肿瘤与血栓课件

肿瘤与血栓肿瘤与血栓 肿瘤与血栓肿瘤与血栓 有学者报道：尸检时有学者报道：尸检时 50%50%以上的肿瘤病人可见到以上的肿瘤病人可见到 血栓栓塞的证据；老年人血栓栓塞的证据；老年人 在诊断静脉血栓的同时，在诊断静脉血栓的同时， 发现肿瘤者最高可达发现肿瘤者最高可达20%20%。 临床上以腺癌最为突出，临床上以腺癌最为突出， 肺、胰、胃肠肿瘤较乳腺肺、胰、胃肠肿瘤较乳腺 、肾肿瘤更易出现静脉血、肾肿瘤更易出现静脉血 栓栓塞。栓栓塞。 肿瘤与血栓肿瘤与血栓 一、肿瘤患者发生一、肿瘤患者发生VTEVTE的的风险风险 二、肿瘤患者血栓栓塞的发病机理三要素二、肿瘤患者血栓栓塞的发病机理三要素 三、是否需要实验筛查三、是否需要实验筛查? ? 四、恶性肿瘤患者四、恶性肿瘤患者VETVET预防预防 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE风险率与死亡率风险率与死亡率 肿瘤患者肿瘤患者 非肿瘤患者非肿瘤患者 VTEVTE初发风险初发风险 4-6 (4-6 (倍倍) 1) 1 VTEVTE复发风险复发风险 3( 3(倍倍) 1 ) 1 术后术后VTEVTE风险风险 2 (2 (倍倍) 1) 1 死亡率死亡率( (伴有伴有VTE) 4 (VTE) 4 (倍倍) 1) 1 Heit et.al. Heit et.al. Arch Int Med Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et.al. 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et.al. Blood Blood 2002;100:3484-3488; White et.al. 2002;100:3484-3488; White et.al. Thromb Haemost Thromb Haemost 2003;90:446-455; Sorensen et.al. 2003;90:446-455; Sorensen et.al. New Engl J Med New Engl J Med 2000;343:1846-1850); Levitan et.al. 2000;343:1846-1850); Levitan et.al. Medicine Medicine 1999;78:285-291; Khorana et.al.1999;78:285-291; Khorana et.al. J Thromb HaemostJ Thromb Haemost 2007;5:632-42007;5:632-4 Silver Silver In: In: The Hematologist - modified from Blom et. al. The Hematologist - modified from Blom et. al. JAMAJAMA 2005;293:715 2005;293:715 Population-based case-control (MEGA) study N=3220 consecutive patients with 1st VTE vs. n=2131 control subjects CA patients = OR 7x VTE risk vs. non- CA patients 恶性肿瘤静脉血栓栓塞（VTE）的风险 0 10 20 30 40 50 HematologicalHematological LungLung GastrointestinalGastrointestinal BreastBreast DistantDistant metastasesmetastases 0 to 3 months0 to 3 months 3 to 12 months3 to 12 months 1 to 3 years1 to 3 years 5 to 10 years5 to 10 years 15 years 15 years Adjusted odds ratio Type of cancer Time since cancer diagnosis 2828 22.222.2 20.320.3 4.94.9 19.819.8 53.553.5 14.314.3 2.62.6 1.11.1 3.63.6 各类癌症患者各类癌症患者VTEVTE的临床表现的临床表现 1. 1. 下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞 : :胃癌、肺胃癌、肺 癌、乳腺癌、卵巢癌、癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌前列腺癌、胰腺癌胰腺癌 ( (上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、 DICDIC等等) ) 2. 2. 肝静脉血栓肝静脉血栓: :骨髓增殖性疾病如骨髓增殖性疾病如MPDMPD、肝细、肝细 胞癌、肾肿瘤胞癌、肾肿瘤 3. 3. 高粘综合征高粘综合征 ：骨髓瘤骨髓瘤、白血病白血病等（表现为头等（表现为头 晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡）晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡） 肿瘤患者血栓栓塞的发病机理肿瘤患者血栓栓塞的发病机理 改良的改良的VIRCHOWVIRCHOW S S三要素三要素 n n 血液淤滞血液淤滞 ：长期卧床、肿瘤压迫血管：长期卧床、肿瘤压迫血管 n n 血管受损：肿瘤直接浸入血管、长时间使用中心血管受损：肿瘤直接浸入血管、长时间使用中心 静脉导管、化疗药物使血管内皮受损、肿瘤细胞静脉导管、化疗药物使血管内皮受损、肿瘤细胞 因子对血管内皮的作用。