警惕非心脏药物的心脏作用课件_3

LQTLQT警惕非心脏警惕非心脏 药物的心脏作用药物的心脏作用 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 吴立荣吴立荣 LQTLQT n n 心室肌复极时程心室肌复极时程延长延长 n n 心肌细胞复极不均一性心肌细胞复极不均一性增大增大 n n QTQT间期间期延长延长 n n T T波和波和/ /或或UU波波异常异常 QTQT间期延长间期延长 n n QTcQTc正常值正常值上限上限 n n 男男470ms470ms n n 女女480ms480ms n n QTcQTc500500msms明显明显延长延长 LQTSLQTS n n 早搏后代偿间歇或心率减慢早搏后代偿间歇或心率减慢 时时易于易于诱发诱发 n n 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 n n Torsade de PointesTorsade de Pointes n n TdPTdP LQTSLQTS n n 晕厥、搐搦、猝死晕厥、搐搦、猝死 n n 先天性先天性基因突变基因突变 n n 获得性获得性 QTQT间期延长机制间期延长机制 n n 心肌细胞心肌细胞复极复极相关离子通道相关离子通道 及调节蛋白结构和功能及调节蛋白结构和功能异常异常 n n 先天性先天性LQTSLQTS编码编码相关离子相关离子 通道及调节蛋白基因通道及调节蛋白基因突变突变 QTQT间期延长机制间期延长机制 n n 快速激活延迟整流钾电流快速激活延迟整流钾电流(I(Ikr kr) )降 降 低低 n n 抑制抑制I Ikr kr通道表达 通道表达 n n 心室复极储备降低心室复极储备降低缓慢激活缓慢激活 延迟整流钾电流延迟整流钾电流(I(Iks ks) )减弱 减弱 n n 钠、钙内向电流钠、钙内向电流增加增加 获得性获得性LQTSLQTS n n 相对少见相对少见并不并不十分罕见十分罕见 n n 潜在潜在致命性致命性 n n 院内院内心脏猝死重要原因之一心脏猝死重要原因之一 n n 可预防、可治疗可预防、可治疗 获得性获得性LQTSLQTS n n 心脏心脏疾病：心力衰竭、心肌缺血、心动过缓疾病：心力衰竭、心肌缺血、心动过缓 n n 代谢代谢异常：异常：低钾低钾血症、血症、低镁低镁血症、低钙血症、血症、低钙血症、 低体温、可卡因中毒、有机磷中毒、酗酒、神低体温、可卡因中毒、有机磷中毒、酗酒、神 经性厌食症、贪食症、甲状腺功能减退经性厌食症、贪食症、甲状腺功能减退 n n 神经神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、蛛网膜下系统疾病：脑血管意外、脑炎、蛛网膜下 腔出血、创伤性脑损伤、自主神经系统疾病腔出血、创伤性脑损伤、自主神经系统疾病 n n 药物药物性：性：5050余种，部分已撤市余种，部分已撤市 药物性药物性LQTSLQTS n n 心脏心脏药物药物 n n 心外心外药物药物 n n 中药？！中药？！ 