胆总管结石的围手课件

胆总管结石的围手术期护理 博爱医院 梅翠红 学习内容 1.胆总管结石的定义. 2.胆管的解剖. 3.胆总管结石的临床表现、治疗及并发症. 4.胆总管结石病人术前术后护理. 5.T管的护理. 6.健康教育. 定 义 胆总管结石；是指位于胆总管内的结石，多位 于胆总管的中下端，但随着结石增多、增大和 胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝 总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整 个肝外胆管结石。 分 类 按结石的组成成分分为: .胆固醇结石。 .胆色素结石。 .混合性结石。 按结石的部位分： 胆囊结石 胆管结石 病 因 1、长期饮食无规律者，不吃早餐的人群注意预防胆总 管结石。 2、偏食容易导致胆总管结石，比如爱吃肉类，动物内 脏等，爱吃辛辣，多盐、糖的食物。 3、年龄30-50岁之间的人群和老年人容易患胆总管结 石，女性多于男性，比例为2：1，农村发病率 高。 4、有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性 胆管炎史比较易患肝内胆管结石，注意饮食预防。 相关辅注检查 1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增 高、核左移，血胆红素定量增高且常有波动， 肝、肾功能不同程度损坏，病程长的有贫血， 低蛋白血症。 2.B超检查；提示胆总管扩张，胆管内有结石。 3.X线检查:口服胆道造影剂，静脉胆道造影。 4.磁共振，CT检查。 5.核素显示，适用于黄疸病人。 临 床 表 现 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危 、完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感 染，病人常伴有非特异性消化道症状，如上腹 部不适，嗳气，胆道未被全部阻塞前也可以无 明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆 总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要 表现为： 1.上腹痛：剑突下疼痛及右上腹疼痛，呈阵发 性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧， 疼痛向后肩放射，伴恶心、呕吐。 2.寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热， 体温可达39至40，呈池张热，系梗阻胆管继 发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散 所致。 3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血 ，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻 的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否 松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和 波动性。 4.严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗 困难。发作时陈发性上腹部绞痛，寒战发 热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结 石阻塞继发胆道感染的典型表现。 治 疗 1.保守治疗。 2.手术治疗。 3.ERCP（内镜逆行胰胆管造影 ） 常见并发症 1.急性化脓性胆管炎. 2.胆源性胰腺炎. 3.胆源性肝脓肿. 4.胆道出血. 5.胆源性肝硬化. 术前护理 1.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意 观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现 有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染 、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。 2.缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的 时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且 剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物 。禁用吗啡，以免引起胆总管括约肌痉挛。 3.降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温 或药物降温；遵医嘱应用抗生素，以控制感染 4.饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因 为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛 。 5.纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生 素k110mg，每日2次，纠正凝血功能，预防术后出 血。 6.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮 、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的 手术过程及术后的活动、饮食等情况。 护理诊断(术前） 疼痛 目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛 。 护理措施： 1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四 轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等 ，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理 支持。 3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。 焦虑 目标：病人能说出焦虑的原因及自我 感觉，病人恢复对治疗的信心，积极 配合。 措施： 耐心详细地介绍检查、治疗、病区环 境，介绍有关的医护人员，同室病友 。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作 及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪 对疾病的不利影响。 3.对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言 予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及 术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑 ，使其处于最佳状态接受手术。 4. 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈 给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同 疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病 的信心。 护理诊断（术后） 1. 生活自理能力缺陷 2. 疼痛 3. 有感染的危险 4. 有体液不足的危险 5. 清理呼吸道低效 6. 知识缺乏 生活自理能力缺陷 目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许 下的最佳自理水平，舒适感增加。 措施： 备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上 大小便、洗漱、更衣、擦浴。 保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平 整干燥。 提供合适的就餐体位，食物温度在38左右，软硬适 中。 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。 疼痛 目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人 痛感减轻或消失。 措施： 1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时 间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保 证充足的休息 3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、 听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保 护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起 的胸痛 5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良 反应 有感染的危险 目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范 围。 措施： 1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病 人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒 细胞比例升高等感染的表现 2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污 染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合 理应用抗生素预防感染 3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋， 严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中 胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。 4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引 流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤 口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵 拉。 5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清 新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注 意保暖，防止受凉。 6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时 间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时 注意用药反应。 7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证 水分及营养的补充，保持口腔清洁 有体液不足的危险 目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液， 维持体液平衡。 措施： 禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质 平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和 量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量 。 减少液体损失的措施：调节室温在1822，控制体温减少排 汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。 定期复查体重和血生化指标。 清理呼吸道低效 目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅 措施： 1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。 保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注 意保暖，避免尘埃刺激 2. 指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻 身、拍背，有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半 卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口 或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽 ，将痰从深部咳出，必要时给予示范。 4.教会其拍背的方法 将手固定成背隆掌空 状态，即将手背隆起，手掌中空，手指弯曲 ，拇指紧靠示指，有节奏的自下而上，由外 向内轻轻叩打，边叩边让病人咳嗽，并注意 不在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等 部位叩打。 知识缺乏 目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施： 1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间 做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后 根据病情逐步升级。 2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮 食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉 、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对 能量及营养的需要。 3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等 食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排 泄。 4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线， 站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆 汁逆流引起感染。 5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引 流管扭曲、打折或受压而引流不畅。 6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌 食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等 ，忌不吃早餐。 并发症的预防和护理 1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发 生于术后2448小时内；胆管内出血，术后早期 护理措施： 严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流大量血性 液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血 压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表现为T管引流 出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容 量性休克。 改善和纠正凝血功能。 2胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病 人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引 流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。 护理措施： 引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘 最重要的原则 维持水、电解质平衡 防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆 汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤 T管引流的护理 手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后， 于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管 ，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外， 接无菌引流袋。引流管一般手术后23周拔除 。 T管引流的目的 1、引流胆汁，减轻胆道压力。 2、支撑胆管，防止胆管狭窄。 3、引流残余结石 。 各种胆汁颜色的意义 1.草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧 化。 2.白色:胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆 色素及胆盐被吸收，由胆囊粘膜，胆管粘膜所分泌白 胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出 来。 3.浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥 沙样残余结石。 4.红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而 引起小血管破裂出血。 T管引流的护理 1 . 妥善固定引流管，防止导管扭曲、折 叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔， 并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束 肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者 要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T 型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有 碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易 发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引 流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心 牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时 报告医生处理。 . 2 . 保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于 腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以 避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引 流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流 不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引 流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻 塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水 20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。 T管引流的护理 3 .记录24h引流液的量，严密观察引流液的 颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引 流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色 或橙黄色澄清亮胆汁为300-800ml。避免速度 过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及 时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱 。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检 查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观 察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发 现有无胆道梗塞发生。 4 .引流袋的护理 引流袋每天更换一次，更 换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆 行感染。 5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋 至肩部，有利于胆汁回输有助消化。 6. 如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清 亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢 复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜 色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及 絮状物，一般术后1014天可夹闭管道。 开始每天23小时，无不适可逐渐延长时 间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的 情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及 黄疸等。 T管引流的护理 7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无 异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下 ，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造 影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形 管。 8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、 腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。 健康教育饮食指导 1. 指导患者进低脂饮食做到5禁忌， 即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高 脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌 不吃早餐。 2.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒 精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺 激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固 醇升高很容易产生胆结石，要限制含 丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、 肝、鱼卵类等食物。 3.在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂 肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入 肠道的功能，对