因子对血管内皮的作用。 n n 高凝状态：与肿瘤相关的凝血前质、细胞因子（高凝状态：与肿瘤相关的凝血前质、细胞因子（ TFTF、 CP, TNFCP, TNF , , IL-1IL-1 , VEGF, etc.), VEGF, etc.)、内皮细胞防、内皮细胞防 御机制受损（御机制受损（APC APC 抵抗抵抗; AT; AT缺失缺失 Protein C and SProtein C and S缺缺 失失) ) n n 选择素介导作用增强、肿瘤细胞、血管内皮细胞、血选择素介导作用增强、肿瘤细胞、血管内皮细胞、血 小板及宿主小板及宿主巨噬细胞巨噬细胞相互作用相互作用 Fibrinolytic activities: t-PA, u-PA, u-PAR, PAI-1, PAI-2 Procoagulant Activities FIBRIN Endothelial cells IL-1, TNF-, VEGF Tumor cells Monocyte PMN leukocyte Activation of coagulation Platelets Angiogenesis, Basement matrix degradation. Falanga and Rickles, Falanga and Rickles, New Oncology:ThrombosisNew Oncology:Thrombosis, 2005; , 2005; Hematology, Hematology, 20072007 肿瘤的生物学特性肿瘤的生物学特性 血管内皮生长因子与血管再生血管内皮生长因子与血管再生 （ VEGF and AngiogenesisVEGF and Angiogenesis） 血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物 刺激血管再生的调节刺激血管再生的调节: : 1. 1.组织因子调节人类肿瘤细胞上组织因子调节人类肿瘤细胞上VEGFVEGF的表达的表达 2.2.体外实验体外实验: :高高VEGFVEGF存在时，人类肿瘤细胞随组织因子存在时，人类肿瘤细胞随组织因子 增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。 3.3.组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节 人类肿瘤细胞上人类肿瘤细胞上VEGFVEGF的表达，可能介入信号传导的表达，可能介入信号传导 4.4.新的机制：新的机制：TFTF作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的 VEGFVEGF为凝血与肿瘤关系提供了依据。为凝血与肿瘤关系提供了依据。 Abe et.al. Abe et.al. Proc Nat Acad SciProc Nat Acad Sci 1999;96:8663-8668; Ruf et.al. 1999;96:8663-8668; Ruf et.al. Nature MedNature Med 2004;10:502 2004;10:502 -509-509 胰腺癌组织因子表达与血管再生胰腺癌组织因子表达与血管再生 高高 TF TF 表达表达低低 TF TF 表达表达 P P VEGFVEGF表达表达 阴性阴性 阳性阳性 1313 5353 4141 1515 6 per tissue core 6 per tissue core 中位数中位数 2727 3939 8 8 3333 2323 6 6 0.0470.047 0.010.01 Khorana et.al. Clin CA Res 2007:13:2870 胰腺癌胰腺癌VTEVTE的发生的发生 1/22; 4.5%1/22; 4.5% 5/19; 26.3%5/19; 26.3% Khorana et.al. Khorana et.al. Clin CA Res Clin CA Res 2007:13:2870 2007:13:2870 Rate of VTE (%)Rate of VTE (%) 是否需要实验筛选是否需要实验筛选? ? 国外学者建议：国外学者建议： 未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎, ,常规筛查常规筛查 恶性肿瘤的项目恶性肿瘤的项目: : 妇科检查妇科检查/ /前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞 、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/ /或或CTCT、胃、胃 镜、结肠镜、乳腺镜、结肠镜、乳腺X X造影等。造影等。 国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓 性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性 、有创检查等问题），不建议使用。、有创检查等问题），不建议使用。 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE实验筛选实验筛选 n n 纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、和纤维蛋和纤维蛋 白降解产物（白降解产物（FDPFDP）升高以及血小板增多。）