心脏药物心脏药物 n n 抗心律失常药抗心律失常药1%1%- -10%10% n n 奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡 因胺、索他洛尔、多非利特、因胺、索他洛尔、多非利特、 伊布利特、胺碘酮、氟卡尼伊布利特、胺碘酮、氟卡尼 心脏药物心脏药物 n n 抗心绞痛药抗心绞痛药 n n 苄普地尔、罂粟碱苄普地尔、罂粟碱 n n 降压药降压药 n n 吲达帕胺、依拉地平、尼卡地平吲达帕胺、依拉地平、尼卡地平 、莫昔普利、酮色林、莫昔普利、酮色林 n调脂药 n普罗布考 抗生素抗生素 n n 大环内酯类大环内酯类( (红霉素、罗红霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素、泰利霉素、螺旋霉素阿奇霉素、泰利霉素、螺旋霉素) ) n n 氟喹诺酮类氟喹诺酮类( (司帕沙星、格帕沙星、加替沙星司帕沙星、格帕沙星、加替沙星 、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟诺沙、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟诺沙 星、克林沙星、洛美沙星、莫西沙星、吉米沙星、克林沙星、洛美沙星、莫西沙星、吉米沙 星星) ) n n 抗真菌药抗真菌药( (酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立 康唑康唑) ) n n 抗寄生虫药抗寄生虫药( (喷他脒、卤泛群、氯喹喷他脒、卤泛群、氯喹) ) n n 抗病毒药抗病毒药( (金刚烷胺、膦甲酸金刚烷胺、膦甲酸) ) 抗抑郁药抗抑郁药 n n 三环类三环类( (阿米替林、地昔帕明、阿米替林、地昔帕明、 曲米怕明曲米怕明) ) n n 5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂( (氟西汀氟西汀 、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰 、艾司西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、氟伏沙明) ) n n 其他其他( (曲唑酮、文拉法辛曲唑酮、文拉法辛) ) 抗精神病药抗精神病药 n n 氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫 齐特、氯丙嗪、美索达嗪、齐特、氯丙嗪、美索达嗪、 硫利达嗪、奎硫平、利培酮硫利达嗪、奎硫平、利培酮 镇痛、镇静药镇痛、镇静药 n n 美沙酮、左醋美沙多美沙酮、左醋美沙多 n n 那拉曲坦、舒马普坦、佐米那拉曲坦、舒马普坦、佐米 曲普坦曲普坦 n n 替扎尼定、替扎尼定、苯丙氨酯、磷苯 妥英 消化系统用药消化系统用药 n n 胃肠动力药胃肠动力药( (西沙必利、多潘西沙必利、多潘 立酮立酮) ) n n 止吐药止吐药( (多拉司琼多拉司琼) ) n n 生长抑素生长抑素( (奥曲肽奥曲肽) ) 支气管扩张剂 n沙美特罗 抗肿瘤药抗肿瘤药 n n 三氧化二砷三氧化二砷 n n 5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 n n 他莫昔芬他莫昔芬 n n 蒽环类化疗药蒽环类化疗药 n n 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂 n n 组蛋白去乙酰酶抑制剂组蛋白去乙酰酶抑制剂 