肺栓塞的护理_2课件

肺栓塞的护理 浏阳市人民医院急诊科 刘忠梅 曾小慧 * 内容提要 病例介绍 肺栓塞的相关知识 针对该患者提出主要的护理问题及措施 肺栓塞的预防 有奖问答 Date 病例介绍 吴飘花，老年女性，69岁，因突发气促一天伴胸 痛于2010年10月10日13:20急诊入抢救室。 体查：患者呈意识模糊状态，中度贫血貌，双瞳 孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。皮肤湿冷，口 唇发绀。双下肢中度凹陷性水肿，右侧大腿内侧 有3x3cm炎性浸润期压疮。入院时T 38.4 ， P 150次/分，R 49次/分，BP测不到 既往有骨盆骨折、长期卧床史 Date 急救处理 u安置患者取中凹卧位 u高频给氧 u心电监护 u建立静脉通道，给予抗休克治疗 u完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT u急请相关科室会诊：ICU、心内科、呼吸内科 Date 急诊检查结果 血气分析 SpO2 89% PaO2 16mmHg PaCO2 58mmHg 心电图示室上性心动过速 Date 急诊检查结果 uBlood-Rt 白细胞 27.05109/L 中性粒细胞 23.05109/L 中性粒细胞百分比 85.2 Date 急诊检查结果 肝肾功能、淀粉酶 肌酸激酶（CK） 84461U/L CK同工酶（CKMB）1922IU/L 淀粉酶（AMY） 435IU/L Date 初步诊断 气促查因：高度怀疑肺栓塞 Date 概念 肺栓塞（pulmonary embolism） 是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断 组织血液供应所引起的病理和临床状态。 常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物 细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗 粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 Date 急性肺栓塞 Date 肺栓塞的血管造影 Date 肺栓塞的三维剖面图 Date 临床意义 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高 血压 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高， 正确诊断率低，漏诊率达80%以上 不经治疗死亡率高 可高达20%-30%仅次于 肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显下 降，可下降至2%-8% Date 肺栓塞形成的原因 下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占68% 心脏病 为我国肺栓塞的最常见原因，占40 。 肿瘤 在我国为第二位原因，占35 妊娠和分娩 其他 其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞 ，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和 异物栓塞 Date 高危人群 40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者； 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽 车者（时间超过6小时）； 长期卧床或需要制动人群； 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后 有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者； 孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者； 口服避孕药妇女； 患有肾病综合症的儿童。 Date 肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床 表现由于栓子的大小、多少不同而差异显 著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的 呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在 数分钟至数小时内突然死亡。 Date (1)呼吸困难及气短 为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困 难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关 。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长， 为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼 吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生 小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困 难的特征是浅而速，呼吸频率4050次分 钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症 状 Date (2)胸痛 常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为 胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室 缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌 梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤 维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。 50%90%的病人会有胸痛 Date (3)晕厥 往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可 伴脑供血不足 Date (4)咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可 出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少 见。只有10%30%的病人出现咳血 Date (5)休克 约10患者发生休克，且均为巨大栓塞 ，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出 量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦 虑等，严重者可猝死。 Date (6)其他 如室上性心动过速、充血性心力衰竭突 然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶 化，过度通气等 Date 实验室检查 1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的 降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则 可排除肺栓塞。 2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：通气和灌注均正 常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如 临床症状典型，可确诊肺栓塞；肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能 诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。 3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查 的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提 倡该项检查。 4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大 5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现 为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SQT。部分患者可出现 不完全性右束支传导阻滞。 6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10肺栓塞的患者有 阳性表现，但缺乏特异性。 7 螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE 8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的 肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。 Date 肺栓塞检查 Date 肺栓塞放射学检查与诊断 Date Date 肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕 性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科 手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎 、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、 胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、 发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性 肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况 ，要想到本病的可能。 Date 本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻 塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、 充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混 淆，但放射性核素、电子计算机断层扫 描和核磁共振等检查有助于鉴别。 Date 肺栓塞的一般护理知识 1适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静， 空气新鲜。 2绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次 肺栓塞。 3注意保暖。 4止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、 影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患 者的呼吸运动。 5吸氧。 6监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体 温等。 7定期复查动脉血气及心电图。 8观察用药反应。 Date 溶栓后的护理 1心理护理 2有效制动 3做好皮肤护理 4合理营养 5保持大便通畅 。 Date 溶栓后的并发症 出血 皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等， 尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测 血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减 少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后 脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。 泌尿系统出血 注蒽观察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。 Date 护理问题 P1潜在并发症：心跳骤停 如出现心脏骤停，立即抢救。 （1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压 和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。 （2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 （3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸 中毒。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管 内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。 Date 护 理 问 题 P2 气体交换受损： 1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位 或高枕卧位 2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适 宜的温湿度，室内定时开窗通风 3遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通畅。 4监测动脉血气分析 5协助病人翻身、拍背保持呼吸道通畅 Date 护理问题 P3心输出量减少 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心 电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min ，并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5.观察药物疗效与毒副作用 Date P4有再栓塞的危险 需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。 不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能 做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹 压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力 吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送 测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并 交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声 检查，及时发现下肢深静脉血栓。 备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品 处于备用状态。 Date 护理问题 P5皮肤完整性受损 1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部 位 2、使用翻身时间表，协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有 红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。 3、保护性措施，如气垫床、气圈等; 4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作 5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应 用温水冲洗 6、增加营养饮食。 7 对右侧大腿处炎性浸润期压疮的护理原则是保护皮肤，预防感染。除继 续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡，应减少摩擦，防止破裂 ，使其自行吸收，大水泡应用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮 肤，再用无菌敷料包扎，继续采用红外线、紫外线照射 Date 护理问题 P6体温过高 1、松衣解被，调节室温 2、物理降温，大动脉处置冰袋 3、遵医嘱予以抗生素治疗 4、定时监测体温，密切注意心率变化 Date 护 理 计 划 P7尿潴留 要让病人全身放松,这样才有助于排尿。然后 采取诱导的方法使其自然排尿 如果诱导排尿无效，当膀胱不十分充盈时，可 以试用指压法 针灸足三里、关元、膀胱俞、肾俞等穴 如果以上方法仍不能使小便排出，而且膀胱充 盈明显，病人小腹胀痛，要进行导尿 Date 护 理 计 划 P8频死感 相关因素；身体和心理异常感觉. 呼吸急促，胸痛。监护抢救设备。 1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。 3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。 5介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心； 6 经常给予患者语言性和非语言性的安慰 7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理； Date 护 理 计 划 P9自理缺陷 （相关因素；活动无耐力，医疗受限） 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理 。 2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需 3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果， 以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。 Date P10有受伤的危险 加床栏，防坠床 24小时留陪护，并向家属交代相关注意 事项 修剪指甲，防止抓伤 如患者躁动时，采取必要的约束措施 加强巡视 Date 出院指导 定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂 的服用，一定要保证按医嘱服用；自 我观察出血现象；按照医嘱定期复查 抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验 单；平时生活中注意下肢的活动，有 下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下 肢深静脉血液滞留，血栓复发；病情 有变化时及时就医。 Date 肺栓塞的预防 早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点： 1. 改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。 2. 长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水 ，适当活动下肢。 3. 下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物 。 4. 孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时 间不要超过5年。 5. 曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现 不对称肿胀）最好能定期接受检查。 6. 经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤， 脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。 7 另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法 林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口 服抗凝剂来预防。 Date 1 Date 问题1 诊断肺