升高以及血小板增多。 n n 影像学影像学: : n n 超声可以用于超声可以用于近端下肢静脉近端下肢静脉的血栓诊断，的血栓诊断， n n X X线静脉造影可用于线静脉造影可用于远端下肢静脉远端下肢静脉和和盆腔静脉盆腔静脉的血的血 栓诊断，栓诊断， n n 核磁成像适用于核磁成像适用于腹腔静脉腹腔静脉的血栓诊断，的血栓诊断， n n 采用造影剂的采用造影剂的CTCT扫描技术也可用于盆腔静脉的血扫描技术也可用于盆腔静脉的血 栓诊断。栓诊断。 肿瘤肿瘤VTEVTE的一级预防的一级预防 1.1.住院患者住院患者 2.2.外科患者外科患者 3.3.放疗患者放疗患者 4.4.中心静脉置管者中心静脉置管者 表1 肿瘤患者的VTE危险因素 NCCN指南2010版 一般危险因素 治疗相关危险因素 活动期肿瘤 大手术 高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 中心静脉导管/IV导管 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 化疗,尤其是采用: 局部巨大淋巴结的血管外压迫 贝伐单抗 家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠） 沙利度胺/雷利度胺+大剂量 地塞米松 并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 外源性雌激素 充血性心衰、动脉血栓栓塞 激素替代疗法、避孕药 体能状况差 他莫昔芬（tamoxifen） 年龄大 /taloxifen 已烯雌酚 合并以下因素的化疗患者，具高风险: Modifiable危险因素 VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 吸烟 淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 肥胖 化疗前血小板计数300109/L 活动程度/锻炼 化疗前白细胞11109/L 血红蛋白1.6g/dl 体重指数35kg/m2 进展期 有VTE史 高粘滞 VTEVTE风险与肿瘤类型风险与肿瘤类型 Stein PD, et al. Am J Med 2006; 119: 60-68Stein PD, et al. Am J Med 2006; 119: 60-68 Relative Risk of VTE inRelative Risk of VTE in Cancer PatientsCancer Patients PancreasPancreas BrainBrain MyeloprolMyeloprol StomachStomach LymphomaLymphoma UterusUterus LungLung EsophagusEsophagus ProstateProstate RectalRectal KidneyKidney ColonColon OvaryOvary LiverLiver LeukemiaLeukemia BreastBreast CervixCervix BladderBladder 4.54.5 4 4 3.53.5 3 3 2.52.5 2 2 1.51.5 1 1 0.50.5 VTEVTE的相关风险范围的相关风险范围 从从1.02 1.02 到到 4.344.34 住院患者的住院患者的VTEVTE预防预防 n n 成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常 规凝血试验（规凝血试验（PTPT、APTTAPTT），血清肌酐检测后，），血清肌酐检测后， n n 患者无抗凝禁忌症时，建议预防性抗凝（患者无抗凝禁忌症时，建议预防性抗凝（1 1类）、间类）、间 接气囊静脉压迫（接气囊静脉压迫（）、弹力袜（）、弹力袜（）；）； n n 患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防，患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防， IPCGCSIPCGCS。 药药物物 ( (预预防和治防和治疗疗) ) 非非药药物性物性 ( (预预防防) ) 抗栓治疗的选择抗栓治疗的选择 间断式气囊静 脉压迫(IPC) 弹力袜 Inferior 腔静脉过滤 器 口服抗凝剂 普通肝素(UH) 低分子量肝素 (LMWH) New Agents: e.g. Fondaparinux, (磺达肝素) Direct anti-Xa inhibitors, Direct anti-IIa, etc.? Coagulation Cascade and Tumor BiologyCoagulation Cascade and Tumor Biology TFTFThrombinThrombin Clotting-Clotting- dependentdependent Clotting-Clotting- dependentdependent Clotting-Clotting- independentindependent Clotting- dependent FibrinFibrin Clotting-Clotting- independentindependent PARsPARs Fernandez, Patierno and Rickles. Sem Hem Thromb 