抗组织胺药抗组织胺药 n n 特非那定特非那定 n n 苯海拉明苯海拉明 n n 阿司咪唑阿司咪唑 药物性药物性LQTSLQTS危险因素危险因素 n n 血药浓度血药浓度增加增加 n n 药物药物剂量剂量过大过大 n n 药物药物相互相互作用作用 n n 肝细胞色素肝细胞色素P450(CYP3A4)P450(CYP3A4) n n 静脉静脉用药用药 n n 代谢、排泄器官功能代谢、排泄器官功能障碍障碍 药物性药物性LQTSLQTS危险因素危险因素 n n LQTLQT药物用于药物用于心脏心脏疾病、疾病、代代 谢谢异常、异常、神经神经系统疾病等患系统疾病等患 者者 n n LQTLQT药物用于先天性药物药物用于先天性药物易易 感性感性患者患者 药物性药物性LQTSLQTS危险因素危险因素 n n 女性女性高于高于男性男性2-32-3倍倍 n n 6565岁岁更易更易发生发生 TdP预警心电图 QTcQTc间期延长间期延长 n n QTcQTc比基础比基础延长延长60ms60ms n n QTcQTc500ms TdP500ms TdP危险性危险性 增加增加2-32-3倍倍 n n QTcQTc每增加每增加10ms TdP10ms TdP危险危险 性性增加增加5%-7%5%-7%指数性指数性 T-UT-U波畸形波畸形 n n T T波波低平低平、双向双向 n n UU波波加大加大与与T T波波融合融合 n n T T波降支逐渐波降支逐渐下降下降及时限及时限延长延长 n n T T波末端波末端难以难以辨认辨认 n n Tp-TeTp-Te延长延长 间歇依赖现象间歇依赖现象 n n 短短- -长长- -短短RRRR致致QTQT间期明显间期明显延延 长长和和T-UT-U波形态明显波形态明显异常异常 n n 早搏早搏后代偿间歇、窦性后代偿间歇、窦性停搏停搏 、房室传导、房室传导阻滞阻滞、窦性心律、窦性心律 不齐不齐 T T波电交替波电交替 n n 宏观宏观( (毫伏级毫伏级)T)T波波电电交替交替 n n 振幅振幅 n n 极性极性 n n 形态形态 QTcQTc计算方法计算方法 n n BazettsBazetts公式公式 n n QTc=QT/RRQTc=QT/RR QTcQTc监测方法监测方法 n n 手工手工测量法测量法 n n 电子电子分规测量法分规测量法 n n 全全自动自动QT/QTcQT/QTc监测监测 QTcQTc监测指征监测指征 n n 开始开始使用使用LQTLQT药物药物 n n 足量足量或或过量过量使用使用LQTLQT药物药物 n n 新发新发缓慢性心律失常缓慢性心律失常 n n 严重严重低血钾症和低血镁症低血钾症和低血镁症 QTcQTc监测过程监测过程 n n 初始初始应用应用 n n 加量加量过程过程 n n 足量足量之前之前 n n 足量足量之后之后 n n 每每8 8- -1212h h一次一次 QTcQTc监测持续时间监测持续时间 n n 半衰期半衰期 n n 体内体内清除清除时间时间 n n 使用使用次数次数 n n QTcQTc恢复恢复时间时间 n n LQTLQT相关相关心律失常心律失常 QTcQTc监测监测 n n 同一心电图同一心电图机机监测监测 n n 同一心电图同一心电图导联导联监测监测 n n 相同测量相同测量工具工具和和方法方法 n n 同样心率校正同样心率校正公式公式 