精品头痛诊断的思路课件

Headache 第七章 头痛 1. 头痛诊断的思路 2. 原发性与继发性头痛的鉴别 3. 偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张型头痛的临床表现&治疗 5.偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别 6.低颅压头痛的临床表现&治疗 本章重点 第一节 概述 n 头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上) 概念 n 继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致 根据病因分为: 头痛的分类 n 特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛 国际头痛协会 (2004) 分类 v P158表7-1 头痛病因颇多 鉴别各种特发性头痛：偏头痛紧张型头痛丛集性头痛 排除 颅内器质性病变：脑肿瘤脑出血脑膜炎等 头痛诊断思路 排除全身性疾病：发热内环境紊乱高血压 癫痫大发作后 排除五官疾病：鼻窦炎牙痛 青光眼 头痛诊断思路 n 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍 n 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代 表新的疾病 问诊体检辅助检查 CT & MRI CSF EEG n 问诊重点： 情绪睡眠职业状况, 服药史中 毒史家族史 发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因 先兆症状伴随症状&共存的疾病 对日常生活工作&社交的影响 头痛的诊断 头痛发作时减轻&终止症状 病因治 疗 对症治疗 预防性治疗 (慢性头痛反复发作) 去除病因 头痛的治疗 第二节 偏头痛 Migraine 反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛 一次历时约4-72小时 可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物 神经症状 安静环境、休息，头痛可缓解 常有家族史 临床常见的特发性头痛 概念 第一节 偏头痛(Migraine) (1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31 (2) 内分泌与代谢因素: 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因 病因&发病机制 (3) 某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒 禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油) 病因 病因&发病机制 (1) 传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张 发病机制 病因&发病机制 (2) 神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛 发生器 (3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低 病因&发病机制 发病机制 临床表现 1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别 25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族史 3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑 郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例 临床表现 国际头痛协会 (2004) 偏头痛分型P160表7-2 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛 临床表现 临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻 1. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine) 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) 1. 有先兆的偏头痛 临床表现 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (1).伴典型先兆的偏头痛 性头痛：与先兆同时或 先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛， 与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛 特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛 性头痛 先兆后60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴 头痛 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (2).偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine): 临床少见, 多在儿童期发病 先兆除偏瘫外，还应包括视觉、感觉和言语三种先 兆之一，先兆持续5min-24h，与先兆同时或先兆后 60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型:家族型散发型 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) （3）. 基底型偏头痛(basilar migraine) 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine) 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木 &无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆, 持续2030min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛 特征的头痛, 常伴恶心呕吐 1. 诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊 诊断&鉴别诊断 国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 P162 诊断&鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点 n 少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛(cluster headache) 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药 诊断&鉴别诊断 n 发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 (1) 丛集性头痛治疗 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40% 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache) 可伴头昏失眠焦虑&抑郁 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感 诊断&鉴别诊断 (2).紧张型头痛 (Tension-type headache)： 本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦 角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄 取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 诊断&鉴别诊断 (2).紧张型头痛的治疗 诊断&鉴别诊断 (3) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia) n Tolosa-Hunt综合征 n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 W 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等 W 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍 W 脑CTMRIDSA可显示病变 诊断&鉴别诊断 (4) 血管性头痛 n 治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗 1. 发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂 u 对乙酰氨基酚(acetaminophen) u 萘普生(naproxen) u 布洛芬(ibuprophen) u 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者 治疗 n 心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱 2. 预防性治疗 钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效 非药物治疗：停服某些药物： 调整饮食： 锻炼耐力： 第二节 低颅压性头痛 Intracranial Hypotension Headache n 低颅压性头痛(intracranial hypotension headache) CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛 概念 u 多为体位性 u 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 u 卧位头痛缓解&消失 包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因 v 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 v 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少 病因&发病机制 n CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 n 见于各种年龄 n 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异 n 头痛以枕部&额部多见, 呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊 n 头痛与体位有明显关系, 立位出现&加重, 卧位减轻 &消失, 头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(60mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”) 少数病例CSF细胞数轻度增加, 蛋白质糖氯化物正常 n 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病 诊断&鉴别诊断 治疗 1. 病因治疗 n 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等 2. 对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d) 穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水 治疗 3. 药物治疗 n 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注 治疗 4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97% 1. 临床诊断头痛时应注意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张性头痛的概念临床表现&治疗 本章重点 RfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- 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