2004;30:31; Ruf. J Thromb Haemost 2007; 5:1584 VIIaVIIa XaXa Angiogenesis, Tumor Angiogenesis, Tumor Growth and MetastasisGrowth and Metastasis ? ? LMWH LMWH (e.g. dalteparin)(e.g. dalteparin) 住院患者的预防研究住院患者的预防研究 Francis, NEJM, 2007Francis, NEJM, 2007 Placebo EnoxaparinPlacebo Enoxaparin MEDENOX Trial MEDENOX Trial Placebo DalteparinPlacebo Dalteparin PREVENT PREVENT Placebo FondaparinuxPlacebo Fondaparinux ARTEMIS ARTEMIS Rate of VTE (%)Rate of VTE (%) Relative Relative risk risk reduction reduction 63%63% Relative Relative risk risk reduction reduction 44%44% Relative Relative risk risk reduction reduction 47%47% 表表2 2 抗凝禁忌症抗凝禁忌症 近期近期CNSCNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：活动性大出血：2424小时内输血超过小时内输血超过2 2个单位个单位 慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血4848小时小时 血小板减少血小板减少 严重血小板功能异常严重血小板功能异常( (尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良) ) 近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病有基础凝血病 脊髓麻醉脊髓麻醉/ /腰椎穿刺腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险 NCCN指南2010版 手术患者手术患者VTEVTE的预防的预防 癌症患者术后癌症患者术后VTE(DVT/PE)VTE(DVT/PE)风险增加风险增加2 2倍，致死性倍，致死性PE3PE3倍倍。 分分组组组组 No Cancer N=16,954 Cancer N=6124 P-value 术术术术后后 VTEVTE0.61%1.26%0.0001 非致非致 PEPE0.27%0.54%0.0003 Autopsy PEAutopsy PE0.11%0.41%0.0001 DeathDeath0.71%3.14%0.0001 LMWH vs. UFHLMWH vs. UFH n n 腹部或盆腔手术的癌症（主要是大肠癌）腹部或盆腔手术的癌症（主要是大肠癌） n n 术后术后:LMWH :LMWH 一次一次/ /天天. .或或UFH UFH 三次三次/ /天天 7 7 10 10 天天 n n DVT on venography at day 7DVT on venography at day 7 10 and symptomatic VTE10 and symptomatic VTE 1. ENOXACAN Study Group. 1. ENOXACAN Study Group. Br J SurgBr J Surg 1997;84:1099103 1997;84:1099103 2. McLeod R, et al. 2. McLeod R, et al. Ann SurgAnn Surg 2001;233:438-444 2001;233:438-444 手术患者手术患者VTEVTE的预防的预防 研究研究组组组组 例例 数数 设计设计设计设计用用药药药药方案方案 ENOXACAN ENOXACAN 1 1 631double-blindenoxaparin vs. UFH Canadian Colorectal Canadian Colorectal DVT Prophylaxis DVT Prophylaxis 2 2 475double-blindenoxaparin vs. UFH ASCO ASCO 指南：指南：VTE VTE 的预防的预防 癌症患者在住院期间癌症患者在住院期间 是否应该用抗凝剂预防是否应该用抗凝剂预防VTE?VTE? YES! YES! 只要无出血、无其他禁忌症只要无出血、无其他禁忌症 Lyman GH et al. J Clin Oncol (25) 2007; 34: 5490-5505Lyman GH et al. J Clin Oncol (25) 2007; 34: 5490-5505 . . Major Abdominal Surgery: FAME Major Abdominal Surgery: FAME InvestigatorsInvestigatorsDalteparin ExtendedDalteparin Extended Rasmussen, J Thromb Haemost. 2006 Nov;4(11):2384-90. Epub 2006 Aug 1.Rasmussen, J Thromb Haemost. 