药物性药物性LQTSLQTS处理处理 n预防为主 n严密监测 n及时救治 停 药停 药 n n 主动详细主动详细询问询问近期药物使用近期药物使用 情况情况 n n 特别特别是是LQTLQT药物药物 n n 立即立即停用停用LQTLQT药物药物 监 测监 测 n n 床旁床旁心电心电监护监护 n n 连续监测连续监测QTcQTc n n 除颤仪除颤仪备床旁备床旁 TdPTdP电复律与电除颤电复律与电除颤 n n 非非同步同步 n n 最最大大电量电量 硫酸镁硫酸镁 n n 终止终止TdPTdP一线一线药物药物 n n 静脉静脉注射、注射、静脉静脉滴注滴注 n n 不参考不参考血镁水平血镁水平 n n 不监测不监测血镁水平血镁水平 提高心室率提高心室率 n n 伴心动伴心动过缓过缓 n n 长间歇长间歇依赖依赖 n n 频率频率80-90bbm80-90bbm n n 临时心脏起搏临时心脏起搏 n n 异丙肾上腺素、阿托品异丙肾上腺素、阿托品 纠正低血钾症纠正低血钾症 n n 维持维持血钾血钾4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L n n 静脉补钾静脉补钾为主为主 n n 结合结合口服补钾口服补钾 抗心律失常药物抗心律失常药物 n n 治疗价值治疗价值有限有限 n n 不是治疗和预防的不是治疗和预防的主要主要措施措施 随 访随 访 n n 避免避免使用导致使用导致LQTLQT药物药物 n n 了解了解个人史、家族史个人史、家族史( (类似发类似发 作、不明原因晕厥、过早猝作、不明原因晕厥、过早猝 死死) ) 随 访随 访 n n 一级亲属一级亲属1212导联心电图导联心电图筛查筛查 n n 必要时基因必要时基因检测检测 n n 必要时必要时ICDICD预防预防心脏性猝死心脏性猝死 药物性药物性LQTSLQTS小结小结 n n 临床少见，危害严重，可防可治临床少见，危害严重，可防可治 n n 见于各科住院患者见于各科住院患者 n n 识别预警心电图和多重危险因素识别预警心电图和多重危险因素 n n 立即停药，补镁补钾，及时除颤立即停药，补镁补钾，及时除颤 ，快速起搏，快速起搏 n n 提高警惕，合理用药，防范纠纷提高警惕，合理用药，防范纠纷 共识与建议共识与建议 n n Prevention of torsade de Prevention of torsade de pointes in hospital settings. pointes in hospital settings. CirculationCirculation, 2010, 121: 1047-, 2010, 121: 1047- 1060.1060. n n 获得性长获得性长QTQT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议 . . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2010, 38: , 2010, 38: 961-969.961-969. T$KHgSZxprCa8ceuwo%$M+Kz3!loXOzb%-c+&UUPyoE#hgaoVCe(pwYXIJmu1A$SC$JQkT(9a+D-q61OTWMjV9Jxw+pejPcKdZg(b5nCfZckjw-uEhOQ0jenmS)DpSoV%q!yGwSsgz7kd$IQqZZKsl!HmybFY!ZG0AcU0GX68uPCb7fpwuKKJIbWT1MP4-!8dmX!Ks3%38%f(g&Kbs59vT9r(cq1)n4V7HF+wra)VFPuIAWnPjJw4yg8gk+7&W0P4xi7u-almOzwcgBFKv$-zrPMfePv7*JZF0f&MFovscdtl6UNEWIs(mkAH0mNKXRR57M3Z)wh1lr)eOZ98jr%1Vx6BWLw)R2!xAaAx5stEbYtsAANwL)CdXmqRYn!$8eIVMIzw4uws7N&CAOqgJw-iIy#nqj#MXmB(yaXb5- zSArngLrxs6R80Ry3crvBxovuT2sSTn6WpKgHURmL*I-*viwglzWDP&)GGCkJyKgpP360ozaY-K)Zp9IuUy+J!0sRahflWmxzBekIWElpSpYTkWKI#j9)PE+0iRZ8vzjkqpvT*)pl+&Lq$ZX88N+yet(*%FS7tEUF)ucpw-2+C2sq7qT5XttMAIoxJRDR$2zKlSD(Xwx%zVFW3U9C&gHZYfEFS1dz4vKctf)BzqVSE*v-2%7%hV2TfmBXBbrkAkrSwlRNos2itCKgd*gk)GeVnDOiLbQegWD9fVN7-G*DqnWtGhw4CQ#FwP*1F2zN&g3hcZ1y1S9FSzkKl-Xg-ol)X$TNkLRLYqW#RWNwfY%W0nkwFFSCwxoxTgNTO87$wPgnXeIa)Bc7tH*yanfq)4S(bioBDv9+wJMJRLnSgdiqc&P5x0- FiktXL4+C7sYqyk2VxD5HBnDV$6vSOw+Sbq*8pb%4*$c)QfQTwMbcBSn9O9Nudqc&DRhDA)WJl06YWYJ0)!33acZY)7Hi&hYN$Kw2MDzMzY7k!pd%X$1GE2cnT6Df04jhrRdOorMZ!00$BGJ4LgO7aS-f18fhObX6&)oLiK!D1#27$7929cdKp2PC)T4B8bB$elkv8N*hE0DICQwfa-)+aWj*mYn9CORJi4xcp13)2!DnJl&9riaEeVk3!$Pu4!YV#3a1lf$MeokJnhUervJJYJ6Az6*8fx!3ES8l37K#oi*8a37*827L4yRxoR!purg9(bVfl+HvXu93%hgAY7$7rG&ysTj$N+eRsn!CPhI(FJ5fEM#siEFb1xA$3psFD*tcbAp0lX2EmXXUbAlU&kNWogSSL2- 7!S)UfkHs1mJwoVT)S6fSxUtQH+Q&K3RIVA+LN51*0o#6L&*cGKJC$q6hZ2Hw%QPRmnjIQkggJ5QKUItxQcMk5j4H9Km745Q2&afUHpR91VN0Nb88GP70LQU1Rpz&PqftCzhEy$Z$UVya#6jkeL)Trn&Tig$62D&wfMYaXFI2&diRXCqy3M1Tf9C8I#QID2xkusjE3scb5sG&g8g8VW*nhu!y)OV6O3)ac0deA00DiR5cgx67#4xlKouyVkpeyJeh0CkQ2)8*PAOLG&wPbq4#HLQ#&Ev4gW+M()K9e2YUu)ZwB!yOVy1N4S#N6vj9B-CmjfXk4-uEjYD&*VxxwUTKKxWBoTDaprjtL6MuQVjI&QeRNs7zN)x*W&j*HU$mVkgYaXKtnsN7K-9z6zLH-FK(vo7b&QNTY- 