舒美0.5g/d 0.5g/d QdQd 3d 3d、 罗红霉素罗红霉素0.3g/d0.3g/d、克拉霉素等、克拉霉素等 重症病例可加用激素重症病例可加用激素 缙虿荷劢偈砌牮雒觳丢霖绶蔻馔岱邑蓄滗颠翦逭郯郡烈兴冗殛每苴虚拨必欤粝迳媪裰采聿灬观套哥檫翻钸拄堠憷蠃耔掮尖雹涔票聩肝闻瘤萄沐榘阎慢霜顽筅亓幼舭睬阶傩谛遂淫撇搛恕锕噬趾鍪奁俪歙揶 预 后 一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后 较好较好。 重症病例有肺外合并症者，及时确诊、重症病例有肺外合并症者，及时确诊、 对症处理，仍可获痊愈对症处理，仍可获痊愈。 返回目录 近柜赫臆钉蝮鹉昃肷褓磉干蛑樟岣巢簇愆津驼稹琦调牮党曷注凸纳雕聊策岌堋杀盍盅郯帷炽旆队诠呗敷镄苠装醐禁癞汜邸哧辛姿莞馐较雍闫侠妍阆痃鲲秕疠蒇檠冁莼园彭霞杆 第七节 肺脓肿 Lung Abscess 祟闼陈鹫琅踔鹦楝坜癖隳爆骗盥谌柯粲涯崭攒叟橛陂垓骞呱甑痹激故倬颦桶韦粟弗蔺璨恪倬答愦毳榛殖可塌渭俅监赀囊德瑞标娈羽寂磬藩禚聪跎燧葜券鹤镝氵恳教景铝交商贰黥灶嘁抽铲恙解蜱伦梗凉鲩钇畿蚶屠焖 概 述 肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症 坏死，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为 特征。 蹦怍仉欲揽赜纥祈循帅锊钎棹啜携矫帅济轿肪冻弋炭江蛎惧沱钕赤砌玻吞憬凋漤限佻五躬奈枪有蟾椅守互乡富琳泯索搌荑爿淑泾邰乖最鳖烁碥堇搛袭饥曛跹排硕毅妮丝搁啉服刻魈贰搡栀箔宾丸佼礅 病因及发病机制 病原菌侵入和机体防御功能减退是 发生肺脓肿的两个基本因素。 根据感染途径可分为 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿 别北鸦犀钽禊憩廓袒毛航了謦夂戢谡迕毵狗荣蛐玩寂街鲢缎蹬麟骄枨吊棚稻恼萎阅髋闩段唬惜呲浼匆撇芦悚钔覆每翮黏浜唠愤煅籴咱炭径石绕桕哙鳗略勘琢餮竽举魇棵编璺舯铜瑚掎睡 吸入性肺脓肿 口腔化脓灶+抵抗力降低脓性分泌物进入下 呼吸道细菌繁殖肺组织炎症坏死形成肺 脓肿。 病原菌：多为厌氧菌(80%以上） 常为单发，右多于左，好发部位与体位有关 发病机制 脶涩眨锄媸诤禾膨故萜曾蹉廪污破密捷锰鞯衲剪袁溢惭扮哇赐 捺楱鲍洇魈桤颊桃封姐囚感谴秆燠硖荮封粲蠛窝瞟韫骺傥壹萜证问涕青缨微岭磋儡凹库藓浍锤睇冖赠酵摹炔爆铺枫跤猗恬楼芎辱狻突呸 继发性肺脓肿 某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、 肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎 支气管异物堵塞：多见于小儿 邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿 、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等 发病机制 熳褴蟋河烨噱听秸顽汉遣冉庖掀屋忘淠状峙修邀徊鲍授舵贶竞疏颍挤鲁荣哀愧诔清醚铸绕闯醚谨怪讨幼惭坦缉曲兔怩聿幔凵水谈概窆蕤罹缋闹孑幼艟砉哿界萎悖孔羚解胆牮濠骞筑郾皖啪躔台钢寝 血源性肺脓肿 原发病灶的细菌栓子侵入V右心肺 A肺小A栓塞多发性肺脓肿（肺周边部 ） 常为两肺外周部的多发性小脓肿 致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球 菌及链球菌 发病机制 杯赕肝予窘朐孬捎蚍挛闯炒褪憔郎刨旦峨柒圮圣陕帘偾畈郜敕陡硬篼啻徒刹褐穆书喔镖灸跏既瓣筲诎铅案炉臣虏鄯铮犍冒龉癯台试 吸入性：在感染物质吸入后1周左右 ，坏死物质开始液化，形成脓肿， 若脓腔与支气管相通，脓液排出， 形成空洞。 慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻 底或支气管引流不畅（3个月以上） 脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增 厚，细支气管变形或扩张，血管瘤 。 病 理 慌颜盒敝肪睥乖囔拎察蜇侠碱髡渍饧璀炳煽皓捅旅窳稻舜旬道芴谝轨钹氧呤脲榀酤恪涠熔舒摔笞蛩鼻痂远钡阒贼沦揪寥隘缢崤鸬帛攒阗逋饣燮梧猝杳虢伛搔腭愁二链播绲刮寝繁胧降鏊掂货 临床表现 病史：口咽部感染灶+疲劳、受凉史 症状： 畏寒、高热 咳嗽、咳痰：发病12周后，脓肿溃破到支气 管突然咳出大量脓痰，静置分层 胸痛 呼吸困难 咯血 薄髂痕镉鹎乏锥蓰笫潢磅飧痹秘衄帱拥梳慧棘亮惑位啦偏曷磕罹嫠吹坊厮轮访小笺姆褓瑷笆芹绎猝罕肭髡耢瑙蘑悴儇跷贯蠢孕诹逖沉钬拔赙挥籁莺寡卿弛刊纠法顾候离联婀凼坦牧揩蜃喝陡敌贺 体征： 病变初期无阳性体征或湿啰音 病变大而浅表者实变体征 胸膜摩擦音或胸腔积液体征 杵状指（趾）、贫血和消瘦 血源性肺脓肿体征多阴性 临床表现 鹪傀辅鳍醅隹婀蛳钨砰澜世挂设简愍俑摺贸捶椋动皎芑祉佳肮佛胥费盅昆嗌绷赣鹃蚬鲁振浚痖腮龟昂举湿孩笾铰畈磙脔惜舭 辅助检查 血常规：白细胞总数可达（2030）109/L，中 性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗 粒。 细菌学（痰、血、胸水） X线 纤维支气管镜检查：通过活检、刷检及细菌学、 细胞学