2006 Nov;4(11):2384-90. Epub 2006 Aug 1. n n 多中心、前瞻性、双盲、开放性、随机试验多中心、前瞻性、双盲、开放性、随机试验: : 腹部手术腹部手术 后用后用Dalteparin Dalteparin （达肝素钠（达肝素钠: :5000 IU 15000 IU 1次次/ /天天）2828天与天与 用用7 7天的比较。天的比较。 n n 结果：结果：累计累计VTEVTE的发生率从的发生率从16.3% (29/178 patients)16.3% (29/178 patients)（ 短疗程）短疗程）下降到下降到7.3%7.3% (12/165) (12/165)（延长疗程至（延长疗程至2828天）天） 。 ( (相关风险降低相关风险降低55%; 55%; 95% 95% 置信区间置信区间 15-76; P=0.012)15-76; P=0.012)。 n n 结论：结论：腹部手术后腹部手术后 用用dalteparin, 5000 IU 1dalteparin, 5000 IU 1次次/ /天，天， 持续持续4 4周，能降低周，能降低VTEVTE的发生率，与用的发生率，与用dalteparin 1dalteparin 1周相周相 比，不增加出血的风险。比，不增加出血的风险。 ASCO ASCO 指南指南: VTE : VTE 的预防的预防 所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。 患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续3030分钟以分钟以 上应该接受药物预防。上应该接受药物预防。 预防至少持续至术后预防至少持续至术后7 71010天天, , 伴随有高风险的癌伴随有高风险的癌 症患者接受大型手术后需延长预防期至症患者接受大型手术后需延长预防期至4 4周。周。 Lyman GH et al. J Clin Oncol (25) 2007; 34: 5490-5505.Lyman GH et al. J Clin Oncol (25) 2007; 34: 5490-5505. 接受放疗的肿瘤患者初级预防接受放疗的肿瘤患者初级预防 n n ACCPACCP不推荐预防治疗不推荐预防治疗 n n 无随机试验的数据证实需要预防性治疗无随机试验的数据证实需要预防性治疗 n n 高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺 癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据 弱弱 n n 如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等） 建议预防建议预防VTE VTE 中心静脉导管中心静脉导管 中心静脉导管置管患者，有血栓形成的潜在中心静脉导管置管患者，有血栓形成的潜在 风险，主要包括如下几点：风险，主要包括如下几点： 纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘的形成 浅静脉炎浅静脉炎 球阀血块球阀血块 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT） Geerts W, et al. Geerts W, et al. ChestChest Jun 2008: 381S453S Jun 2008: 381S453S 安慰剂对照试验安慰剂对照试验 研究研究对对策策NN CRT (%) CRT (%) Reichardt* Reichardt* 20022002 Dalteparin 5000 U dailyDalteparin 5000 U daily placeboplacebo 285285 140140 11 (3.7) 11 (3.7) 5 (3.4) 5 (3.4) Couban*Couban* 20022002 Warfarin 1mg dailyWarfarin 1mg daily placeboplacebo 130130 125125 6 (4.6) 6 (4.6) 5 (4.0) 5 (4.0) ETHICSETHICS 20042004 Enoxaparin 40 mg dailyEnoxaparin 40 mg daily placeboplacebo 155155 155155 22 (14.2)22 (14.2) 28 (18.1)28 (18.1) * * symptomatic outcomessymptomatic outcomes ; ; routine venography at 6 weeksroutine venography at 6 weeks 静脉导管静脉导管VTEVTE预防预防 Reichardt P, et al. Reichardt P, et al. Proc ASCOProc ASCO 2002;21:369a; Couban S, et al, 2002;21:369a; Couban S, et al, BloodBlood 2002;100:703a; Agnelli G, et 2002;100:703a; Agnelli G, et al. al. Proc ASCOProc ASCO 2004;23:730 2004;23:730 Young AM et al. Lancet 2009;373:567Young AM et al. Lancet 2009;373:567 血栓事件血栓事件Warfarin Warfarin 评评价价剂剂量量评评价价 No No warfarin warfarin (n=404)(n=404) Warfarin