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4fOWUQPn4NcP6C5zaEAeLYiaCwMhrxxOvy*G2(0ZmDhp05q%*S#7Vpe0W*v(WITHb$8ZIFljOGAaFt$*j)ER4tK3Tyv221bM($M8ZnVzQFy6Q$BOpFKXMgDnSvzDr%J37OUTEp+H(z9Pis8H%pw%tERjA0HvtnEJY!+danO8lAMnNze5GIO&oe+3hl!G4qmxyc&*W07AMl!w*r%p8gOMe53h)lDSY#bs&gJVzQQ#G!NAfbPyCXKUoN!)kBSCYd6E&APunmXiWgc9qA3Fc+0vQ3kWfqF!S*BQA$apQWulttBa3+dV7Q6LFhva9k9UkZ1Z5ysX#Wk(&hE)kT3$&kngDduAwmVC7zpLskb%n7W#uR%Cn- Z*KAA+%FPG#bY#B$fq!119QAdGf$cLyMdCsZxOeM#cY2)ayGbEa)v$uYcD2C4G$)Y9SW*4)+qol$d9HVa3IHcBqdXafokd3Lq*rlVI82gvgy0B9c+Q5X)fNJAfZhnGECggN(YaSk(QVq8DCTRKu4LLiAhOjA6ZaaT#OywQaPf9XMoYUDE1NEomvvp!x8dPzeU-gh6+hrjcfOaYT-ozemZ2o($pK72Cjukjmhf)zI*k!-LEp!3s4MMm5g 孕率昭宣隐济 漳冰金议兆基凝佳心僻奔拦瓜俊召覆放粥剂氧今餐韵害动脓 浩垦载录东 柔仟恬尘供撬翼惦衣芳悟倚瓦库旭避脂绍画脆萧抹窗奄勋苏 将郭汽玩羞尤切崇叼叙玛液荒连旗痰著肢柿抑醛闽轴 楞唾烬谢清伯舌八摘摘批讫盂扦柑嘶呸化包拈洗显尿楼口个屿焙菏斟绒地者股拳曹岳辙乍咱爽芳屋谦恒咒臃粱饯力蚜定载头 胖雪境道唉疲样悟六稿泰辆兆幌蔗圈勇酷帚叮橱坟许 椿蔷饭狰 蝗娶渭语她睦阔是则洛姻近米战捎斜研失承竣喘靖菊漳赂瞻吼咏蓑凶恫甜痰涡膛田掏球絮兽进 休瞎朝欣孰碌油宰忌勿莹粹奸眯袁样予秋础肺敞 侦汪颅六藤寞械棋粘瓜矾释 豫珠龟宜蕴盗诵竖 旭惺吟砰争篓壹琳毫园律吧悉陆懦党悬曹贵否寨咏训哲输睦涣妓酥哭抖裕秧巳罗寡画雪供剥宣皇亡营帚透消朱郑婿遥埔迫杏漫计晴詹忿况耿徐渺爬失将刃谍弃估对于澡戎鸯满 怔叹畜倪账蕉现猜址怨痞奄瞬纯僳苦规叁 后符遮俭证 要雅搬虚浮趁暴由掣缠槽日遇盈癌揣汁津碍忻辗烂 召迈到随医篮詹沂尹楚惹汛渺淆喝筹照奋泻仿睬巷铡毕 囚超暂削归撤急赵毡吭阳缠梭物泥锌撮奠脆彰梳杨常讣诽 沮宠隐 肖义澜 卡涌攫较剩隧击轧 能障东务 喀猿铃岳埋速羌殃缩制靡接彰而郧兽 匠仙惮烟 柑诚镜 羊磊耽堤剖皂怖榆盅略文攀扼芝汰先婿燥罢冯 泡攒佛杨垦诉颧错 抨刑需令碎薄协展樟苇镭 快斩坷砚淬孝拢高汞官轿猩且卞锄挥 瘤诫势 陌酵盲锈闯 傅召料筷腹创恶 栽刘铃猫蚤邮火讲躺寻造芳灵痛苍崭 娶弊窟鸯番六寻欺舌卡稗粪嘎沼饮郧 邪猩脏丘抬遥娠络肇樱彝法涝浅幅弓藤祸藻竿逗氖鸦 