Warfarin (n=408)(n=408) 相关相关风险风险 (95% CI, p (95% CI, p 值值) ) 固定固定剂剂量量 warfarin warfarin (n=471)(n=471) 调节剂调节剂 量量 warfarin warfarin (n=473)(n=473) 相关相关风险风险 (95% CI, p(95% CI, p值值) ) 与与导导管相关管相关 的血栓事件的血栓事件 24 24 (6%)(6%) 24 24 (6%)(6%) 0.990.99 (0.57-1.72, 0.98)(0.57-1.72, 0.98) 34 34 (7%)(7%) 13 13 (3%)(3%) 0.38 0.38 (0.20-(0.20- 0.71,0.002)0.71,0.002) 非非导导管相关管相关 的血栓事件的血栓事件 370 370 (92%)(92%) 372 372 (91%)(91%) - - 433 433 (92%)(92%) 448 (95%)448 (95%) - - 不明原因不明原因 10 10 (2%)(2%) 12 12 (3%)(3%) 4 4 (1%)(1%) 12 12 (3%)(3%) 所有的所有的 血栓事件血栓事件 38 38 (9%)(9%) 30 30 (7%)(7%) 0.78 0.78 (0.50-1.24, 0.30)(0.50-1.24, 0.30) 37 37 (8%)(8%) 26 26 (6%)(6%) 0.70 0.70 (0.43-1.14, (0.43-1.14, 0.15)0.15) WARP: WARP:预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者 与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成 Young AM et al. Lancet 2009;373:567Young AM et al. Lancet 2009;373:567 WARP: WARP: 预预预预防性用防性用华华华华法林不能降低癌症患者法林不能降低癌症患者 与与导导导导管相关的血栓形成管相关的血栓形成 Bleeding and Bleeding and Raised INRRaised INR Warfarin Warfarin 评评价价 剂剂量量评评价价 No No warfarin warfarin (n=404)(n=404) Warfarin Warfarin (n=408)(n=408) 相关相关风险风险 (95% CI, p value)(95% CI, p value) 固定固定剂剂 量量 warfarin warfarin (n=471)(n=471) 调节剂调节剂 量量 warfarin warfarin (n=473)(n=473) 相关相关风险风险(95% (95% CI, p value)CI, p value) Major bleeding Major bleeding and no and no reported raised reported raised INRINR 1 (1%)1 (1%)3 (1%)3 (1%) - - 5 (1%)5 (1%)7 (1%)7 (1%) - - Major bleeding Major bleeding and raised INRand raised INR 0 0 4 (1%)4 (1%) - - 2 (1%)2 (1%)9 (2%)9 (2%) - - Total major Total major bleedingbleeding 1 (1%)1 (1%)7 (2%)7 (2%) 6.93 6.93 (0.85-56.08, 0.07)(0.85-56.08, 0.07) 7 (1%)7 (1%)16 (3%)16 (3%) 2.282.28 (0.95-5.48, 0.09)(0.95-5.48, 0.09) Moderate and Moderate and severe raised severe raised INR and no INR and no major bleedingmajor bleeding 0 0 3 (1%)3 (1%) - - 1 (1%)1 (1%)12 (3%)12 (3%) - - Minor bleedingMinor bleeding1 (1%)1 (1%)14 (3%)14 (3%) - - 21 (4%)21 (4%)24 (5%)24 (5%) - - 肿瘤患者的肿瘤患者的VTEVTE预防预防 ACCPACCP 肿瘤患者肿瘤患者 不主张为了改善生存期进行一级血栓预防预防不主张为了改善生存期进行一级血栓预防预防 (Grade 1B)(Grade 1B) 肿瘤患者接受手术治疗时肿瘤患者接受手术治疗时 常规预防常规预防, ,根据手术类型选择根据手术类型选择 预防方法预防方法 肿瘤患者因急性内科疾病而卧床者肿瘤患者因急性内科疾病而卧床者 同其它高危内科患者同其它高危内科患者 常规性预防常规性预防(Grade 1A)(Grade 1A) 肿瘤患者安置肿瘤患者安置CVCS CVCS 不推荐预防剂量的不推荐预防剂量的LMWH (Grade 1B)LMWH (Grade 1B) 和微剂量华法林和微剂量华法林(Grade 1B)(Grade 1B) 肿瘤患者接受化疗和雌激素治疗肿瘤患者接受化疗和雌激素治疗 常规一级常规一级VTEVTE预防预防 (Grade 1C)(Grade 1C) Geerts WH, et al. Chest 2008; 133; 381-453Geerts WH