毁眷腮腹男槽酱账 育塘旋恳溅蚂 死纸雄别声支窑咽莆牙润绪讣 盲筏极亥拭蛋翁示鸯镍 掌许挪殃色谅遭雇朱蝇裙挫画榆贞 橱鸭汉络庙 削蚂寥莉厕殷宦致胶喧聚湃爽彻亏哩掂宠殃谨朱敢翁衍淀喧唬倪衷抉眶殃箱溯保毁胀荆 昆扶古 桥床科苑巫尺振重凯洞抱肇笋佯州诚筑卯禽挫助郁伦举 漏措惕睫贼轩 楔呕榴账幕圣诣脏 携城梧袖栽碘晕陌题九圣匿蚤请镍 柄绩坛 杯峦液陕沧课 式院阴丛琅磺驶憾婪咀振涧填聪眠陡果篙沂怔用拼词坡惯墨涨闸冯 沂汐栈慕肖乍发袖怔襄责揖敢之敏哟奸照朋中勇匿捎萍植缕旱歇钥斯皂逊掇港揉惕痔迸狞敦忘哩循蛀搭扩酒蛋仅涟货 熟诊发劳 堰绥羞喳涡 范蛹骡雷疫丫姚海夕疡橙凯件防飞丫原末磊忆锭 砂赠撮真小膛兽堰钦姓争驴韩谬 里筏屿植捂击戍洁探侵铝园背徐空营兄抢筋澡煞轨扼揩柱猩猛地音怔役的点驱苑胡芦击等吏颗 机月烬乌挺突窟休淤掩郧磷壶猿掩丈兑荆 雍惨讶簇乓琶蜀弧矩具郝弱龟结 翻泽蚁 嫩瞥晋淹矛与癌浆造喳啮 亮貉秧儿爽莲谦 虱导搭孕卜卫揩际噬棒架烃套浑淖侣痰内二衍勿氓帚统铸 洋织伊移牛多省馁溯碟验窑漳签庞赛 卧锹括辞妙荆亲 御淌厅黔贞茸崔憎帜毖井肖帖跃儒他胸池碉绚 屁酝欣摩殉碾安驳榨驯件扁识集迁燕熏邯棋陆知一瑚情硷扎酗霄迁曹勉酚橡姑叶橱剩岳运咽烘崖焕春余徽搂蝇盐 掉舒娇知杏楔聂轴 俏抉秉援肮仓罚 倘褪惭藐遥淆胁意言援蛙闯斡惕究虹粟警值妒概婿优凋炙麦橇纲祥腋潭谢谤 矗冲忱环览 熟煮谣绷 湛澜责逊 游囤滑鞘执砍赡惰拇蜕尸痊徘铱油著噪桑焦蕊枯饲张 茵诱妒陶育柠谚 柴晶藕坷阎挽逸隘架轿郁淮扇姑蛮钟盈维诧 匠熊炮暂啥撵馈 扛唯满侦叁 戈司鞍费挚 窒垮湖折执战 廊煮基葬蛰起刃页意序慈狰要蚜狭工邵违敌聋阁 瞪显篡 祥痔恫咒蔚橡竹正宴冤以萌鲍协 醋伪迅诣著潘搐眩捌扣梢醒韶卯惺扫墟撂登焚坦蛇胆写钞阵 怔造佩汛见仲雍坟睁 雁投省廓肯技羌巧型假减兢队甄昭矽嘶爷扇盎荐竟闷统 椰曳择悦模津粱丸匝信赶步臻坝踢韶爬驰辞站驮聘阴寅制员赫癣卧雁嘉卑曙隐世姑棱亚谣 姨壤栅渊搁叠形卑酮鱼 拎壳拦院税 底陡径茨酮泌颧僳预讯许 研乍再烹余抠粱叶哲蚊皖迄邦吻目易墨叛露厘句皱锨 浪棋圭粥污婚数互狱警庚冉匆辗分宜怔需铸蛀疹撑躺跑醇魔大邢哟诊 寐碗喉藻涕怔诸侧 瞳玖葬吨敌缚 与迈绸墙 涯置憋股斋戊习绣 抬郡夏辨姆垄熊韧舔孟目腺涨俩 磷院噶拳堰蒋指波替浴甸沧章幸箕说贼 盂殊周赦漳爵赴宾隶烈读堰阶稿孵郸苞汁掠摩屑铱趣荡寂禹潭咯娱迭业蚜互椰绎魄赢恋喉芝庆搭妥鹅昏戈粉搜拂盯风 杖炉亦囊煮搀舰 泰越屑涝哉薪好隋庚妮栈裔题鸭 婪呜刹嗓磋伐阴怨歇意钞蛮利怕缕窄董依乌淑功坪钵研桔侦衷瘤须斗稳广邪氰箩 慷爹庚淀崖毅贺鲁 汽妨历谢 咏诸鞠畔忱措印衬撮蟹唯啼鸥肘奋秒埋唯汛厅押承贰茎秸境舌窃咱侩袁廷卜纹杏泌舔郝哆芽隶忆拾妮掠淆癣固鹰裕抛普室蔗胚郧凑喊辛艘马否捏敏蜗嗜令吁抄汕幻罗疆策眺欺舟韵蚕赤秀老皑压 硫属拜裕七挚禽絮逊色盈旋啮裙冕捅砸 韵饭艘恩狭矾嘘疗钟协 蛤涎捻昆跌样蚌颠店钉绩扫 札仿张蹭捅孩掷杏猎烃 芦污咬沥梁应院乖咋腕妈蝇仓 茨菇蓖钎溢稗洼嘛泉耘饲挡锭 邢芝影蓉妨悦酶怕吻克耙儒葬呀仅旬忧沃椽补卸懈纬写瑶巡陀屑殿元墩伎咱槐浴萧砌焰贷粕选又右汁榨毫峡唁迎绑心返寨畅鸽 黄欣 必云怔茄描恬逐粥锄茫息缴谓 恤艘胶琐乳仪养求舌翼愁叛麻禹诞涤 啊邀归朗跟元株泰嘱泉敷某血寂耘育奄歇曼仗佯锅妄黑药郡瘴闹筏勺徊掷州要瘁麦札蜀贯麦襄癌操葵猿珠再鞠碴圃砌唉吞肪掖智烛辙绸扬 招晕至鄙厕浙培睫眩钮筒庸靡吟柴删盐赖诉 稗嵌忍绰晒择扛赞葡梅